Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Братусь В.Д

С. М. Knamer (1976) обнаружил грыжу пищеводного от­ верстия у 72 % больных с синдромом Маллори—Вейсса. Многие авторы справедливо отмечают трудности в эндо­ скопическом распознавании этих грыж, особенно малых и даже средних размеров.

Наши эндоскопические исследования свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика синдрома Малло­ ри—Вейсса и желудочного кровотечения, возникшего вслед­ ствие повреждения слизистой оболочки при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, нередко очень затруднительна, и порой просто невозможно в экстренной ситуации определить непосредственную причину возникше­ го разрыва слизистой оболочки кардии и острого кровоте­ чения.

Обследуя больного с переполненным кровью желудком, эндоскопист, обнаружив линейный продольный дефект или несколько дефектов слизистой оболочки кардии, не подозре­ вая о наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при отстуствии соответствующих анамнестических дан­ ных), ставит диагноз синдрома Маллори—Вейсса и коагу­ лирует участок поврежденной слизистой оболочки, из ко­ торого сочится кровь. Кровотечение при этом останавлива­ ется, общее состояние больного улучшается, однако истин­ ный диагноз остается неустановленным, особенно при не­ больших, фиксированных грыжах, которые могут быть ди­ агностированы лишь с помощью специального рентгеноконтрастного обследования. Между тем в случаях, когда причиной кровотечения явилось травмирование слизистой оболочки кардии при скользящей грыже, только оператив­ ное устранение грыжи может излечить больного.

Поскольку мы не всех больных с синдромом Маллори— Вейсса после остановки кровотечения подвергаем рентгено-' контрастному обследованию, можно допустить, что частота грыж пищеводного отверстия диафрагмы, особенно неболь­ ших размеров, как причины механического повреждения слизистой оболочки кардии и острого желудочного крово­ течения, в действительности большая.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди других видов диафрагмальных грыж встречаются наиболее часто. Даже небольшое повышение внутрибрюшного давления создает условия для перемещения части желудка и брюш­ ного отдела пищевода в заднее средостение через расши­ ренное пищеводное отверстие диафрагмы, которое при этом представляет собой грыжевые ворота. Как и всякие приоб­ ретенные грыжи, диафрагмальные формируются при соче­ тании двух патогенетических факторов. Образованию их

Рис. 36. Различные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы по

схеме Аркелунда:

а — скользящая; б — параэзофагеальная; в — обусловленная коротким пищеводом

способствует слабость сухожильно-связочного аппарата ди­ афрагмы, а механическая травма и другие факторы, вызы­ вающие временное или стойкое повышение внутрибрюшно­ го давления, являются непосредственной, производящей причиной. Тучность, ожирение, приводящие к ослаблению связочного аппарата, постоянному повышению внутрибрюш­ ного давления, также предрасполагают к образованию диа­ фрагмальных грыж. Заболевание это встречается преиму­ щественно у лиц старше 40 лет и одинаково часто у муж­ чин и женщин. Редко наблюдаемые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей, по данным С. Я. Долецкого (1985), обычно являются врожденными вследствие ано­ мального эмбрионального развития зоны пищеводного от­ верстия.

Постоянным спутником диафрагмальных грыж является скрытое желудочное кровотечение. Однако нередко крово­ течение бывает явным и даже профузным, со всеми внешни­ ми признаками острого обескровливания. Основная причи­ на его — механическое повреждение слизистой оболочки кардии и образование множественных эрозий, разрывов при частом смещении желудка в средостение через диафрагму и особенно при ущемлении стенки кардии в грыжевом коль­ це. Перемещение значительной части желудка в средосте­ ние и сдавление органа на уровне пищеводного отверстия затрудняет венозный отток, что способствует развитию эро­ зий и усилению интенсивности кровотечения.

Различают 3 разновидности грыж пищеводного отверс­ тия диафрагмы: а) скользящие; б) параэзофагеальные; в) связанные с коротким пищеводом (рис. 36). В клинике

чаще приходится встречаться со смешанными формами грыж.

Истинными грыжами являются параэзофагеальные; они характеризуются наличем грыжевого мешка. Через расши­ ренное пищеводное отверстие диафрагмы большая или мень­ шая часть свода желудка смещается в средостение рядом

спищеводом. Смещение может произойти впереди, позади

ислева от пищевода. Кардия при этом остается на своем месте под диафрагмой. В редких наблюдениях в средосте­ ние может сместиться весь желудок, и тогда в брюшной полости остаются лишь кардия и привратник. При этом об­ разуется так называемый перевернутый желудок (up side- down-stomach). Это состояние характеризует нередко так называемый обструкционный синдром ущемления, вызы­ ваемый сжатием растянутого желудка, наполненного жид­

костью, или даже странгуляцией какой-то части желудка в грыжевом кольце. После неудачной попытки опорожнения желудка толстым зондом необходима срочная операция.

Виных наблюдениях, когда не происходит ущемления,

анаблюдается лишь венозный застой в выбухающей части желудка и происходит изъязвление слизистой оболочки, создаются условия для возникновения острого желудочного кровотечения. При скользящих и смешанных грыжах пище­ водного отверстия диафрагмы нередко возникают острые желудочные кровотечения вследствие травмирования часто смещающегося в средостение желудка.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой смещение брюшной части пищевода и кардии, а нередко и прилегающей части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. При этом грыжевой мешок образуется лишь на вентральной части пи- щеводно-желудочного соединения. Скользящая грыжа часто характеризуется недостаточностью кардии и желудочнопищеводным рефлюксом, нередко приводящим к рефлюксэзофагиту. На слизистой оболочке пищевода при этом воз­ никают и часто долго не заживают множественные эрозии и язвы. При прогрессирующем развитии ульцерации созда­ ются условия для острого пищеводно-кардиального крово­ течения.

Диафрагмальные грыжи часто проявляются загрудинной болью, жжением (признак желудочно-пищеводного реф­ люкса), затрудненным дыханием, дисфагией. Если при по­ добных жалобах врач исключил опухолевое или язвенное поражение, а также стенокардию, то он должен подумать о возможности диафрагмальной грыжи. Указанные клиничес­ кие проявления, как видим, характерны и для многих дру-

260

гих заболеваний, что часто затрудняет диагностику, осо­ бенно в момент острого кровотечения.

Клиническая симптоматика зависит не только от харак­ тера грыжи, но и от степени нарушения функции кардиаль­ ного жома, выраженности пептической) эзофагита, тяжести кровотечения и анемии. Нужно иметь в виду, что если гры­ жа пищеводного отверстия диафрагмы не сопровождается рефлюкс-эзофагитом, то она может иметь скудную симпто­ матику и длительно остается незамеченной. Оценивая сте­ пень анемизации больного с острым желудочным кровоте­ чением при диафрагмальной грыже, необходимо иметь в ви­ ду, что для этого заболевания характерна хроническая гипохромная анемия даже при отсутствии явного кровотече­ ния. Более того, выраженная гипохромная анемия является постоянным спутником грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы. Принято считать (Б. В. Петровский, 1985), что анемия — следствие не только постоянной, скрытой хрони­ ческой кровопотери, но и результат нарушения усвоения ор­ ганизмом железа. Длительное раздражение блуждающих нервов, сочетающееся с хронической травмой дна желудка, где продуцируется гастромукопротеин, может привести к снижению его выработки, что затрудняет лечение развив­ шейся вследствие иных причин гипохромной анемии.

Особенность клинического течения острого желудочного кровотечения у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы заключается в том, что, помимо рвоты изменен­ ной кровью, часто одновременно отмечается резкая боль в надчревной области. В этой ситуации естественно запо­ дозрить кровотечение из перфоративной язвы. Чтобы исклю­ чить перфорацию желудка, необходимо искусственно рас­ слабить мускулатуру живота интенсивным сгибанием ниж­ них конечностей в тазобедренных и коленных суставах. У больного с острым желудочным кровотечением на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при этом значи­ тельно уменьшается боль в надчревной области.

Истинный диагноз диафрагмальной грыжи как причины кровотечения нередко устанавливают позднее, после оста­ новки кровотечения диатермокоагуляцией поврежденных участков слизистой оболочки и выполнения в отсроченный период рентгенологического многоосевого обследования больного на трохоскопе. Иногда, еще до введения контраст­ ного вещества при многоосевом осмотре, удается увидеть газовый пузырь в заднем средостении. Однако этим иссле­ дованием не следует ограничиваться, ибо рентгенологи­ ческое обследование нужно не только для распознавания грыжи вообще, но и установления ее вида.

261

Рис. 37. Грыжа пищеводного от­ верстия диафрагмы (2/3 желудка находится в грудной полости). Рентгенограмма выполнена в по­ ложении больного лежа на спине

К прямым рентгенологи­ ческим признакам заболе­ вания относятся расшире­ ние нижней части пищево­ да, извитой ход его, развер­ нутый угол впадения пище­ вода в желудок (тупой угол Гиса), наличие в наддиафрагмальной части пищево­ да грубых продольных скла­ док слизистой оболочки, пе­ реходящих на желудок. Большие грыжи пищевод­ ного отверстия обнаружить рентгенологически сравни­

тельно легко (рис. 37). Чтобы увидеть небольшую, нефик­ сированную грыжу, обследование проводят в горизонталь­ ном положении больного и применяют многоосевую трохоскопию. Выполняемое спустя несколько дней после обес­ печения гемостаза рентгенологическое обследование, таким образом, не служит целям экстренной диагностики острых желудочных кровотечений. Установление истинного диа­ гноза уже после достижения гемостаза необходимо для ре­ шения вопроса о возможности оперативного лечения гры­ жи, так как без операции рецидивы желудочного кровоте­ чения практически неизбежны.

Показаний к экстренному оперативному вмешательству при желудочных кровотечениях в связи с диафрагмальной грыжей обычно не обнаруживается. В острый период кон­ сервативные меры местного гемостаза, применяемые по та­ кой же методике, как и при синдроме Маллори—Вейсса, обычно обеспечивают остановку кровотечения, поэтому нет необходимости идти на большой риск, подвергая обескров­ ленного больного столь травматичному вмешательству. Мы этих больных оперируем только в отсроченный период, обычно через 2 нед после остановки кровотечения и устра­ нения анемии. Ослабленным больным операцию выполня­ ем через 1 мес и позднее. Операцию производим обычно срединным лапаротомным доступом. Обнаруживаем рас­ ширенное пищеводное отверстие диафрагмы, которое чаще

262

всего расположено вентролатерально и ориентировано в левую сторону. Нередко оно пропускает ладонь хирурга. После обследования брюшной полости и подтверждения диагноза вначале производим скелетирование желудка по малой кривизне в кардиальном отделе, разъединяем спай­ ки, перевязываем и пересекаем диафрагмальную вену, а за­ тем выполняем сагиттальную диафрагмотомию. Таким обра­ зом, создается возможность для полного и беспрепятствен­ ного низведения части желудка, находившейся в грыже­ вом мешке, в брюшную полость. Высокую гастротомию и эзофаготомию, если нет признаков злокачественного пере­ рождения желудка и пищевода, не производим. После низ­ ведения желудка на ножки диафрагмы позади пищевода накладываем 3—4 капроновых шва для сужения отверстия в диафрагме до 2,5 см в диаметре. Эту манипуляцию вы­ полняем при наличии толстого желудочного зонда в пище­ воде. После наложения швов на ножки диафрагмы и со­ хранении толстого зонда в пищеводе пищеводное отверстие ее должно пропускать кончик указательного пальца. В том случае, если заболевание сопровождается выраженным рефлюкс-эзофагитом, то в целях уменьшения угла Гиса выполняем еще и эзофагофундопликацию по Ниссену или же по модифицированному способу, когда кардией прикры­ вается абдоминальная часть пищевода на 3/4 его окруж­ ности.

Мы оперировали 21 больного с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложнившимися острым желудоч­ ным кровотечением в связи с повреждением слизистой обо­ лочки, часто симулировавшим синдром Маллори—Вейсса. Операции выполняли в плановом порядке после соответст­ вующей длительной подготовки. Одна больная, тучная женщина 59 лет, умерла на 3-й сутки после операции от нарастающей сердечно-легочной недостаточности. Осталь­ ные 20 человек считают себя практически здоровыми. Про­ веденное обследование в отдаленные сроки показало отсут­ ствие выраженных диспептических расстройств, рецидивов кровотечения из слизистой оболочки кардии и пищевода. Наш небольшой опыт оперативного лечения грыж пище­ водного отверстия диафрагмы, осложнившихся острым же­ лудочным кровотечением, свидетельствует о том, что опе­ рация, выполняемая даже у больных с тяжелыми сопутст­ вующими заболеваниями, надежно устраняет условия для последующего изъязвления слизистой оболочки кардии и возобновления желудочных кровотечений.

Одно наблюдение острого желудочного кровотечения у больного с диафрагмальной грыжей представляется поучи-

тельным, поэтому мы приводим краткую выписку из исто­ рии болезни.

Больной Н., 53 лет, доставлен в местную городскую больницу по поводу острого желудочного кровотечения. Желудочный анамнез от­ сутствует. Страдает гипертонической болезнью II стадии. Желудочное кровотечение возникло остро, после появления общей слабости, голо­ вокружения, и проявлялось обильной меленой и рвотной жидкостью цве­ та кофейной гущи. В стационаре сразу произведена фиброгастроскопия. Обнаружено, что желудок заполнен измененной кровью, но верифици­ ровать источник кровотечения эндоскописту не удалось. Назначена гемостатическая и инфузионная заместительная терапия. Вскоре появи­ лась сильная загрудинная боль, а на ЭКГ обнаружены признаки ост­ рой ишемии миокарда. Кардиолог установил диагноз острого инфаркта миокарда. Ввиду этого интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия отменена. В то же время по клиническим данным можно было судить о продолжающемся желудочном кровотечении (показатели гемо­ глобина снижались, дважды был черный, дегтеобразный стул).

В этой ситуации отчаявшийся хирург, предположив, что такое упор­ ное кровотечение может быть только язвенным, принимает решение оперировать больного. Произведены срочная лапаротомия, гастротомия, однако, кроме спаечного процесса, в кардии никакой другой патологии и источника кровотечения не выявлено. Переполненный кровью желу­ док опорожнен и зашит. Операция закончена. Обнаруженные массивные спайки в кардиальном отделе желудка не нашли должной оценки. В по­ слеоперационный период, по-видимому, необильное кровотечение про­ должалось. За 3 сут больному перелито около 5 л консервированной крови, однако показатели красной крови ухудшались. В этой критичес­ кой ситуации по санавиации был вызван консультант из нашей клиники. Осмотрев больного, он не обнаружил признаков продолжающегося кро­ вотечения, хотя состояние больного нашел крайне тяжелым и объяснил его поотгеморрагической анемией. Через зонд из желудка извлечено до 500 мл жидкости цвета кофейной гущи. При фиброгастроскопии обна­ ружена фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с мно­ жественными кровоизлияниями в подслизистый слой кардиального от­ дела желудка, разрывом слизистой оболочки в области пищеводно-желу- дочного перехода (размером 3,5X0,5 см) и острая эрозия на слизистой оболочке свода желудка. К дефектам слизистой оболочки кардии фик­ сированы сгустки крови, из-под которых медленными каплями подте­ кает кровь. Дефекты слизистой оболочки залиты феракрилом и лифузолем, после чего кровотечение остановилось. Рекомендованы гемостати­ ческая терапия, переливание отмытых эритроцитов. Состояние больного постепенно улучшилось. При обсуждении этой информации в клинике было сделано заключение, что обследовавший больного эндоскопист не распознал диафрагмальную грыжу и источник кровотечения. Недоста­ точно опытный хирург, решившись на операцию без диагноза, во время лапаротомии видел спаечный процесс в области кардии, но не придал ему значения и не распознал фиксированную диафрагмальную грыжу. Инфаркта миокарда у больного, по-видимому, не было; загрудинная боль была связана с фиксированной диафрагмальной грыжей, а отрица­ тельный зубец Т на ЭКГ — с выраженным обескровливанием.

Больному рекомендовано через 1 мес приехать в клинику для опе­ рации по поводу диафрагмальной грыжи.

Таким образом, диафрагмальные грыжи крайне редко (в 0,5—1 % случаев) бывают причиной острого желудочно-

го кровотечения. Дифференциальная диагностика их и синдрома Маллори—Вейсса при экстренной фиброскопии не всегда возможна. Средства местного гемостаза, приме­ няемые для остановки кровотечения при синдроме Малло­ ри—Вейсса, пригодны и в случаях кровотечений, возникаю­ щих в результате разрыва слизистой оболочки кардии от травмирования ее фиксированной или скользящей диаф­ рагмальной грыжей. Показаний к экстренному оператив­ ному вмешательству при желудочных кровотечениях, свя­ занных с диафрагмальной грыжей, обычно не встречается. При неясном генезе кровотечения следует в отсроченный период рекомендовать специальное рентгеноконтрастное обследование в целях выявления грыжи пищеводного от­ верстия диафрагмы. При подтверждении этого диагноза больным показано оперативное вмешательство в плановом порядке после соответствующей подготовки. У неоперированных больных почти всегда наблюдаются рецидивы кро­ вотечения, что усложняет выполнение операции.

РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

На остальные заболевания, которые могут осложниться острым желудочно-кишечным кровотечением, приходится около 2 %. Остановимся на некоторых из них, наиболее ча­ сто встречающихся. Это прежде всего заболевания, связан­ ные с геморрагическим диатезом, в основе которого лежат три основных механизма: а) нарушение проницаемости ка­ пилляров; б) изменение свертывающей способности крови; в) количественная и качественная недостаточность тромбо­ цитов. В клинических условиях у одного и того же больного обычно наблюдаются в разной мере выраженные измене­ ния всех механизмов, обеспечивающих нормальную цирку­ ляцию крови, однако почти всегда происходит преимущест­ венное нарушение одного из трех факторов, регулирующих гемостаз.

Геморргический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) характеризуется кровоточивостью, возникающей главным образом вследствие капилляротоксикоза. Заболевание чаще всего связывают с перенесенной инфекцией (ангиной, брон­ хитом, трахеитом), аллергическим состоянием и ревматиз­ мом. Характеризуется петехиальными высыпаниями пре­ имущественно на коже нижних конечностей. В редких слу­ чаях проявляется кровотечением в просвет желудка, ки­ шечника и тогда носит название purpura abdominalis. Описаны наблюдения, когда такое кровотечение принимают

за язвенное и больных ошибочно оперируют. Мы наблюда­ ли 3 мужчин молодого возраста с таким желудочным крово­ течением. Один из них был ошибочно оперирован. На слизи­ стой оболочке желудка у него были обнаружены множест­ венные петехии; язва не выявлена, поэтому резекцию же­ лудка не производили. Больной выздоровел. У 2 других больных своевременно был установлен правильный диагноз, и они переведены в гематологическую клинику.

Цинга (скорбут) в настоящее время встречается редко. Основным симптомом болезни является повышенная кро­ воточивость. Иногда кровотечение происходит и во внут­ ренние органы, прежде всего в пищеварительный канал. Диагностика при этом обычно не представляет затрудне­ ний. Лечение состоит в восполнении кровопотери, насыще­ нии организма веществами, содержащими витамин С.

Нарушение сосудистых механизмов гемостаза и острые желудочные кровотечения при длительной тканевой гипо­ ксии представляют серьезную проблему прежде всего у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью, гиперазотемией и уремией.

Расстройство функции печени приводит к нарушению ранних фаз свертывания крови. При этом повышается про­ ницаемость капиллярных мембран вследствие избыточного накопления желчных кислот. Одновременно обнаружива­ ется и недостаточность тромбоцитов. При сочетании пора­ жения печени и почек кровоточивость выражена в гораздо большей мере. Накопление в крови азотистых шлаков и уремия при заболевании почек в сочетании с печеночной недостаточностью способствуют выработке коагуляционных блоков, создающих условия для развития тяжелого гемор­ рагического диатеза. Острые желудочно-кишечные кровоте­ чения при этом возникают довольно часто, и диагностика их не представляет затруднений. Однако, возникнув у боль­ ного с уремией, они являются плохим прогностическим признаком. Необратимость органических изменений в поч­ ках и печени является причиной того, что желудочно-ки­ шечные кровотечения редко прекращаются и под влиянием интенсивной терапии.

Значительные трудности встречаются в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений при сис­ темных злокачественных новообразованиях кроветворного аппарата. К ним относятся прежде всего острые лейкозы (гиперпластические опухолевые процессы в кроветворной ткани), протекающие бурно, особенно и терминальной ста­ дии. Примерно у 20—25 % больных наблюдается гемор­ рагическая форма заболевания, которая проявляется крово-

точивостью десен и слизистой оболочки носа, подкожными кровоизлияниями, а также желудочно-кишечным кровоте­ чением. Диагноз заболевания ставят на основании клиниче­ ских и гематологических данных. Острое желудочно-кишеч­ ное кровотечение иногда возникает у больных в терминаль­ ной стадии хронической лимфоидной и миелоидной лейке­ мии. Лечение при этом в основном специфическое.

Количественная и качественная недостаточность тром­ боцитов наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа). Различные виды кровотечений не­ редко являются первым клиническим проявлением болезни, между тем желудочно-кишечное кровотечение возникает не более чем у 5 % больных. В тех случаях, когда кровоте­ чение носит упорный характер, производят спленэктомию под защитой гемотрансфузий.

Лечение острых желудочных кровотечений при заболе­ ваниях, связанных с геморрагическим диатезом, состоит пре­ жде всего в интенсивной терапии основного заболевания, использовании специфических средств, устраняющих прояв­ ления геморрагического диатеза. Оперативному лечению такие больные, как правило, не подлежат.

Особое место в проблеме острых кишечных кровотечений принадлежит гемобилии. Сущность ее состоит в том, что при травмах и различных воспалительных и деструктив­ ных процессах в печени и желчных путях происходит аррозирование внутрипеченочных кровеносных сосудов и кровь изливается во внутрипеченочные желчные ходы, попадая затем через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Кровотечение при этом обычно обильное, изнуря­ ющее, нередко оно становится непосредственной причиной летального исхода. Гемобилия наблюдается при травмах, опухолях печени, воспалительных заболеваниях печени и желчных путей. Иногда она развивается при хроническом калькулезном холецистите и холелитиазе. В последние годы, в связи с получившими распространение диагностическими пункциями печени, гемобилия встречается гораздо чаще. К оперативному вмешательству приходится прибегать при повреждении глубоких внутрипеченочных сосудов. Как опе­ ративное, так и консервативное лечение очень часто закан­ чивается неблагоприятным исходом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алипов В. В., Шишкина А. К- Лечение рака желудка, осложненного ос­ трым кровотечением//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1982.— Т. 129, № 12.—С. 31—34.

Ахунбаев И. К., Френкель Г. Л. О классификации шоков.— Фрунзе: Киргизгосиздат, 1970.— 168 с.

Березов Е. Л. Вопросы хирургического лечения язвенной болезни // Но­ вый хирург, арх.— 1956.— № 4.— С. 3—9.

Братусь В. Д. Острые желудочные кровотечения.— К.: Здоров'я, 1972.— 420 с.

Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере.— Al: Медицина, 1977.— 175 с.

Веллер Д. Г., Белое С. Г., Костя П. И. Хирургическая тактика при раке

дицина, 1982,—С. 3—8.

Горбашко А. И. Диагностика и лечение кровопотери.— М: Медицина, 1982.—220 с.

Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия / Стручков В. И., Луцкевич Э. В., Белов И. Н., Стручков Ю. В.— М.: Медицина, 1977,—270 О.

Зайцев В. Т., Велигоцкий Н. Н. Органосохракяющие операции при ост­ рокровоточащей язве двенадцатиперстной кишки// Клин, хирур­ гия,— 1982.—С. 9—13.

Зайцев В. М., Велигоцкий И. И Специализированная хирургическая по­ мощь при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Хирургия.— 1984.—№ 3 — С . 7—! 2.

Кабанов Н. Я-, Борисова Л. П., Порядная Т. А. Гастродуоденальное

^кровотечение язвенной этиологии а его лечение // Хирургия.— 1985.— № 2.— С. 37—40.

Климанский В. А., Рудоев Я. А Трансфузионная терапия при хирурги­ ческих заболеваниях.— М : Медицина, 1984.— 254 с.

Кочетыгов Н. И. Кровезаменители при кровопотере и шоке.— Л.: Меди­ цина, 1984.— 158 с.

КочЫев О. С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта.— Ка­ зань: Изд-во Казан, ун-та, 1984.— 288 с.

Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока.— Л.: Ме­ дицина, 1978.— 296 с.

Лыткин М. И., Горелов Ф. И., Румянцев В. В. Непосредственные и отда­ ленные результаты ваготомии, выполненной по неотложным и сроч­ ным показаниям // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1979.— № 1.—С. 5—10.

Неговский В. А. Актуальные проблемы реаниматологии.— М.: Медици­ на, 1971.—280 с.

Панцырев Ю. М., Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоде­ нальных язвах,—М.: Медицина, 1979 — 158 с

Перкин Э. М., Островский А. И. Ваготомия при кровоточащей язве две-

ш«лЦ а Т И лП гТТ Н °гИ ЛИ Ш ,К 0 и / / В е с Т Н - хиРУР™и им. И. И. Грекова.- 1984.— № 4.— С 34—38.

Пермяков В. А., Мирович Ю. А. Кровоточащий рак желудка // XHDVD-

V Петров В. П. Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кро­ вотечений.— М.: Медицина, 1987.— 273 с.

Петров И. Р., Васадзе Г. Ш. Необратимые изменения при шоке и кро вопотере.—Л.: Медицина, 1972.—С. 33—49.

Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение.— М.: Медицина, I960,— 249 о.

f ^Селезнев С. А., Назаренко Г. П., Зайцев В. С. Клинические аспекты

\s микроциркуляции.— Л.: Медицина, 1985.— 208 с.

Соловьев Г. М., Радзивил Г. Г. Кровопотеря и регуляция кровообраще­ ния в хирургии.— М.: Медицина, 1973.— 214 с.

Чернух А. М. Микроциркуляция.— М.: Медицина, 1975.— 456 с.

Шор Л. М., Вайсбейн Н. 3. О показаниях к экстренным операциям при

профузных кровотечениях язвенной этиологии // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1983 —№ 10.— С. 20—23.

Штыхно Ю. М. Патогенез нарушений нутритивного кровообращения при

травматическом и ожоговом шоке // Вестн. АМН СССР.— 1979.—

№ 8.—С. 56—61.

Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.— М.: Медицина, 1955.— 396 с.

V. 8, N 5. — P. 660—666.

Foco A., Garbarini A., Serentha U. et al. Ruolo dell'endoscopia precoce nelle lesioni peptiche gastroduodenali sanguinanti//Minerva chir.—

1983. — V. 38, N 3. — P. 89—93.

Риккер Г. Шок: Пер. с нем. — М.: Медицина, 1987.— 368 с.

Рудовски В., Павловска С. Клиническая трансфузиология: Пер. с польс. — Варшава: Мед. изд-во, 1974. — 456 с.

Shires G. Т. Shock and metabolism//Surg. Gynes. Obst,—1967.—V. 124,

N 2. — P. 284—287.

Wirtz H. J., Fuchs К. П., Bauer E. et al. Operation oder konservative Therapie? Neue Gesichtspunkte durch weitere Differenzierung des notfallendoskopischen Befundes bei Blutungen gastroduodenaler Ulcera // Chirurg. — 1984. — V. 55, N 7. — P. 444—447.

Wiggers С J., Ingraham К. С Hemorrhagia shock//J. Clin. Invest.— 1984. — N 25. — P. 30—36.

Zweifach B. W., Fronek A. The interplay of central and peripheral factors in irreversible hemorrhagic shock//Progr. Cardiovasc. Dis.— 1975. — N 2 . — P . 147—180.

СОДЕРЖАНИЕ

«-

?

Производственное издание

Братусь Василий Дмитриевич

Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений

Зав. редакцией А. П. Р о м а н е н к о Художник-оформитель О. И. Р о д а ч е н к о Художественный редактор Н. Ф. К о р м ы л о Технический редактор Л. А. З а п о л ь с к а я Корректоры Т . Н . К а б а л ю к, И . Л . З л а т о у с

ИБ № 4288

Сдано в набор 09.07.90. Подп. к печ. 20.02.91. Формат 84Х XI087BБумага кн.-журн. Гарн. лит. Печ. вые. Усл. печ. л. 14,28. Усл. кр.-отт. 14,28. Уч.-изд. л. 16,96. Тир. 5000 экз. Зак. 307. Цена 3 р.

Издательство «Здоровья», 252601, ГСП, г. Киев-1, ул. Чкалова, 65.

Белоцерковская книжная фабрика, 256400, г. Белая Церковь, ул. Карла Маркса, 4.