Алгоритми надання невідкладної допомоги при фібриляції та тріпотінні передсердь

Тактика відновлення синусового ритму при ФП і ТП

1 ситуація – напад аритмії (до 3-х днів) супроводжується вираженними порушеннями гемодинаміки, що безпосередньо загрожує життю пацієнта

↓

Електрична кардіоверсія

При неможливості проведення альтернатива – швидке зниження ЧСС (вибір препарату або комбінації проводиться згідно ситуації)

Болюсне введення гепаріну або фраксіпарину/клексану

2 ситуація – напад аритмії (до 3-х днів) супроводжується нетяжкими симптомами при відсутності декомпенсованих захворювань

↓

Медикаментозна та/чи електрична кардіоверсія

Болюсне введення гепаріну або фраксіпарину/клексану

3 ситуація – напад аритмії (до 3-х днів), який супроводжується тяжкими симптомами на тлі декомпенсованих або гострих запальних захворювань

↓

Контроль ЧСС і підготовка до відновлення синусового ритму

4 ситуація – тривала аритмія (більше 3-х днів)

↓

Контроль ЧСС і підготовка до відновлення синусового ритму

Контроль ЧСС

Бета-блокатори

Верапаміл/ділтіазем

Аміодарон

Комбінація бета-блокаторів, верапамілу або аміодарону з дігоксином.

Дігоксин не слід застосовувати у якості единого засобу контролю ЧСС при пароксизмальній ФП!

При СН: дігоксин + аміодарон

При WPW: аміодарон

Методики медикаментозної кардіоверсії:

Аміодарон

1 варіант – в/в крапельно 300-600 мг (2-4 ампули) + 1-4 таблетки в 2-4 прийоми (максимальна доза до 6 г на добу)

2 варіант - 3-4 табл. в 2-4 прийома

Пропафенон

1 варіант – в/в 150 мг (2 ампули по 20 мл готового розчину)

2 варіант - 450-600 мг в табл. одноразово

Этацизин (тільки в державах СНД)

200 мг (2 табл) одноразово

Флекаінід

200-300 мг на добу. Одноразова доза не повинна перевищувати 150 мг.

Новокаінамід

в/в крапельно 15-10 мл 10% на 50 мл розчину протягом 20-30 мин

За кордоном достотньо ефективними варіантами є:

Флекаінід в/в

Дофетілід пер ос

Ібутілід пер ос або в/в

При неефективності медикаментозної кардіоверсії проводиться електрична кардіоверсія!

При ТП медикаментозна кардіоверсія малоефективна тому для відновлення синусового ритму необхідне попереднє переведення в ФП!

6.Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тести.

Контрольні питання:

1. Надайте визначення пароксизмальним тахікардіям.

2. Визначте патофізіологічні форми пароксизмальних тахікардій.

3. Надайте визначення порушень провідності.

4. Визначте патофізіологічні форми порушень провідності.

5. Охарактеризуйте основні групи анти аритмічних препаратів.

6. Наведіть механізм фармакологічної дії основних груп анти аритмічних препаратів.

Тестові завдання:

 Перерахуйте ЕКГ-критерії суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії:

А) комплекс QRS < 0.12 c

В) комплекс QRS > 0.12 c

C) феномен АВ-дисоціації

Д) строга ритмічність інтервалів R-R

Е) легка аритмічність інтервалів R-R Вірно: А, Д

 Перерахуйте ЕКГ-критерії шлуночкової пароксизмальної тахікардії:

А) комплекс QRS < 0.12 c

В) комплекс QRS > 0.12 c

C) феномен АВ-дисоціації

Д) строга ритмічність інтервалів R-R

Е) легка аритмічність інтервалів R-R Вірно: В, С, Е.

 ЕКГ-критеріями «піруэт»- тахікардії являються:

А) комплекс QRS < 0.12 c

В) комплекси QRS нагадують веретено

С) зміна полярності зубців QRS

Е) виражена аритмічність R-R

Д) висока ефективність рефлекторних проб Вірно: В, С, Д

 При суправентрикулярній пароксизмальній тахікардії препаратом вибору є:

А) новокаінамід

В) етацизін

С) лідокаін

Д) ізоптин

Е) магнезія Вірно: Д

 При пароксизмальній тахікардії в хворих із синдромом WPW найбільш ефективним препаратом є:

А) мексилетин

В) пропафенон

С) лідокаін

Д) дігоксин

Е) магнезія Вірно: В

 При пароксизмальній тахікардії в хворих із синдромом WPW найбільш ефективним препаратом є:

А) мексилетин

В) кордарон

С) лідокаін

Д) дігоксин

Е) препарати К⁺ і Мg²⁺ Вірно: В

 Який препарат протипоказаний у хворих на реципрокну тахікардію при синдромі WPW:

А) кордарон

В) пропафенон

С) новокаінамід

Д) дігоксин

Е) АТФ Вірно: Д

 Препаратом вибору при усуненні політопної шлуночкової тахікардії є:

А) новокаінамід

В) ізоптин

С) лідокаін

Д) дігоксин

Е) АТФ Вірно: С.

 Препаратом вибору при лікуванні шлуночкової тахікардії типа «піруєт» є:

А) новокаінамід

В) препарати магнію

С) хінідін

Д) дігоксин

Е) АТФ Вірно: С.

 Який препарат протипоказаний у хворих на шлуночкову тахікардію:

А) кордарон

В) пропафенон

С) новокаінамід

Д) дігоксин

Е) етацизін Вірно: Д.

 У хворого 48 років, вперше в житті виник пароксизм миготливої аритмії. Тривалість пароксизму 12 годин, гемодинамічні показники стабільні. Який із препаратів доцільно застосувати для відновлення синусового ритму:

А) пропафенон (ритмонорм)

В) строфантин

С) лідокаін

Д) мекситил

Е) верапаміл Вірно: А.

 У хворого 64 роки, який страждає на ІХС, на тлі виникнення миготливої аритмії виник набряк легень, гіпотонія. Виберіть тактику лікування хворого?

А) в/в струминно новокаінамід

В) в/в струминно ритмонорм

С) в/в струминно лідокаін

Д) в/в струминно верапаміл

Е) електрична кардіоверсія Вірно: Е.

 Які препарати протипоказані у хворих на миготливу аритмію та синдромом WPW:

А) кордарон

В) пропафенон

С) новокаінамід

Д) дігоксин

Е) верапаміл Вірно: Д, Е.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

- основна:

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- С.208-280.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – С. 75-122.

3.Фундаментальная и практическая аритмология: Сборник лекцій в схемах

и таблицях / под редакцией профессора О.С.Сычова.- Киев, 2007.- 226 с.

- додаткова:

1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство: „Мн” Выш.шк. Витебск: Белмедкнига 1997. – С. 211-131.

2. Малая Л.Т., Волков В.Л., Коваль С.М. Невідкладна допомога в

кардіології. Київ. / Здоров’я. 1999.- С. 231-248.

3. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Дніпропетровськ. – 2002. С. 75-125.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

№№ п.п.	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1	2	3	4
1.	Визначення суправентрикулярної тахікардії	Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – С.208-280.	СПТ — це напад серцебиття з ЧСС 140–220 на 1 хв з правильним (регулярним) ритмом.
2.	Алгоритм діагностики СПТ	Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – С.208-280.	. Стандарти критеріїв ЕКГ-діагностики синоатріальної пароксизмальної тахікардії: 1. Зубець Р знаходиться на своєму місці та не відрізняється від синусового, хоч інколи при вираженій тахікардії він може трохи зменшуватись. 2. Комплекс QRS не змінюється. 3. Під час нападу тахікардії може виникати АВ-блокада І–ІІ ступенів. 4. Епізоди тахікардії провокуються і купіруються черезстравохідною електростимуляцією передсердь. 5. При внутрішньовенному болюсному введенні 10–30 мг АТФ напад не купується, хоча зменшується і виникає АВ-блокада ІІ ступеня.
3.	Алгоритм надання невідкладної допомоги при СПТ	Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – С.208-280.	1. Вагусні проби (масаж каротидного синуса, проба Вальсальви, викликання блювотного рефлексу, присідання навпочіпки, пальцевий масаж прямої кишки). 2а. Аденозин вводять в/в струминно впродовж 1–3 с у початковій дозі 6 мг. Якщо впродовж 1–2 хв ритм не відновився, доцільно ввести другу дозу (12 мг), при необхідності через 1–2 хв вводимо третю дозу (також 12 мг). 2б. За відсутності ефекту вводять верапаміл спочатку в дозі 2,5–5 мг в/в упродовж 2 хв, потім доцільно застосовувати препарат перорально 240 мг/добу. Однак верапаміл не можна використовувати в лікуванні тахікардії невідомої етіології з широким комплексом QRS. 3. Застосування седативних засобів: тріазоламу — 0,125–0,25 мг; альпразоламу — 0,25 мг; лоразепаму — 1 мг. 4. У лікуванні СПТ використовують також дигоксин, пропранолол, однак верапаміл та аденозин більш ефективні. БАБ есмолол при в/в введенні такий же ефективний, як верапаміл. Не можна поєднувати верапаміл з БАБ (викликають брадикардію, асистолію, артеріальну гіпотензію). 5. Якщо при СПТ гемодинаміка нестабільна, то негайно проводять синхронізовану кардіоверсію.