I Наиболее распространенные причины.

(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr. Етегр-епву medicine а quick reference tor

primary саге. New York: ARCO Publishin!l. 1982: 281. С разрешения)

ях с,редИlННЫХ структур ~I(озга и !Верхних отделов ~юс,та,с,опровож­дающи:юся центральной неЙр.огенной гипервентиляциеЙ. Аритмич­ное дыхание свидетельствует {) ПО'Ражении моста и .продолговатогомозга и передiКО юзначает приближение остан<>вки дыхания [1, 6, 10, 11, 12].

Астериксис (печеночныЙ тремор) характерен для печеночной недостаroчности, уремии и хронических обструктивных заболева­ний легких. Кома, 'Обусловленная органическю'!И повреждениямиЦНС, peд~o приводит к возникновению трем<>ра, астерикс,иса. }'!Иоклонии иЛ'И эпилепсИ'И [4].

Обследование кожных покровов. Некоторые tключевые симпто­мы, УJ\азывающие на 'Причину КОМЫ,могут быть получены во вре­мяобследования кожных покровов. Цианоз указывает на наличие­гипоксии, а ВИПDНево-красный цвет кожных покровов свидетель­ствует об ОТР1$лении ОЮIсью углерода. Большое число кров-опод­теков указывает на множественную травму или внутреннее 'Кров 0­

течение. Пятнисто-папулезная ге~юрра11ИЧеская сыпь может озна­чать наличие ~Iени:нroкоккового .менингит.а, лихорадки СкаJllИСТЫХгор, а также стафилококкового эндокардита или сепсиса [13]. Желтуха указывает на печеночную недостаточность. Характер некротических следов уку;сов паука, наПрЮIер Loxosceles reclusa

(коричневый отшельник), может варьировать от поверхностного инфаркта кожи до большого некротического отторгающегося ин­фаркта синего цвета; анурия и кома в сочетании с некротически­ми следами паучьих укусов являются сюшто:иами си.стем:ногоloxoscelism [14].

Обследование головы и шеи. В качестве воююжных причин комы всегда необходюю раСС~Iатривать травму головы и шеи. Необходимо тщателЫlО ос~ютреть и пропальпировать голову, шею и лицо для определения любых признаков траЮIЫ. Необходимо пропаЛЬПЩIOвать сосцевидный отросток, который при поврежде­нии может ЮIеть ге~юррагическую окраску ( с.и:МПТО~I Battle) , проверить, нет ли крови позади барабанной .перепонки (си.\Штомы перелома основания черепа) [4]. При обследовании шеи необхо­дюю соблюдать ОСТОРОЖНQСТЬ и следить за ее правильным: поло­жением. При .подозрении на травму головы и шеи необходимовыполнение рентгенографии черепа и ,боковой обзорной рентгено­графии шейного отдела позвоночника, на которой должны бытьвидны всесе~IЬ шейных позвонков. Кроме того, .перед любым пе­ремещением пострадавшего следует зафиксировать голову и шею.

Волъно~1Y с ригидной шеей, особенно при наличии сопутствую­щей лихорадЮI, для исключения ~Iенингита и субарахноидалыIIгоo кровоизлияния показана спиннююзговая ПУНIЩия. В целях ис­ключенияизбыточного повышения внутричерепного давления, обусловленного КрОВОИЗЛИЯll'Ием ИJIIИ опухолью, перед выполнени­ем СПИIIIIЮЮЗГОВОЙ .nyнкции, если это воююжно, производят ком­пьютерное тююграфическое сканирование головы. Если имеетсянеобходимость в ВЫ!lIолнении 'спинномозговой пункции :и -сущест­вует подозренпе на повышеJIIИе внутричерепного давления, во вре­J.IЯ процедуры пспользуют тонкую иглу (22-й раЗ~Iер). Выявлениеси~штомов Брудзинского (сгибание ног при пассивном сгибаll'ИИшеи) и Кернига (сопротивление разгибанпю ногп в коленномсуставе после сгибания ее в тазобедренном суставе в 900) свиде­тельствует о раздражении мягкой мозговой оболочки и требуетисключения менингита и субарахноидального кровоизлияния.

Обследование глаз. 3 р а ч к И. При оценке зрачков обращают внимание на наличие аС:И:>I~Iетрии и значительного их сужения или расширения. АСЮIметрия зрачков ~южет свидетельствовать о локальной Тiрав:ие или вклинении ,ствола ~юзга, а у некото.рЫХ людей она представляет собой НОР~Iальное явление. Появление фиксированных, расmиренных зрачков (~IИдриаз) ~южет ЮIеть несколько причин (табл. 16). Если при ~IИдриазе наблюдается цианоз, следует думать об отравлении цианиДюIИ. РQЗОВЫЙ цвет кожи в сочетании с мидриаЗЮI 08IIачает, что причиной потери сознания может быть отравление окисью углерода. Фиксирован­

Т а б л и Ц а 16. Причины Шlдрназа у больных, нахОДЯЩDXСJl без

сознаНИJl

Смерть мозга

Тяжелая гипоксия

Отравления

Антигистаминнымп препаратами Атропином

БарбитуратаllИ

Окисью углерода

Кокаином

Цианидами

Этиловым спиртом

Г лютетимидом

Никотином

ПарасимпаТОJIИтиками Производными Фенотиа8ина Симпатомиметиками ТРИЦИКJlИЧескими антидепрессантами Поражение III пары черепных нервов

(полное)

(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr. Emergency medicine а quick reterence tor primary сате. New York: ARCO PubIlshina, 1982: 281. С разрешения)

Т а б л и ц а 17. Причины 1IИ088 У больных, вахОДЯЩIIXСJl без

сознаНИJl

ОтравлеНИJl

Ингибиторы холинэстеразы (карбаматными инсектицидами, фосфорорга­

вич:ескими соединениями)

Кофеин

ХлораJIГидрат

Грибы

Наркотики I

Никотин

Парасимпатомиметики

Пропоксифен

Травма или другие поражения моста