10. Послеоперационный период
1. Антибактериальная терапия.
2. Борьба с интоксикацией.
3. Коррекция метаболических нарушений.
4. Лечение сердечно-легочных осложнений и печеночно-почечной недостаточности.
5. Восстановление моторики пищеварительного тракта.
Значительное место в лечении больных перитонитом отводится целенаправленной борьбе с инфекцией. В настоящее время предложен и широко применяется ряд методов антибактериальной терапии, включающих местное, в/м и в/в, внутриартериальное и внутриаортальное введение антибиотиков, инфузию этих препаратов в пупочную вену, эндолимфатическое введение, ректальное введение антибиотиков в свечах.
В/а и в/а введение антибиотиков эффективно при лечении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и брюшины и позволяет временно создавать в очаге инфекции высокие концентрации препаратов, превышающие таковые в 2,2 – 10 раз по сравнению с в/в и в/м способами введения этих препаратов в аналогичных дозах. Но это кратковременно.
Эндолимфатическое введение антибиотиков дает выраженный терапевтический эффект при интенсивном лечении разлитого гнойного перитонита в п/о периоде, обеспечивает высокие и продолжительно удерживающиеся в сыворотке крови концентрации антибиотиков, позволяет в короткие сроки ликвидировать острые проявления заболевания, способствует быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей, моторики ЖКТ, уменьшает число п/о осложнений, летальность и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
При тяжелых формах разлитого гнойного перитонита необходимо проведение перитонеального лаважа, который оказывает бактериостатический эффект, механически очищает брюшную полость, обладает антитоксическим действием (выведение токсических веществ из брюшной полости и из крови за счет диализирующего эффекта). Применяют проточный лаваж и фракционный.
Проточный – в первые сутки 10 – 12 л, вторые – 6 – 8л, третьи – 4 – 5л, фракционный – вводится 1 – 2 л, дренажи закрываются на 1 – 2 часа, затем открываются). Адекватность проведения этой манипуляции – чистая промывная жидкость. У подавляющего большинства больных перитонеальный экссудат на 3 – 4 сутки оказывается стерильным.
Основным принципом инфузионно-трансфузионной терапии перитонита считается создание управляемой гемодилюции, осуществляемой препаратами направленного действия. Объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 4 – 5 л в сутки. Важным методом детоксикации, отличающимся простотой и возможностью широкого применения при любом заболевании, требующем детоксикации, является форсированный диурез. Этот метод наиболее прост по технике исполнения и не нуждается в специальной аппаратуре. Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции.
Корригирующая терапия определяется степенью выраженности изменений вводно-электролитного баланса. При лечении перитонита широко используются сложные солевые растворы (Рингера-Локка, Гартмана), содержащие в определенных соотношениях необходимые электролиты. Объем инфузии этих растворов может составлять 1,5 л и более.
Значительную роль в инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде играет правильная тактика введения белковых препаратов. Нарушения белкового обмена при гнойном воспалении выражаются в изменении концентрации белка, объема циркулирующих белков, диспротеинемии. Диспротеинемия не только сопутствует любой гнойной инфекции, но и существенно влияет на течение гнойного процесса.
Помимо вышеперечисленных методов дезинтоксикации существуют также методы экстракорпоральной детоксикации.
Гемосорбция – выведение токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Позволяет быстро снижать критические показатели нарушенного гомеостаза ( креатинина, мочевины, билирубина).
Следующий метод – лимфосорбция. При перитоните происходит обильное поступление микроорганизмов и токсических продуктов в лимфатическую систему и далее в кровеносное русло. В этом случае с целью разобщения систем лимфо- и кровообращения производят дренирование ГЛП, что способствует улучшению условий лимфоциркуляции и уменьшению эндогенной интоксикации. Лимфосорбция дает возможность добиться стойкого детоксикационного эффекта на уровне лимфы и крови, положительно влиять на уровень основных классов иммуноглобулинов, способствует качественному улучшению дренажной функции лимфатической системы и эвакуации воспалительных элементов из зоны воспаления и некроза.
Основная масса токсических продуктов, попадающих в кровеносное русло больного, находится в плазме крови, поэтому применение обменного плазмофереза позволяет резко снизить токсичность плазмы крови больных и заменить ее гипериммунной, свежей донорской или нативной плазмой. Плазмоферез – это получение плазмы крови с возвращением форменных элементов в кровеносное русло. Способствует выраженному уменьшению содержания средних молекул, некротических тел, циркулирующих иммунных комплексов и протеолитической активности крови.
Применение ГБО при перитоните основано на ее способности ликвидировать или уменьшить практически все формы кислородной недостаточности организма (гипоксии). Комплексная терапия с применением ГБО оказывает стимулирующий эффект на образование антител. Повышение давления кислорода оказывает непосредственное действие на ряд микроорганизмов, возбудителей перитонита. ГБО оказывает благоприятной влияние на функцию печени, почек, сердечно-сосудистой системы, моторную функцию ЖКТ. Под действием ГБО быстро снижается лейкоцитоз и нормализуется лейкоцитарная формула.
Для восстановления моторики ЖКТ проводится ряд манипуляций:
1. Введение новокаина в корень брыжейки во время операции.
2. Оставление зонда в кишке во время операции. Аспирация желудочного и кишечного содержимого.
3. Введение прозерина 1% – 1 мл п/к через 4 – 6 часов (убретида до 500 мг/сутки).
4. Электростимуляция кишечника импульсионными низкочастотными токами (динамические токи Бернара).
5. Паранефральная блокада.
6. Очистительная и сифонная клизма.
Если парез кишечника не ликвидируется на протяжении 4 – 5 суток, то это, как правило, свидетельствует о развитии осложнений со стороны брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, несостоятельность кишечного шва и т.п.).
Несмотря на применение различных способов санирования брюшной полости во время операции и в п/о периоде у больных с распространенными формами воспаления брюшины в 4,9 – 6,1% случаев приходится прибегать к релапаротомии из-за прогрессирующего перитонита, основными причинами которого являются недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости.
Около 100 лет назад Микулич предложил методику «открытого живота» при лечении перитонита. Сущность метода заключается в том, что после лапаротомии брюшная полость не зашивается либо ушивается, но временными швами для того, чтобы в п/о периоде можно было осуществлять систематические ревизии брюшной полости. Таким образом, дном лапаростомической раны являются петли тонкой кишки. С целью предохранения петель кишки от высыхания их укрывают либо влажными салфетками, либо специальной целлофановой пленкой с множественными отверстиями, либо заливают слоем синтомициновой эмульсии. Для орошения брюшной полости изнутри и вымывания экссудата могут быть использованы дренажные трубки, введенные во время операции. Программный лаваж брюшной полости осуществляется не реже одного раза в двое суток и проводится под наркозом.
Окончательно брюшная полость зашивается только после ликвидации перитонита.
Показания к лапаростомии:
- запоздалые релапаротомии при п/о перитоните;
- эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза;
- распространенный или отграниченный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки;
- анаэробный перитонит.
Наиболее опасными осложнениями лапаростомии являются кишечные свищи и флегмона передней брюшной стенки. В связи с этим большое значение имеет уход за лапаростомической раной и своевременное ее закрытие.