4. . Матеріали до аудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте­грація).

№	Дисципліни	Знати		Вміти
1	2	3		4
1.	Попередні дисципліни
1.1	Анатомія (нормальна)	Анатомія серця, крупних судин та коронарного кола кровообігу
1.2	Патологічна анатомія	Закономірності формування різних типів кардіосклерозу
1.3	Нормальна фізіологія	Механізми регуляції серцевого ритму
1	2		3	4
1.4	Патологічна фізіологія	Основні патогенетичні механізми формування порушень серцевого ритму та провідності.
1.5	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Особливості опитування, огляду та об’єктивного обстеження у пацієнтів з ІХС; сучасні методи діагностики ІХС.		Провести опитування, огляд та обстеження хворого з ІХС. Інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень (ЕКГ, Ехо-КС, коронарографія).
1.6	Фармакологія	Основні класи антиааритмичних препаратів.		Вміти виписати у рецептах препарати вказаних груп
1	2	3		4
2.	Внутрипредметні інтеграції
2.1	Психіатрія	Особливості формування розладів психоемоційного стану у хворих з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності.		Виявити у хворого можливе враження психоемоційної системи

5. Графологічна структура теми Диференційно-діагностичні алгоритми та стандарти надання невідкладної допомоги при пароксизмальних тахікардіях

Клініко-патогенетичні варіанти

 тахікардія з вузьким комплексом (QRS < 0,12 c)

представлена різними формами суправентрикулярних тахікардій. Найбільш частими варіантами суправентрикулярних тахікардій є реципрокні тахікардії, а саме реципрокна АВ-тахікардія (виникає внаслідок продольної дисоціації АВ-вузла) і тахікардія при наявності додаткових шляхів проведення (ортодромна форма при синдромі WPW).

♦ тахікардія з широким комплексом (QRS > 0,12 c)

- шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

Мономорфна ШТ

Поліморфна без подовженого інтервалу Q-T

Поліморфна з подовженим інтервалом Q-T (пірует-тахікардія)

- суправентрикулярна тахікардія з фоновою блокадою ніжки пучка Гіса або з аберацією комплексів (частотно-залежною блокадою)

- антидромна форма тахікардії при синдромі WPW.

До суправентрикулярного варіанту тахікардії з широким комплексом слід схилятись у випадках молодих пацієнтів і великої ЧСС тахікардії (> 200 за 1 хв) та пацієнтів із відсутністю важких органічних уражень міокарда, оскільки патоморфологічним субстратом шлуночкових тахікардій, як правило, виступають: перенесений інфаркт міокарда, хронічна аневризма серця, кардіопатії, некомпенсовані вади серця.

Верифікація варіанту тахікардії може проводитись за допомогою:

♥ попередні ЕКГ

♥ вагусних проб (проба з затримкою дихання і напруженням, масаж каротидного синусу, натискання на сонячне сплетіння, викликання блювотного рефлексу);

♥ черезстравохідної ЕКГ;

♥ фармакологічної проби з АТФ.

♦ тахікардія з вузьким комплексом

1 варіант – гемодинамічно нестабільний перебіг аритмії (безпосередня загроза життю пацієнта)

Методом вибору є електрична кардіоверсія, яка проводиться за життєвими показами

Альтернатива:

гіпотензія – Черезстравохідна електростимуляція або в/в введення мезатону в дозі 1 мл на малому розведенні

ангінозний напад або виражена депресія сегменту ST – аміодарон в/в

2 варіант – відносно стабільний перебіг аритмії

♥ вагусні проби

♥ АТФ в/в болюсно (1 мл - 10 мг) при неефективності через 5 хв введення повторюють у дозі 2 мл - 20 мг) при неефективності через 5-10 хв введення повторють у дозі 3 мл - 30 мг)

або Аденокор в/в болюсно в дозі 6-12 мг (2-4 мл)

↓

♥ Ізоптин в/в болюсно або в/в бета-блокатор

Ізоптин (фіноптин, лекоптин) 0,25% - 2 мл (5 мг) в/в вводиться в дозі 2-4 мл (5-10 мг). Стартова доза залежить від фонового рівня АТ.

Беталок (метопролол) в ампулах по 5 мл (в 1 мл/1 мг препарату). 5 мг препарату розводять на 20 мл розчину і вводять протягом 5-10 хв. При необхідності через 5-10 хв введення препарату повторюють в тій же дозі. Максимальна доза препарату складає 20 мг.

↓

♥ новокаінамід, пропафенон або аміодарон

Новокаінамід 10% по 5 і 10 мл вводиться в/в крапельно у дозі 10-15 мл на розведенні 50 мл протягом до 30 хв.

Аміодарон 5% - 3 мл (150 мг). У даному випадку доцільно вводити в/в крапельно в дозі 300-450 мг на розведенні 100-200 мл протягом 1 години.

♥ електрична кардіоверсія

♦ Тахікардія з широким комплексом (суправентрикулярний варіант без предекзитації)

(попередній алгоритм)

♦ Тахікардія з широким комплексом (суправентрикулярний варіантпри синдромі WPW)

♥ новокаінамід, пропафенон або аміодарон

♦ Тахікардія з широким комплексом (ШТ)

1 варіант – гемодинамічно нестабільний перебіг аритмії (безпосередня загроза життю пацієнта)

Методом вибору є електрична кардіоверсія, яка проводиться за життєвими показами

2 варіант – відносно стабільний перебіг аритмії

♥ Лідокаін 1 мг/кг ваги (2% - 10 мл) протягом 2 хв через 5 хв введення повторюють по 0,5 мг/кг до сумарної дози 3 мг/кг

↓

♥ Аміодарон або новокаінамід

↓

♥ Електрична кардіоверсія

♦ Поліморфна ШТ з подовженим інтервалом Q-T (пірует-тахікардія)

Як правило носить нестійкий характер і має в основі тригерний механізм (перевантаження кардіоміоцитів Са²⁺)

Відмінити ААП

Основа лікування медикаментозна терапія, ЕІТ проводиться лише за життєвими показами

♥ Магнезія сульфат 25% - 10 мл в/в струминно

Магнезія сульфат 25% - 20 мл в/в крапельно на 200 мл протягом 2-х годин

♥ Препарати К⁺

♥ Бета-блокатори, ізоптин

♥ Кардіостимуляція