Рациональная фармакотерапия. Том 05. Заболевания органов дыхания. Чучалин А.Г

Механизм действия

Альвеолярная вентиляция осуществля ется при прохождении воздушной смеси из атмосферы в альвеолы. Она возможна только при наличии градиента давления между атмосферой и альвеолами. Дан ный градиент давления (∆P) пропорцио нален величине ламинарного потока (FL) и квадрату турбулентного потока (FT):

∆P= κ1 (FL) + κ2 (FT)2 ,

где: κ1 — константа, зависимая от по тока; κ2 — константа, зависимая от плот ности газа.

При данных размерах дыхательных пу тей турбулентный поток имеет значитель но большее сопротивление по сравнению с ламинарным. По сравнению с кислородно азотными смесями, гелиокс позволяет под держивать ламинарность потока при зна чительном повышении его скорости.

В этом плане важным показателем явля ется число Рейнольдса, которое представ ляет собой отношение кинетических и вяз костных сил, воздействующих на струю га за, и определяющее, будет ли в трубе поток ламинарным или турбулентным:

Re = 2rvd/ µ ,

где Re — число Рейнольдса, r — ради ус воздухоносных путей, v — линейная скорость газа, d — плотность газа, µ — вязкость газа.

Теоретически турбулентность имеет место, когда Re превышает 2000. Однако даже при низком потоке движение воз духа в трахее носит турбулентный ха рактер за счет препятствий на уровне гортани и неровностей поверхности из за хрящевых полуколец. В трахее, при потоке воздуха всего лишь 20 л в минуту, когда Re равно 1650, уже начинают появ

ляться завихрения. В условиях усиления потока в трахее и главных бронхах Re колеблется от 2100 до 2500, и турбулент ность потока возрастает критически. Также несомненно, что сгустки слизи на стенках бронхов и гетерогенная бронхо констрикция при обострении обструк тивных заболеваний легких еще больше увеличивают сопротивление в дыха тельных путях. При замене азота на Не из за меньшей плотности Re может сни жаться почти в 4 раза, ведя к изменению турбулентного потока на ламинарный.

Таким образом, дыхание гелиоксом при водит к следующим эффектам на поток: 1) уменьшению числа Рейнольдса и созда нию благоприятных условий для ламинар ного потока, а для генерации ламинарного потока требуется более низкий градиент движущего давления; 2) в турбулентных условиях к снижению константы κ2, зави симой от плотности газа, т.е. градиент дви жущего давления, необходимый для гене рации данного потока также будет ниже.

В свою очередь снижение ∆P приводит к уменьшению сопротивления потоку в ды хательных путях, что ведет к снижению резистивной работы дыхания и уменьше нию утомления дыхательной мускулату ры. Снижение экспираторного бронхиаль ного сопротивления обеспечивает более полную эвакуацию воздуха из альвеол и уменьшает гиперинфляцию легких, что также сопровождается снижением рабо ты дыхания. Снижение сопротивления дыханию ведет к уменьшению перепадов внутригрудного давления и к коррекции гемодинамических нарушений.

Другим механизмом действия гелиокса является улучшение коллатеральной вентиляции, более равномерное распре деление вентиляции (уменьшение фено мена "pendelluft"). Наконец, в условиях дыхания гелиоксом СО2 диффундирует в 4—5 раз быстрее по сравнению с кисло родно воздушной смесью.

Фармакокинетика

Практически не растворим в биологичес ких жидкостях и метаболически нейтра лен. Кинетика второго компонента гелио кса — О2 — не отличается от таковой при ингаляции кислородно азотной смеси.

Место в терапии

Гелиокс назначают при тяжелых обст руктивных заболеваниях как верхних (гортань, трахея), так и нижних дыха тельных путей. Метод широко использу ется не только у взрослых, но и в детской практике. Гелиокс нашел применение при следующих заболеваниях:

2 Тяжелое обострение бронхиальной астмы: терапия гелиоксом приводит к снижению диспноэ, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пи ковых инспираторного и экспиратор ного потоков и уменьшению гиперин фляции легких. Использование гелио кса во время механической вентиля ции легких у больных с астматическим статусом позволяет уменьшить респи раторный ацидоз и улучшить механи ку дыхания.

2Острая дыхательная недостаточность у больных с обострением ХОБЛ: ге лиокс приводит к уменьшению работы дыхания и дыхательного усилия, про

дукции СО2 и снижению уровня РаСО2, уменьшению диспноэ. У ряда больных

гелиокс позволяет избежать интуба ции трахеи и, возможно, снижает ле тальность. Получены данные о воз можности комбинированного исполь зования гелиокса и неинвазивной вен тиляции у таких больных.

2Постэкстубационный стридор: тера пия гелиоксом снижает работу дыха ния и дыхательное усилие, улучшает

дыхательный комфорт, снижает риск повторной интубации трахеи (данные получены у детей).

2Круп у детей: терапия гелиоксом по своему эффекту практически не отли чается от терапии небулизиованным рацемическим эпинефрином (наблю дается сходное улучшение симпто

мов, SаO2, снижение пульса и частоты дыхания).

2Вирусный бронхиолит у детей: ге лиокс уменьшает симптомы заболева ния, снижает диспноэ и работу дыха ния, у некоторых больных позволяет избежать интубации трахеи и прове дения механической вентиляции.

2ОРДС новорожденных: использование гелиокса у интубированных больных приводит к улучшению оксигенации, снижению среднего давления в дыха тельных путях, сокращению числа дней механической вентиляции и частоты развития бронхолегочной дисплазии.

2Доставка аэрозоля: использование ге лиокса в качестве рабочего газа позво ляет улучшить доставку небулизиро ванных ЛС в дыхательные пути и по высить депозицию ЛС.

Показания к применению гелиокса:

2 обструктивные заболевания дыха тельных путей;

2ЧДД > 25/мин;

2выраженное диспноэ, ортопноэ;

2значительное повышение работы ды хания, участие в дыхании вспомога тельных мышц;

2SаO2 < 90%, PаO2 < 60 мм рт. ст.

Противопоказания и предостережения

2Остановка дыхания.

2Нестабильная гемодинамика, потреб ность в вазопрессорах.

Особые указания

Беременность и кормление грудью

Безопасность использования гелиокса при беременности соответствует категории С. Специальных исследований безопасности гелиокса у беременных женщин и жен щин в период лактации не проводилось.

Гелиокс широко применялся у пожилых больных ХОБЛ, особенностей не выявлено.

Побочные эффекты

2 Гипоксемия при низком содержании О2 в смеси.

2Изменение тембра голоса ("голос До нальда Дака").

Взаимодействия

Литература

1.Авдеев С.Н., Царева Н.А., Неклюдова Г.В.

идр. Ингаляционный оксид азота при первичной легочной гипертензии: влия ние на легочную гемодинамику, газооб мен и транспорт кислорода. Пульмоно логия. 2001; 4: 34—9.

2.AARC Clinical Practice Guideline. Oxygen Therapy in the Acute Care Hospital Respir Care. 1991; 36: 1410—3.

3.ACCP NHLBI National Conference on oxygen therapy. Chest. 1984; 86: 234—47.

4.Bateman N.T., Leach R.M. Acute oxygen therapy. BMJ. 1998; 317: 798—801.

5.Barach A.L. The use of helium in the treat ment of asthma and obstructive lesions of the larynx and trachea. Ann Intern Med. 1935; 9: 739—65.

6.Crockett A.J., Moss J.R., Cranston J.M., Alpers J.H. Domicilary oxygen for COPD (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2000.

7.Cuthbertson B.H., Dellinger P., Dyar O.J. et al. UK guidelines for the use of inhaled nitric oxide therapy in adult ICUs. Intensive Care Med. 1997; 23: 1212—18.

8.Germann P., Ziesche R., Leitner C. et al. Addition of nitric oxide to oxygen improves cardiopulmonary function in patients with severe COPD. Chest. 1998; 114: 29—35.

9.Gluck E.H., Onorato D.J., Castriotta R. Helium oxygen mixtures in intubated patients with status asthmaticus and res piratory acidosis. Chest. 1990; 98: 693—8.

10.Hart C.M. Nitric oxide in adult lung dis ease. Chest. 1999; 115: 1407—17.

11.Hess D., Chatmongkolchart S. Techniques to avoid intubation: noninvasive positive pressure ventilation and heliox therapy. Int. Anesthesiol. Clin. 2000; 38: 161—87.

12.Ignarro L.J., Buga G.M., Wood K.S. et al. Endothelium derived relaxing factor

produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proc. Natl. Acad. Sci. 1987; 84: 9265 9.

13.Jaber S., Fodil R., Carlucci A. et al. Noninvasive ventilation with helium oxygen in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1191— 2000.

14.Jolliet P., Tassaux D., Chevrolet J.C. Helium oxygen mixtures in acute respi ratory failure. Intensivmed. 2001; 38: 83—9.

15.Le Cras T.D., McMurtry I.F. Nitric oxide production in the hypoxic lung. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2001;

280:575—82.

16.Manthous C.A., Hall J.B., Melmed A. et al. Heliox improves pulsus paradoxus and peak expiratory flow in nonintu bated patients with severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 310— 14.

17.Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale compli cating chronic bronchitis and emphyse ma. Lancet. 1981; 681—6.

18.Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391—8.

19.Rees P.J., Dudley F. Oxygen therapy in chronic lung disease. BMJ. 1998; 317: 871—4.

20.Sitbon O., Humbert M., Jagot J. et al. Inhaled nitric oxide as a screening agent for safely identifying responders to oral calcium channel blockers in primary pul monary hypertension. Eur Respir J. 1998;

12:265—70.

21.Tarpy S.P., Celli B.R. Long term oxygen therapy. N Engl J Med. 1995; 333: 710—4.

Указатель описаний ЛС

Антибиотики/деконгестанты/

глюкокортикоиды

Полимиксин В,неомицин/ фенилэфрин/дексаметазон

Продолжение см. на с. 159

Средства для лечения заболеваний глотки и гортани

Острый фарингит и обострение хронического тон зиллофарингита без выраженных клинических симптомов не требуют системной антимикробной те рапии. Обычно достаточно симптоматического лече ния, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю по верхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла, прекращение курения, а также использование топических антимикробных ЛС в со ставе комплексного лечения или в виде монотерапии.

Механизм действия, фармакологические эффекты и место в терапии

Активными ингредиентами топических ЛС для ле чения заболеваний глотки и гортани обычно явля ются одно или несколько антимикробных ЛС (ан

тисептики, антибиотики, сульфаниламиды), эфир ные масла, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные ЛС. Они также могут включать природные антисептики (экстракты рас тений, продукты пчеловодства) синтезированные

факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие противовирусным действи ем, витамины (аскорбиновая кислота) и др. (табл. 14.1). Иногда активные ингредиенты могут обладать разнонаправленным действием. Так, ментол ока зывает анестезирующее, отвлекающее и антисеп тическое действие, эноксолон сочетает в себе про тивовоспалительный и противовирусный эффекты.

Антимикробные ЛС выпускаются в различных формах: в виде растворов для полосканий или инга ляций, дозированных аэрозолей, спреев, а также таблеток, пастилок и леденцов для рассасывания. Эти ЛС могут также наноситься на слизистую обо

Указатель описаний ЛС

(Продолжение)

Местные анестетики:

Ацетиламинонитропро$ поксибензол Диклонин Лидокаин Тетракаин

Муколитики/антиконгестант:

Ацетилцистеин/

туаминогептан

Ринофлуимуцил 742

лочку глотки и миндалин врачом или медицинской сестрой при помощи тампонов или специальных распылителей. ЛС, наносимые на слизистую обо лочку, должны соответствовать ряду требований:

2широкий спектр антимикробного действия, в иде але сочетающий антибактериальную, противо грибковую и противовирусную активность;

2низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;

2отсутствие токсического эффекта;

2низкая аллергогенность;

2отсутствие раздражающего действия на слизис тую оболочку.

НПВС:

Бензидамин

Флурбипрофен

Стрепфен

Противовирусные ЛС:

Интерферон Интерферон альфа Эноксолон

Большинство перечисленных в таблице 14.1 ЛС с антимикробным действием выпускается в виде табле

ток и леденцов для рассасывания. Эта форма ЛС име

760

ет сравнительно низкую активность, и их назначение в виде монотерапии должно быть ограничено легкими формами респираторных инфекций. Еще в большей степени это касается ЛС, не содержащих антимикроб ных ингредиентов и оказывающих только обезболива ющее или противовоспалительное действие.

Все ЛС данной группы предназначены для безре цептурного отпуска, и контролируемые исследова ния эффективности большинства этих ЛС не про водились. В рамках данного раздела невозможен детальный обзор данной обширной группы ЛС, по этому остановимся лишь на тех, для которых до ступны результаты исследований.

Гексетидин выпускается в виде раствора для поло скания и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина мало токсичен. Он активен в отношении большинства бак терий — возбудителей фарингита и тонзиллита, а также грибков. Помимо антимикробного, гексетидин обладает кровоостанавливающим и аналгезирующим действием, что позволяет использовать его после тон зиллэктомии, вскрытия паратонзиллярного абсцесса и более обширных операций в глотке (например, при синдроме обструктивного апноэ и др.). Сочетание упо мянутых выше эффектов с дезодорирующим дейст вием представляет ценность для больных с опухоля ми ВДП, в частности, получающих лучевую терапию.

Антисептик для слизистых оболочек октенисепт обладает, пожалуй, наиболее широким среди всех перечисленных ЛС спектром антимикробного дей ствия, охватывающим грамположительные и грамо

рингита. Он представляет собой полива лентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 14 бактерий, ча ще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и глотке. ЛС ак тивирует фагоцитоз, способствует уве личению количества иммунокомпетент ных клеток, повышает содержание лизо цима и секреторного IgA в слюне. Име ются данные о том, что назначение этого ЛС при остром и хроническом фарингите более эффективно, чем такие традици онные методы лечения, как щелочные ингаляции, прижигание гранул раство ром нитрата серебра и применение дру гих антибактериальных и противовоспа лительных ЛС.

Безусловно, топические ЛС не заменят полностью потребности в системном вве дении антибиотиков при ангине и фарин гитах, вызванных БСГА. С другой сторо ны, в связи с небактериальной этиологи ей многих форм фарингита, появлением все большего числа резистентных штам мов бактерий, а также нежелательными

эффектами антибиотиков топическое назначение ЛС с широким спектром ан тимикробной активности во многих слу чаях может стать альтернативой тради ционной антибиотикотерапии.

Противопоказания и предостережения

При назначении топических антими кробных ЛС следует помнить о токсич ности хлоргексидина, входящего в состав некоторых популярных ЛС и не допус кать их неограниченного бесконтрольно го приема пациентами (особенно детьми). Выраженная аллергогенность и раздра жающее действие характерны для ЛС, содержащих производные йода, пропо лис, сульфаниламиды. ЛС, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, противопоказаны пациентам, страдающим аллергией к пыльце расте ний (до 20% популяции).

Назначение топических назальных ЛС при различных формах ринита на правлено на достижение следующих целей:

2элиминация микробных возбудителей заболевания;

2купирование воспалительного процесса;

2восстановление носового дыхания, аэ рации ОНП, уменьшение секреции;

2стимуляция репаративных и трофи ческих процессов в слизистой обо лочке;

2нормализация функций защитных ба рьеров: МЦТ и местного иммунитета слизистой оболочки.

Для этого применяются разнообразные группы ЛС: сосудосуживающие (адрено миметики деконгестанты), антигиста минные препараты, стабилизаторы мем бран тучных клеток, назальные глюко кортикоиды, ингаляционные М холиноб локаторы, муколитики, которые подроб но описаны в соответствующих главах. В данном разделе рассматриваются ан тимикробные ЛС, иммуностимуляторы, увлажняющие и гигиенические средства, вяжущие ЛС, комбинированные ЛС, ви тамины и растительные масла, которые назначаются в виде капель, спреев, аэро золей и мазей при различных формах ринита.