8

Ж Е Л Ч Н О К А М Е Н Н А Я Б О Л Е З Н Ь

Проблема современной диагностики и лечения жёлчнокаменной болезни, её многочисленных и тяжёлых осложнений, опасных для жизни больных, остаётся окончательно не решённой и продолжает привлекать внимание широкого круга практических врачей, клиницистов и научных исследователей. Из-за большой распространённости во всех странах мира она приобрела значение социальной проблемы. Объём оперативных вмешательств в последние годы значительно увеличился, что объясняется не только учащением воспалений желчного пузыря, но главным образом возросшей активностью хирургов.

1. Определение понятия

Желчнокаменной болезнью называется патологический процесс в системе желчевыводящих путей, основным морфологическим субстратом которого является наличие желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Основным местом камнеобразования является желчный пузырь, камни протоков встречаются у 20–30% больных калькулёзным холециститом, обычно вследствие миграции их через пузырный проток.

Под термином «холецистит» объединяют фактически все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основополагающего постулата о первичности патологии желчного пузыря и вторичности поражения желчевыводящих протоков.

Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни возникает характерный приступ.

2. История

Первая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни была выполнена во Франции в 1735 году Пти (J. Petit), а в России Ю.Ф. Косинским в 1886 году.

3. Статистика

Острым холециститом болеют преимущественно женщины (90%). Возраст больных различен, в основном старше 30–40 лет (80%). У детей острый холецистит встречается очень редко. Преобладают лица пожилого и старческого возраста: старше 50 лет – 60%, старше 60 лет – 37%. Острый холецистит в 80–90% развивается при наличии камней в желчном пузыре (острый калькулезный холецистит), а в 10 – 20% встречается острый бескаменный холецистит.

В США за последние 20 лет количество больных с острым холециститом в возрасте свыше 60 лет увеличилось на 20%. В Японии частота заболевания за последнее время увеличилась с 3% до 9%.

В странах Европы желчнокаменная болезнь составляет в среднем 18,5%. В Англии 10% людей старше 40 лет больны желчнокаменной болезнью и число оперативных вмешательств по поводу этого заболевания за последние 30 лет увеличилось в 3,4 раза. Самая низкая заболеваемость отмечается в Ирландии – 5%, самая высокая в Швеции – 38%.

4. Анатомо-физиологические сведения

Желчные пути являются каналами отведения печеночной секреции. Желчный пузырь служит резервуаром, в котором происходит накопление и сгущение желчи, необходимой, в первую очередь, для переваривания и усвоения жиров.

Желчные пути и печень представляют анатомо-физиологическое целое и находятся и находятся в тесной топографической и функциональной связи с пищеварительным трактом, в особенности с 12-типерстной кишкой и поджелудочной железой.

Желчевыводящие протоки делятся на внутрипеченочные и внепеченочные. Желчь образуется в печеночных клетках, деятельность которых характеризуется известным суточным ритмом. Образование желчи в течение дня постепенно увеличивается, сначала в перипортальной зоне, а затем в направлении центра печеночной дольки. Клетки печеночных балок в функциональном отношении имеют центральный «желчный полюс» и периферический «кровяной полюс», который омывается кровью синусоидов через пространства Диссе. Желчные ходы начинаются в межклеточных секреторных каналах, называемых желчными капиллярами, или желчными канальцами. Желчные канальцы проходят между дольками в портобилиарное пространство и образуют всё более крупные внутрипеченочные протоки. Протоки правой и левой долей печени сливаются вместе в общий печеночный проток. В него впадает пузырный проток, после чего проток называется общим желчным (холедох). Внепеченочные желчные протоки имеют длину 10–12 см, диаметр 4–8 мм, они проходят в толще гепатодуоденальной связки. Часть холедоха до края 12-ти перстной кишки называется супрадуоденальной, а затем проток располагается позади кишки – его ретродуоденальная часть. Дистальный отдел холедоха располагается в соединительной оболочке головки поджелудочной железы (ретропанкреатическая часть) и заканчивается отверстием в большом дуоденальном сосочке (Фатеров сосок) 12-типерстной кишки приблизительно посередине её вертикальной ветви (интрамуральная часть). Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus Wirsungi) чаще всего открывается в интрамуральный отдел холедоха. Устья обоих протоков в 86% случаев образуют общую ампулу у вершины большого дуоденального соска.

В большом дуоденальном соске имеется запирательный мышечный аппарат, мышца называется сфинктер Одди, который регулирует сброс желчи в 12-типерстную кишку.

Желчный пузырь состоит из дна, тела и шейки, заканчивается пузырным протоком. У шейки пузыря имеется расширение, носящее название кармана Гартмана, где часто находятся камни. Пузырь прилегает и тесно связан с нижней поверхностью правой доли печени и прикрепляется к ней рыхлой соединительной тканью. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой оболочки, фибромускулярного слоя и серозной оболочки на той части пузыря, которая не прилежит к печени (покрыт брюшиной мезоперитонеально). В месте перехода шейки пузыря в пузырный проток мышечный слой образует сфинктер Люткенса, а по ходу пузырного протока имеются поперечные складки, которые называются складками Гейстера. Просвет пузырного протока напоминает собой штопор неправильной формы. Мышечный аппарат пузыря и складки Гейстера обеспечивают сокращение стенки пузыря и опорожнение его во внепеченочные желчные протоки. Диаметр пузырного протока в норме 2–3 мм, длина варьирует, как и место впадения в общий печеночный проток.

Ёмкость желчного пузыря 30–60 мл, стенка его эластична, благодаря её растяжимости пузырь служит регулятором давления в желчевыводящих путях.

Ток желчи зависит от секреторного давления печеночной желчи, которое соответствует приблизительно 300 мм водного столба. Во внепеченочных желчных протоках давление равно 120–150 мм водного столба. Давление желчи в протоках зависит не только от секреторного давления печеночной желчи, но и от резорбтивной способности желчного пузыря, эластичности стенки протока и функционального состояния сфинктера Одди.

Когда давление в протоках достигает 150 мм водного столба, открываются полулунные складки Гейстера и сфинктер Люткенса, желчь наполняет желчный пузырь. Пузырь ещё в это время находится в состоянии расслабления и опорожнения после предыдущего приёма пищи. В расслабленном желчном пузыре давление 100–140 мм водного столба, при сокращении оно повышается до 200–300 мм.

Сфинктер Одди обеспечивает постоянное давление в желчных путях и передачу давления между печенью и 12-типерстной кишкой.

В период между приемами пищи сфинктер находится в состоянии покоя, во время пищеварения, когда требуется увеличение подачи желчи в 12-ти перстную кишку, наблюдается фаза открытия сфинктера. Средняя продолжительность фазы открытия сфинктера 3–6 секунд. Сфинктер Одди регулирует давление желчи в желчных путях при помощи порционной подачи желчи в 12-типерстную кишку.

Физиологическим стимулятором опорожнения желчного пузыря и одновременно расслабления сфинктера Одди является гормон холецистокинин. Этот гормон образуется в слизистой оболочке 12-типерстной кишки и в проксимальном отделе тощей кишки при воздействии на слизистую оболочку соляной кислоты, жиров и отчасти продуктов расщепления белков (пептонов). На двигательную функцию желчных путей небольшое влияние оказывает вегетативная нервная система: блуждающий нерв повышает тонус желчного пузыря и протоков , симпатический – снижает.

Желчевыводящие пути и 12-типерстная кишка находятся в функциональном единстве. Тонус 12-типерстной кишки в значительной степени определяет тонус желчных путей, обратная зависимость также четко выражена. Гепатобилиарная система образует с пищеварительным каналом и поджелудочной железой функциональное целое.