Рациональная фармакотерапия. Том 11. Стоматология. Барер Г.М
..pdf
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 310
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Синдром Микулича
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Антихолинэстеразные ЛС
Галантамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
Местные анестетики
Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472
Синдром Микулича — заболевание, сопровождающе+ еся увеличением всех слюнных и слезных желез.
Эпидемиология
Это редкое заболевание, наблюдается только у взрос# лых, преимущественно женщин. Обычно диагности# руется у пациентов с заболеваниями крови и органов эндокринной системы.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна, предполагается вирусная ин# фекция, а также связь с заболеваниями крови (лим# фогранулематоз).
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина характеризуется медленным и безболезненным увеличением всех слюнных и слез# ных желез. Функция слюнных и слезных желез, в от# личие от больных с синдромом Гужеро—Шегрена, не изменяется. Признаков поражения внутренних ор# ганов не обнаруживают.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При синдроме Микулича обнаруживают лимфопро# лиферативные изменения в системе крови. Лабора# торные показатели мочи остаются в пределах нор# мы. На сиалограммах определяются признаки ин# терстициального сиаладенита с сужением протоков железы. В биоптатах слюнных и слезных желез при болезни Микулича обнаруживают выраженный лим# фоидный инфильтрат, который сдавливает прото# ки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.
Дифференциальный диагноз
Синдром Микулича необходимо дифференцировать с саркоидозом, синдромом Гужеро—Шегрена, различ#
310
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 311
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
ными формами хронического сиаладени# та и лимфомой околоушной железы.
Клинические рекомендации
Лечение болезни Микулича в основном симптоматическое. Используют рентге# нотерапию, прокаиновые блокады, инъ# екции галантамина и др.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Как правило, не наблюдаются. При ис# пользовании рентгенотерапии слюнных желез может возникнуть длительно со# храняющаяся сухость полости рта и ре# цидивирование процесса.
Оценка эффективности лечения
Лечение считается эффективным в случае значительного уменьшения слюнных желез в течение длительного периода, отсутствия ксеростомии и обострения сиаладенита.
Прогноз
Неблагоприятный. Довольно часто на# блюдается рецидив.
В динамике наблюдения обнаружи# ваются различные заболевания крови или другие тяжелые патологические про# цессы.
311
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 312
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Воспалительные заболевания слюнных желез у детей
Паротит новорожденного . . . . . . . .313 Хронический паренхиматозный
паротит . . . . . . . . . . . . . . . .315 Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . .320
Воспалительные заболевания слюнных желез у де# тей — один из видов воспаления в челюстно#лицевой области.
Классификация воспалительных заболеваний слюн+ ных желез у детей:
паротит новорожденного;
хронический сиаладенит:
—интерстициальный;
—паренхиматозный;
—сиалодохит;
слюннокаменная болезнь ПЧСЖ.
312
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 313
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Паротит новорожденного
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Анальгетики
Метамизол натрий
Антибактериальные ЛС
Цефазолин
Витамины
Аскорбиновая кислота
Эпидемиология
Заболевание встречается редко, обычно у больных и ос# лабленных детей. Иногда паротит развивается у ново# рожденных непосредственно в родильном доме.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания недостаточно изу# чены. Оно развивается остро, чаще у недоношенных или ослабленных детей с сопутствующей соматичес# кой патологией. Причиной развития паротита может быть внедрение инфекции через выводной проток СЖ или гематогенным путем.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание развивается остро, чаще на первой неде# ле жизни ребенка. Начинается с появления плотных разлитых воспалительных инфильтратов одной или двух околоушно#жевательных областей, сопровожда# ется выраженной общей интоксикацией организма. Через 2—3 дня наступает гнойное или гнойно#некро# тическое расплавление железы. Возможно распрост# ранение гноя на область височно#нижнечелюстного сустава, что может привести к гибели зон роста на ни# жней челюсти, воспалению лицевого нерва.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставится на основании общих клинических методов обследования: анамнеза, жалоб больного, пальпации околоушных желез, рентгенографии кос# тей лицевого скелета, эхографии околоушных желез, анализов крови и мочи.
Дифференциальный диагноз
Паротит новорожденного дифференцируют с:
гематогенным остеомиелитом мыщелкового отрост# ка нижней челюсти, сопровождающимся прорывом гнойного экссудата в мягкие ткани околоушно#жева# тельной области;
313
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 314
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
воспалившейся лимфангиомой;
аденофлегмоной в околоушно#жева# тельной области.
Клинические рекомендации
В первые дни заболевания проводят ан# тибактериальную, противовоспалитель# ную, дезинтоксикационную и общеукреп# ляющую терапию:
Цефазолин в/м или в/в 7—12,5 мг/кг 3—4 р/сут (20—50 мг/кг/сут, максимально до 100 мг/кг/сут), 5—7 сут
+
Метамизол натрий в/м 5—10 мг/кг 2—3 р/сут, 5—7 сут
+
Аскорбиновая кислота в/м 20 мг 1 р/сут, 1 нед.
При гнойном расплавлении железы показано хирургическое раскрытие оча# га разрезами по нижнему краю скуло# вой дуги и в поднижнечелюстной облас# ти с дренированием раны в условиях ста# ционара.
Оценка эффективности лечения
Лечение считается эффективным в слу# чае сохранения анатомической целостно# сти ОУСЖ, восстановления ее функции.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Возможна частичная гибель ацинарной ткани СЖ с развитием в последующем стриктур ее протоков.
Ошибки и необоснованные назначения
Необоснованный отказ от назначения антибактериальной терапии. Несвоевре# менно проведенное хирургическое ле# чение.
Прогноз
При своевременно начатом рациональном лечении и правильно подобранной реаби# литации прогноз благоприятный.
Возможно снижение секреторной функ# ции в результате гибели ОУСЖ, появле# ние слюнных свищей, развитие неврита лицевого нерва, отита. В случае развития постинфекционного и постгематогенного остеомиелита костей лица возможна де# формация костей лица, требующая хи# рургической коррекции. Нарушение функции височно#нижнечелюстного сус# тава вследствие поражения зоны роста может потребовать оперативного ле# чения.
314
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 315
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Хронический паренхиматозный паротит
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Антибактериальные ЛС
Ампициллин/оксациллин Ко тримоксазол Цефазолин
Антигистаминные ЛС
Клемастин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446
Мебгидролин Хлоропирамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498
Иммуномодуляторы
Натрия нуклеинат МНН отсутствует
Имудон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416
Иммунал
Ферментные препараты
Трипсин
Химотрипсин
Другие ЛС
Кальция глюконат
Эпидемиология
Паренхиматозный паротит у детей возникает в раз# личные возрастные периоды, чаще в 3—7 лет. Первое обострение обычно диагностируется как эпидемичес# кий паротит. Последующие неоднократные обостре# ния сиаладенита позволяют поставить правильный диагноз.
Этиология и патогенез
В последние годы появились предположения о врож# денной и наследственной природе заболевания. Об# суждается роль эпидемического паротита в проис# хождении хронического паренхиматозного паротита. Существует предположение о провоцирующем влия# нии воспаленных лимфатических узлов, пенетриро# ванных в дольки железы, и стоматогенном пути инфи# цирования.
Клинические признаки и симптомы
Особенность клинической картины хронического парен# химатозного паротита у детей заключается в циклично# сти и длительности течения болезни. Чаще поражаются обе ОУСЖ. Заболевание диагностируется в периоды обострений хронического воспаления, которые возника# ют от 2—3 до 6—8 раз в год, сопровождаются подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния, по# явлением боли и припухлости в области ОУСЖ, боли при открывании рта. При выраженном воспалении оп# ределяются гиперемия и напряжение кожных покровов околоушно#жевательной области. При пальпации про# щупывается увеличенная, слабо болезненная или без# болезненная, плотная, бугристая ОУСЖ. При массиро# вании области околоушной железы выделяется вязкая, желеобразная слюна с примесью гноя или сгустков фи# брина. В острый период воспаления отделяемое из око# лоушного протока может отсутствовать.
При клинико#рентгенологическом обследовании де# тей с паренхиматозным паротитом различают 3 стадии:
начальную;
клинически выраженную;
позднюю.
В каждой из стадий выделяют период процесса (обо# стрение и ремиссии), а также активное и неактивное течение.
315
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 316
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При активном течении процесса клини# чески четко проявляется обострение хро# нического паренхиматозного паротита. Заболевание отличается выраженной вос# палительной реакцией ОУСЖ, протека# ющей с общими симптомами воспаления (боль, интоксикация). Продолжительность обострения в железе при активном тече# нии составляет от 2—3 недель до двух ме# сяцев, количество обострений варьирует от 4 до 8 раз в год.
При неактивном течении обострение хро# нического паренхиматозного паротита про# текает без выраженных местных и общих симптомов воспаления с меньшим количе# ством обострений в год (от 1 до 3 раз).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставится на основании следу# ющих методов обследования:
жалобы;
анамнез;
клинический осмотр, в т.ч. пальпация СЖ;
визуальное исследование секрета СЖ;
клинический анализ крови и мочи;
рентгенологическое исследование ОУСЖ с предварительным контрастированием протоков железы (сиалография, орто# пантомосиалография);
исследование гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиоти# кам (в период обострения);
цитологическое исследование мазков слюны из ОУСЖ в период ремиссии;
термовизиография;
эхография.
Дифференциальный диагноз
Хронический паренхиматозный паротит следует дифференцировать с эпидемиче# ским паротитом, лимфаденитом, абсцеди# рующим лимфаденитом, специфическим лимфаденитом в околоушно#жеватель# ной области, с хроническим остеомиели# том нижней челюсти, лимфангиомой и кистами в околоушной области, новообра# зованиями.
Клинические рекомендации
При лечении детей с хроническим па# ренхиматозным паротитом трудности свя# заны с отсутствием четких представле# ний об этиологии и патогенезе заболева# ния. Поэтому проводимая терапия явля# ется симптоматической (табл. 32.1). При гнойном расплавлении железы вскры# вают очаг разрезом из поднижнечелю# стной области. В период ремиссии реко#
Таблица 32.1. Схема диспансерного наблюдения, лечения и профилактики детей с хроническим паренхиматозным паротитом
Виды лечения |
Период обострения |
Период ремиссии |
||
|
заболевания |
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
Активное |
Неактивное |
Активное |
Неактивное |
|
течение |
течение |
течение |
течение |
Химиотерапия |
|
|
|
|
и использование |
|
|
|
|
антисептиков: |
|
|
|
|
антибиотики |
+ |
+ |
— |
— |
(ампициллин/ |
|
|
|
|
оксациллин, |
|
|
|
|
цефазолин); |
|
|
|
|
сульфаниламиды |
+ |
+ |
— |
— |
(ко#тримоксазол); |
|
|
|
|
препараты йода |
На 3—5#й день |
На 3—5#й день |
+ |
+ |
(калия йодид) |
от начала |
от начала |
|
|
|
обострения |
обострения |
|
|
|
|
|
|
|
316
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 317
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Таблица 32.1. Продолжение
Виды лечения |
Период обострения |
Период ремиссии |
||
|
заболевания |
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
Активное |
Неактивное |
Активное |
Неактивное |
|
течение |
течение |
течение |
течение |
|
|
|
|
|
Противовоспалительная |
|
|
|
|
терапия: |
|
|
|
|
кальция глюконат; |
+ |
+ |
— |
— |
ферменты |
+ |
+ |
— |
— |
(трипсин, химотрипсин); |
|
|
|
|
наружные повязки |
+ |
+ |
— |
— |
(трибромфенолят |
|
|
|
|
висмута/деготь) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Десенсибилизирующая |
|
|
|
|
терапия: |
|
|
|
|
антигистаминные ЛС |
+ |
+ |
— |
— |
ЛС, повышающие |
|
|
|
|
неспецифическую |
|
|
|
|
резистентность |
|
|
|
|
организма, |
|
|
|
|
общеукрепляющее |
|
|
|
|
лечение: |
|
|
|
|
натрия нуклеинат, |
+ |
— |
+ |
— |
эхинацеи пурпурной |
1 курс |
|
4 курса в год |
|
трава, лизатов |
|
|
|
|
бактерий смесь1; |
|
|
|
|
поливитамины |
+ |
+ |
+ |
— |
(A, B1, В2, С) |
1 курс |
1 курс |
2 курса в год |
|
Инстилляция протоков: |
|
|
|
|
ферменты (трипсин, |
+ |
+ |
— |
— |
химотрипсин); |
|
|
|
|
антибиотики |
+ |
+ |
— |
— |
(ампициллин/ |
|
|
|
|
оксациллин) |
|
|
|
|
Введение в протоки |
— |
— |
Через 2—3 |
1 раз |
йодированного масла |
|
|
месяца |
в 6 месяцев |
|
|
|
в течение |
или 1 раз в год |
|
|
|
года |
|
|
|
|
|
|
Лечение физическими |
|
|
|
|
методами: |
|
|
|
|
электрофорез |
— |
— |
+ |
+ |
с галантамином; |
|
|
3—4 курса |
2 курса |
|
|
|
в год |
в год |
электрофорез |
— |
— |
+ |
+ |
с калия йодидом; |
|
|
3—4 курса |
2 курса |
|
|
|
в год |
в год |
УВЧ |
+ |
+ |
— |
— |
|
|
|
|
|
317
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 318
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 32.1. Окончание
Виды лечения |
Период обострения |
Период ремиссии |
||
|
заболевания |
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
Активное |
Неактивное |
Активное |
Неактивное |
|
течение |
течение |
течение |
течение |
|
|
|
|
|
Профилактика |
|
|
|
|
обострений |
|
|
|
|
хронического |
|
|
|
|
процесса: |
|
|
|
|
санация очагов |
+ |
+ |
+ |
+ |
хронической инфекции, |
|
|
|
|
санация полости рта |
|
|
|
|
и носоглотки; |
|
|
|
|
общеукрепляющие |
+ |
+ |
+ |
+ |
мероприятия: режим |
|
|
|
|
дня, режим питания |
|
|
|
|
витаминизированная |
|
|
|
|
пища; |
|
|
|
|
закаливание организма: + |
+ |
+ |
+ |
|
водные процедуры — |
|
|
|
|
обтирания, обливания, |
|
|
|
|
купание в реке и море, |
|
|
|
|
плавание в бассейне |
|
|
|
|
|
|
|||
1 В РФ в виде таблеток зарегистрировано под торговым наименованием Имудон. |
|
|||
мендовано систематическое проведение |
|
|
Трипсин в/м 2,5 мг (детям до 5 лет); |
|||
|
|
|||||
2—4 курсов комплексной терапии. Не# |
|
|
5 мг (детям 6—13 лет) 1 р/сут, |
|||
обходимо диспансерное наблюдение и ле# |
|
|
5—7 сут или |
|||
чение детей. |
|
|
Химотрипсин внутрь протоков ОУСЖ |
|||
Антибактериальная терапия |
|
|
5—10 мг в 2—3 мл изотонического р ра |
|||
|
|
натрия хлорида 1 р/сут, 5—7 сут. |
||||
|
|
Ампициллин/оксациллин внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
за 0,5—1 ч до еды 25 мг/кг (детям |
Десенсибилизирующая терапия |
|||
|
|
3—7 лет); 12,5 мг/кг (детям 7—14 лет) |
|
|
Клемастин внутрь 0,5 мг (детям |
|
|
|
|||||
|
|
4 р/сут, 5—7 сут или в/м 25 мг/кг |
|
|
6—12 лет); 1 мг (детям старше |
|
|
|
4 р/сут, 5—7 сут или |
|
|
12 лет и взрослым) 2 р/сут, |
|
|
|
Ко тримоксазол, суспензия, внутрь |
|
|
10—15 сут или |
|
|
|
120 мг (детям 3—6 мес); 120—240 мг |
|
|
Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); |
|
|
|
(детям 7 мес — 3 лет); 240—480 мг |
|
|
5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или |
|
|
|
(детям 4—6 лет); 480 мг (детям |
|
|
Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут |
|
|
|
7—12 лет); 960 мг (детям старше |
|
|
в 1—2 приема (детям до 2 лет); |
|
|
|
12 лет) 2 р/сут, 5—7 сут или |
|
|
50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям |
|
|
|
Цефазолин в/м или в/в 7—12,5 мг/кг |
|
|
2—5 лет); 100—200 мг/сут |
|
|
|
3—4 р/сут (20—50 мг/кг/сут, |
|
|
в 1—2 приема (детям 5—10 лет); |
|
|
|
максимально до 100 мг/кг/сут), |
|
|
50—200 мг 1—2 р/сут (детям |
|
|
|
5—7 сут. |
|
|
старше 10 лет и взрослым), |
|
Противовоспалительная терапия |
|
|
10—15 сут. |
|||
Иммунотерапия |
||||||
|
|
Кальция глюконат внутрь 0,05 г (детям |
||||
|
|
|||||
|
|
до 3 лет); 0,1—0,2 г (детям 3—14 лет) |
|
|
Имудон внутрь за 1 ч до еды (табл. |
|
|
|
|||||
|
|
2 р/сут, 5—7 сут или |
|
|
держать во рту до полного |
|
318
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 319
|
|
|
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез |
||
|
|
рассасывания) 1 табл. |
при уменьшении длительности ремис# |
||
|
|
||||
|
|
2—6 р/сут (детям), 2—8 р/сут |
сии, увеличении количества обострений |
||
|
|
(взрослым), 10—20 сут или |
и продолжительности воспалительного |
||
|
|
Иммунал с небольшим количеством |
процесса. |
||
|
|
жидкости 5—10 капель (детям |
|
|
|
|
|
1—6 лет); 10—15 капель (детям |
|
|
|
Осложнения и побочные эффекты |
|||||
|
|
6—12 лет) 3 р/сут, 7 сут — 8 нед или |
|||
|
|
Натрия нуклеинат внутрь 0,005— 0,01 г |
лечения |
||
|
|
(детям до 1 года); 0,015—0,05 г (детям |
|
|
|
См. соответствующие главы I раз |
|||||
|
|
2—5 лет) 3 р/сут, 14 сут. |
|||
|
|
|
дела. |
||
Оценка эффективности лечения
Результаты лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом оценивают по следующим параметрам: выздоровле# ние, улучшение, без перемен, ухудшение.
Выздоровевшими считаются те дети, у которых не обнаруживают субъективных
иобъективных признаков заболевания после лечения. Улучшение подразумева# ет ремиссию процесса в течение трех лет
иболее, а также переход клинически ак# тивно протекающего заболевания в неак# тивное. Течение болезни может проте# кать без перемен, т.е. отсутствует дина# мика в улучшении или ухудшении про# цесса. Ухудшение процесса отмечается
Ошибки и необоснованные назначения
Несвоевременно назначенное лечение мо# жет осложниться абсцедирующим лим# фаденитом и аденофлегмоной в околоуш# но#жевательной области, что приводит к необходимости хирургического лечения.
Прогноз
При своевременно начатом рациональном лечении и правильно подобранной про# грамме реабилитации прогноз благопри# ятный.
319