Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

Перевязки оперированной конечности в ранний период после операции делают один, а иногда 2 раза в сутки. После реплантации крупных сегментов конечностей повязки обильно пропитываются кровью, лимфой, что может способствовать развитию инфекции в ране, а при высыхании — сдавливанию послеоперационных швов. Кроме того, раны требуют интенсивного динамического наблюдения, часто возникает необходимость снятия швов, зондирования раны и т. д. Все это обусловливает необходимость частого проведения пе­ ревязок, по крайней мере в первые дни после операции. Перевязки реплантированной конечности необходимо проводить весьма акку­ ратно, бережно, с соблюдением всех требований асептики. Обяза­ тельно участие в них двух врачей. Один врач в стерильных перчатках поддерживает конечность на весу, что создает необходимые условия для адекватной ревизии послеоперационного шва и наложения по­ вязок. Целесообразно применять повязки, пропитанные гипертони­ ческим раствором, они весьма эффективны в борьбе с отеком ре­ плантированной конечности. Для придания им антисептических свойств в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия.

Важное место в комплексе послеоперационного лечения больных занимает гипербаротерапия. Применение гипербарической оксигенации (ГБО) в послеоперационном периоде обосновано необходимостью устранения тканевой гипоксии, повышения реактивности организма, нормализации обменных процессов. Показания к ГБО: 1) длительная аноксия реплантата — более 12—18 ч, в зависимости от уровня ре­ плантации; 2) тяжелый характер травмы (обширная зона размозжения тканей, сильное загрязнение раны и т. д.); 3) расстройства мик­ роциркуляции в реплантированном сегменте; 4) раневые послеопера­ ционные осложнения, особенно при наличии анаэробной флоры. ГБО (1,35—2,0 ата, 40—60 мин) проводят 1—2 раза в сутки начиная со 2—3-го дня после операции. Число сеансов на курс лечения от 5 до 10.

Большое внимание в послеоперационном лечении необходимо уделять повышению реактивности организма, мобилизации его ре­ зервных возможностей, стимулированию обменных процессов. Боль­ ным назначают высококалорийное питание, витамины, стимулиру­ ющую терапию, запрещают курение. Для профилактики аллерги­ ческих реакций применяют антигистаминные препараты.

В послеоперационном динамическом наблюдении за больными особое место занимает контроль за состоянием кровообращения в реплантированной конечности. Ранняя диагностика нарушений ар­ териального или венозного кровотока имеет чрезвычайно важное значение, так как от своевременности неотложных корригирующих вмешательств зависит их результат. Субъективные методы контроля не могут обеспечить необходимую точность и своевременность, что соответственно отражается на результатах экстренных корригиру­ ющих операций. Одним из методов, позволяющих объективно судить

осостоянии кровоснабжения трансплантата, является сравнительная кожная электротермометрия. Установлено, что увеличение отрица­ тельного температурного градиента более чем на 4°С свидетельствует

осерьезных осложнениях, требующих неотложного хирургического

542

вмешательства. Метод ручной электротермометрии отличается про­ стотой, доступностью, но весьма неудобен, так как требует посто­ янного присутствия при измерениях медицинского персонала. Раз­ работка методов непрерывного (мониторного) контроля значительно расширила возможности своевременной диагностики послеопераци­ онных нарушений кровообращения в реплантатах. Положительно зарекомендовали себя методы мониторной электротермографии и импедансной электроплетизмографии.

Послеоперационные осложнения при реплантациях крупных сег­ ментов конечностей могут иметь общий или местный характер.

Общие послеоперационные осложнения обусловлены в основном массивной кровопотерей. Лечение симптоматическое.

Местные осложнения могут быть ранними, возникающими в сроки до 1 мес после операции, и поздними, развивающимися в более поздние сроки. Наиболее типичные ранние осложнения — это некроз мягких тканей, нагноение раны, артериальная, венозная или артериовенозная недостаточность. Из поздних осложнений чаще всего наблюдаются остеомиелиты и несращения костей.

При острых тромбозах артерий и вен показано экстренное опе­ ративное лечение. Методом выбора является аутовенозное протези­ рование или шунтирование сосудов.

При обширном некрозе мягких тканей может быть проведена радикальная вторичная хирургическая обработка раны с замещением дефекта кожи васкуляризованным аутотрансплантатом.

Особое внимание в послеоперационном периоде необходимо уде­ лять целенаправленной функциональной реабилитации больных. Ос­ новной принцип при проведении восстановительного лечения — комплексность. Наряду с ЛФК, массажем, гидрокинезотерапией, электростимуляцией мышц, механотерапией, играми, трудотерапией и другими методами положительно зарекомендовали себя лазероте­ рапия и локальная вибростимуляция нервов, а также методы лечения

сиспользованием естественных и преформированных физических факторов: синусоидальные модулированные токи (СМТ) в сочетании

сультразвуком, электрофорез прозерина в сочетании с СМТ и др. Большое место в реабилитации больных занимают повторные кор­ ригирующие вмешательства: вторичная пластика нервов, теномиолиз, пластика и переключение сухожилий, капсулотомия, оппонодез, устранение рубцово-приводящей контрактуры I пальца и т. д. Фун­ кциональная реабилитация больных после реплантаций конечностей требует, как правило, многократных корригирующих вмешательств.

Эффективным средством постреплантационной функциональной реабилитации является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризованных тканей: кожных лоскутов (коррекция Рубцовых деформаций и контрактур), фрагментов костей (лечение дефектов и несращений костей), мышцы (для восстановления утраченных функций конечности). Нами впервые в мировой практике проведено успешное замещение локтевого состава, полностью резецированного при реплантации верхней конечности, васкуляризованным I плюснефаланговым суставом.

543

Рис. 17.2. Восстановление функции кисти правой руки через 4 года после ее реплантации на уровне средней трети предплечья.

а — конечность до операции; б — разгибание пальцев.

17.3. ИСХОДЫ РЕПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТИ

Частота приживляемости реплантированных крупных сегментов ко­ нечностей в последние годы благодаря совершенствованию опера­ тивной техники и методам лечения возросла и в настоящее время составляет от 70 до 95%. В наших наблюдениях из 159 репланти­ рованных сегментов прижилось 130, т. е. благоприятный непосред­ ственный результат операции отмечен в 81,8% случаев. В 25 случаях

544

Рис 17.2. Продолжение.

в — сгибание пальцев; г — щипковый захват.

(15,7%) произведена реампутация конечности, из них в 4 случаях

(2,5%) отмечен летальный исход.

Большинство осложнений и неблагоприятных непосредственных исходов реплантаций конечностей связано с тяжестью общих и местных проявлений травмы, неадекватной противошоковой и за­ местительной терапией, ошибками в методике выполнения операции. В наших наблюдениях основной причиной реампутации конечностей служили инфекционно-некротические раневые осложнения, боль­ шинство из которых возникли в результате неадекватного проведе­ ния первичной хирургической обработки ран и недостаточного уко­ рочения конечности. По данным патологоанатомических исследова-

545

Рис 17.3. Одновременная реплантация обеих голеней у девочки 3,5 года.

а — конечности до операции; б — конечности после операции.

ний, ведущую роль в танатогенезе играет острое малокровие внут­ ренних органов.

Для оценки отдаленных функциональных результатов реплан­ таций крупных сегментов конечностей разработана комплексная система оценок, основанная на анализе функции кисти по 5 основ­ ным параметрам: биомеханика, кровоснабжение, иннервация, тру­ довая характеристика, собственная оценка больного. Система вклю­ чает 22 критерия, отражающих степень функционального восста­ новления кисти, из них 12 критериев характеризуют биомеханику кисти, 8 — иннервацию, 2 — кровоснабжение. Для унификации

546

Рис 17.4. Та же девочка через 3 года после реплантации.

полученных данных разработана единая схема-карта. Все показатели оцениваются по 4-балльной системе. Интегральный цифровой ин­ декс, составленный суммированием оценок всех показателей, вхо­ дящих в схему-карту, отражает общую функцию кисти и результат операции: 56—66 — отличный результат, 40—55 — хороший, 20— 39 — удовлетворительный результат. Отмечены следующие резуль­ таты лечения: отличный — 8%, хороший — 22,7%, удовлетвори­ тельный — 38,6%, неудовлетворительный — 30,7%.

Функциональные результаты реплантаций крупных сегментов конечностей зависят в основном от характера и локализации травмы. Худшие результаты отмечаются при отрывах и сложных травмах и при локализации травмы на уровне плеча, лучшие — при резаном и рубленом механизме травмы и ее локализации на уровне нижней трети предплечья. Сроки аноксии не влияют на результат лечения.

Уровень развития современной реконструктивной хирургии, в частности микрохирургии, позволяет добиться весьма высокой сте­ пени функциональной реабилитации пострадавших с отчленениями крупных сегментов конечностей. Мы наблюдали восстановление та­ кой дифференцированной функции кисти, как оппоненция, при реплантациях верхних конечностей вплоть до уровня средней трети предплечья. Максимальные сроки аноксии составляли 11 ч (рис. 17.2).

Наши наблюдения показали возможность получения весьма благопрятных функциональных результатов и при реплантациях ниж­ них конечностей. Нами впервые в мировой практике успешно про­ изведена одновременная реплантация двух крупных сегментов ниж­ них конечностей у ребенка (рис. 17.3; 17.4).

547

Г Л А В А 18

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИЙ И РЕКОНСТРУКЦИИ КУЛЬТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека. В реабилитации больных с культями конечностей существенное значение имеет протезиро­ вание. За последние годы возможности протезирования расширились в результате разработки новых методов и конструкций протезов. При пользовании протезом культя подвергается значительным фи­ зическим нагрузкам в условиях неблагоприятного микроклимата приемной гильзы протеза, что само по себе может вызвать развитие различных патологических процессов в культе. Поэтому формиро­ ванию здоровой, выносливой к нагрузкам, опороспособной культи необходимо уделять особое внимание.

Пороки и болезни культей конечностей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся на протезно-ортопедические предприятия по поводу протезирования. Порочные и болезненные культи у пер­ вично протезируемых выявляются в 70% случаев.

Основными причинами образования пороков и возникновения болезней культей являются несоблюдение принципов ампутационной хирургии при выборе уровня и способа ампутации, нарушение тех­ ники ее исполнения, нерациональное ведение больных в послеопе­ рационном периоде и др. Отсутствие должной преемственности в работе лечебных учреждений и протезно-ортопедических предпри­ ятий в свою очередь усугубляет неблагоприятные условия реабили­ тации больных, подвергающихся ампутации конечности.

Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. Абсолютными п о к а з а н и я м и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения.

О т н о с и т е л ь н ы м и п о к а з а н и я м и к ампутации конечно­ сти служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургиче­ ской коррекции.

548

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в по­ рядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирур­ гическую обработку раны с последующим формированием культи.

Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных ос­ ложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни.

Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефун­ кциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования.

Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а так­ же при пороках или болезнях культей, препятствующих проте­ зированию.

При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсе­ чения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и рекон­ структивным операциям.

Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению под­ лежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в по­ слеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и раз­ вивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.

В силу характера современной травмы кожные покровы конеч­ ностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко про­ исходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способст-

549

вует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с ма­ лопригодными к протезированию кожными покровами, такая так­ тика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произ­ вести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-из- мененные покровы более полноценными.

Щадящее отношение к тканям должно проявляться и при за­ крытии раны. Не следует выкраивать кожные лоскуты правильной формы, классических соотношений, если нет для этого условий. Сберегая длину культи, для закрытия раны можно использовать атипичные кожные лоскуты. Чрезмерно иссекать «излишки» кожи при первичной хирургической обработке раны также нецелесооб­ разно. Важно максимально сохранить жизнеспособные кожные и кожно-фасциальные лоскуты для использования их при закрытии раны культи в различные сроки после травмы. Целесообразно при­ менение любого вида вытяжения тканей, основной целью которого является удержание их от сокращения. Если есть возможность, то под концом коротких диафизарных культей следует сформировать избыток мягких тканей, который обеспечивает большую слитность культи с протезом и может быть использован при последующем удлинении костной культи. Ошибочно оставлять избыточные ткани на конце длинных диафизарных культей и культей после вычленения в суставах.

Булавовидные диафизарные культи относятся к порочным. Они образуются в результате сшивания над костным опилом чрезмерной мышечной массы. Наблюдаются они также у лиц с резко выраженной рельефной мускулатурой голени. Окружность культи на уровне «булавы» всегда больше окружности проксимальной части культи, что мешает погружению ее в приемную гильзу протеза. Профилак­ тика булавовидности состоит в соблюдениитехники выполнения миопластической ампутации.

18.1. УРОВНИ АМПУТАЦИЙ

Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке уп­ рощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особен­ ностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых произво­ дится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым.

Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо от-

550

метить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность из­ готовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную по­ верхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе.

Бережное отношение к тканям кисти должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях кисти производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию.

Важно сохранить не только остатки фаланг пальцев, но и пястных костей, а также кости запястья для последующего восстановления функции кисти с помощью реконструктивных операций и средств протезирования.

Сберегательный принцип необходимо соблюдать при ампутации верхней конечности и на других ее уровнях. Какими бы короткими ни были культи запястья, предплечья или плеча, их функциональные преимущества неоспоримы в сравнении с культями вышележащего сегмента как при пользовании протезами, так и при самообслужи­ вании культями без протезов. При высоких ампутациях верхней конечности важно сохранение лопатки и ключицы, играющих боль­ шую роль для крепления и управления протезом, а также для удержания одежды.

При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью со­ хранения большей длины следует избегать классических рекомен­ даций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кож­ ную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы.

Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования яв­ ляются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие куль­ ти, как правило, подлежат реконструктивным операциям.

Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается. Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы,

551