Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

В ЦИТО А. Ф. Каптелиным разработана установка для вертикаль­ ного вытяжения позвоночника в воде. Горизонтальное вытяжение позвоночника в воде проводят в специально оборудованной ванне на наклонной плоскости.

При осуществлении тракционной терапии любого вида необхо­ димо соблюдать основные методические правила.

1.Перед процедурой необходимо по возможности расслабить паравертебральные мышцы.

2.Увеличение и снижение силы тракции в течение процедуры должно происходить постепенно, за 3—5 мин.

3.Величину силы тракции определяет врач индивидуально в зависимости от массы тела и физического развития больного, выраженности болевого синдрома, характера изменений струк­ тур позвоночника и суставов, локализации патологического процесса.

4.Курс тракционной терапии состоит из 10—15 процедур. За 2—3 процедуры силу тракции увеличивают до максимальной, затем 5—7 процедур сохраняется максимальная сила тракции, а в после­ дующие 2—3 процедуры ее снижают.

5.Продолжительность процедуры вытяжения увеличивают по­ степенно от 10—15 до 20—30 мин. Следует помнить, что начальной фазе тракционного воздействия наступает рефлекторное напряжение мышц, которые постепенно расслабляются в течение приблизительно 5—10 мин. В связи с этим важно медленно увеличивать вытягива­ ющую силу и определять достаточную продолжительность проце­ дуры.

6.После процедуры необходима фиксация позвоночника: шей­ ного отдела — воротником типа Шанца, поясничного — ортопеди­ ческим корсетом. Больному рекомендуется оставаться в горизон­ тальном положении последующие 30—60 мин, особенно при прове­ дении лечения в амбулаторных условиях.

М а н у а л ь н а я в е р т е б р о т е р а п и я — система пассивных физических упражнений и приемов, непосредственно воздейству­ ющих на позвоночник, выполняемых по определенной методике, достаточно хорошо освещенной в работах зарубежных авторов [Zicht S., 1960; Cyria X., 1964; Levit К., 1973, и др. ]. Мануальная терапия основана на представлении о наличии «подвижного сег­ мента» между двумя соседними позвонками. Основными анатоми­ ческими образованиями «подвижного сегмента» являются студени­ стое ядро с соединительнотканными волокнами, хрящевые замыкательные пластинки, межпозвоночные суставы. Главной причиной возникновения болевого синдрома большинство авторов считают резкое ограничение движений («блокирование») в «подвижном сег­ менте» позвоночника.

Причину этого функционального расстройства объясняют по-раз­ ному: протрузия диска, изменения в межпозвоночных суставах, рефлекторная реакция мышц и др.

Сущность мануальной терапии заключается в мобилизации бло­ кированного сегмента при болях вертеброгенного происхож-

644

дения, связанных с функциональными изменениями в позвоноч­ нике.

Основные абсолютные противопоказания: опухолевый процесс в позвоночнике, туберкулезный спондилит, острая травма позвоноч­ ника.

Мануальная вертебротерапия противопоказана в следующих слу­ чаях: гипермобильность (нестабильность) позвоночника; выражен­ ный деформирующий спондилез, болезнь Бехтерева с резким огра­ ничением движений позвоночника; 3) остеопороз различного генеза; расстройство спинального кровообращения и вертебробазилярная не­ достаточность; объективная неврологическая симптоматика, свиде­ тельствующая о компрессии корешка при протрузии диска; психо­ патия; беременность; пожилой возраст.

Показания к применению мануальной терапии в сочетании с другими средствами лечения находятся в прямой зависимости от эффективности манипулирования: их меньше при его благоприятных результатах. Манипулирование на позвоночнике хорошо сочетается с приемами ручного, вибрационного, подводного массажа и пневмомассажа, используемого как подготовительное средство, способ­ ствующее расслаблению мышц спины.

Желательно, чтобы эффект, достигнутый манипулированием на позвоночнике, был закреплен применением активных упражнений лечебной гимнастики.

До применения мануальной терапии должно быть проведено тщательное клинико-неврологическое и рентгенологическое об­ следование больного с целью определения уровня (локализа­ ции) и характера поражения (блокирования) позвоночника; показаний к манипулированию; техники используемых ручных приемов.

Техника мануальной терапии на позвоночнике складывается из трех элементов: приемов, расслабляющих мышцы; приемов, мобилизирующих позвоночник; приемов манипулирования на позвоноч­ нике.

Приемы, направленные на расслабление мышц, проводят в положении больного лежа на животе, спине, боку: легкое сим­ метричное разминание мышц, «сдвигание» напряженных мышц спины, расположенных паравертебрально, и «растягивание» мышц. Приемы, «мобилизирующие» позвоночник, основаны на использо­ вании нижних конечностей в качестве рычагов, облегчающих под­ нимание, вращение пояса верхних и нижних конечностей, поворот туловища.

Приемы манипулирования по существу выражаются в доведении до конца приемов мобилизации позвоночника. Кроме того, приме­ няют «контактные» приемы, непосредственно воздействующие на позвоночник (давление на паравертебральные области, смещение остистых отростков и др.).

645

25.6. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Аппаратную физиотерапию широко используют в комплексном ле­ чении больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В настоящее время в травматологии и ортопедии приме­ няют электротерапию, ультразвук, светолечение, магнитотерапию и теплолечение.

Электротерапия. Физическая основа действия на организм по­ стоянного тока заключается в возможности перемещения в теле человека заряженных частиц, вводе в организм частиц, несущих электрические заряды, и выводе из него некоторых веществ, пере­ мещающихся в электрическом поле (электроэлиминация).

Физиологическое действие постоянного тока основано на спо­ собности его проходить через ткани человека, вызывая нарушения количественного и качественного соотношения ионов в тканевом биоколлоиде. Так, ионы калия и натрия, перемещаясь в сторону катода, вызывают разрыхление клеточных мембран и оболочек, повышая их проницаемость. Преобладание в области анода ионов кальция и магния сопровождается уплотнением клеточных мемб­ ран, снижением их проницаемости. Изменения проницаемости кле­ точных мембран и оболочек сопровождаются снижением возбуди­ мости в области анода и повышением ее в области катода. Этот эффект используют при болевом синдроме, вызванном травмой. Так, гальванический воротник по Щербаку воздействует на па­ тологические процессы в области головы (травматическое повы­ шение сосудистого тонуса, торможение воспалительных процессов, снижение экссудативных реакций). Воздействуя катодом, можно повысить возбудимость мышечной ткани, что используют для элек­ тростимуляции.

Э л е к т р о ф о р е з — введение в организм через кожу или сли­ зистые оболочки лекарственных веществ с помощью постоянного тока. В настоящее время для электрофореза используют более 200 лекарственных препаратов: анестетики, гормоны, ферменты, соли металлов, витамины, биостимуляторы и др. Электрофорез назначают для купирования болевого синдрома, рассасывания гематом, после­ операционных отеков, синовитов, инфильтратов, стимуляции репаративных процессов, при дистрофических процессах: артрозах круп­ ных суставов, остеохондрозе и спондилезе позвоночника, детской ортопедической патологии, ревматоидном полиартрите. Лечение кур­ совое: от 12—15 до 15—20 процедур на курс.

И м п у л ь с н ы е токи — токи низкой частоты, используемые в импульсном режиме. Ритмические сокращения, вызываемые то­ ками низкой частоты, широко применяют с целью электрогимна­ стики ослабленных мышечных групп, в результате чего повышаются их сила и работоспособность. Электрогимнастику проводят на ап­ парате «Амплипульс» при гипотрофиях мышц после длительной иммобилизации переломов костей конечностей и при травматических повреждениях периферических нервов, сопровождающихся дистро­ фическими изменениями мышц.

646

С и н у с о и д а л ь н ы е м о д е л и р о в а н н ы е токи (СМТ) да­ ют обезболивающий, противоотечный и противовоспалительный эф­ фект, улучшают состояние нервно-мышечного аппарата и ЦНС. Кроме того, при раздражении СМТ вегетативных симпатических узлов, микромассаже периферических сосудов происходят усиление кровотока и развитие коллатерального кровообращения, ликвиди­ руются застойные явления в патологическом очаге. СМТ-терапия показана при микротравмах, гематомах, повреждении менисков, тендовагинитах, повреждениях капсульно-связочного аппарата. Курс рассчитан на 6—8 процедур.

Диадинамические токи, получаемые на аппаратах «СНИМ-1», «СНИМ-717», «Тонус», дают выраженный обезболивающий эффект в результате торможения чувствительности центральных нервных аппаратов. Одновременное применение модулированных токов вы­ зывает сокращение скелетных мышц и мышц сосудистой стенки. Диадинамические токи показаны при многих заболеваниях, сопро­ вождающихся болевым синдромом: невралгиях, невритах, спортив­ ной микротравме, ушибах, растяжении связок, гематомах, в стадии организации, ангиоспазмах и др. Обезболивающий эффект усили­ вается введением местноанестезирующих веществ — диадинамофорез.

Постоянный ток низкой частоты прямоугольной формы с дли­ тельностью импульса от 0,3 до 4 м/с используют для электросна в аппарате «Электросон-3».

Э л е к т р о д и а г н о с т и к а — метод определения возбудимости нервно-мышечного аппарата путем электрического раздражения. Для ее осуществления используют аппарат «УЭИ-1».

Импульсные токи с частотой остроконечных импульсов 100 Гц и длительностью 1—2 м/с применяют для электростимуляции с помощью различных аппаратов и методик («Стимул», «Тонус», «Амплипульс», аппараты диадинамотерапии).

Электростимуляцию применяют при вялых парезах и параличах мышц конечностей, атонии гладкой мускулатуры внутренних орга­ нов. Электростимуляцию поперечнополосатой мускулатуры проводят по двигательным точкам нервов и мышц.

П е р е м е н н ы е токи — токи и поля высокой частоты (ВЧ), ультразвуковой частоты (УВЧ), сверхвысокой частоты (СВЧ).

Лечебное воздействие этих факторов можно проводить в виде дарсонвализации (аппарат «Искра-1»). Высокочастотный ток ока­ зывает воздействие на кожные рецепторы, через которые идут от­ ветные реакции внутренних органов и систем. Терапевтическое действие заключается в болеутоляющем, противозудном, вазомо­ торном эффектах. При этом стимулируются процессы заживления ран, повышается тканевый обмен, улучшается трофика тканей.

Показания: вялогранулирующие раны, пролежни, вегетотрофический синдром Зудека, варикозный симптомокомплекс. Курс ле­ чение 6—8 процедур.

УВЧ-терапия: под влиянием тепла значительно усиливается распад белка и на 20—40% повышается основной обмен, ускоряется

647

кровоток, увеличивается кровенаполнение сосудов костного мозга, повышаются его активность, проницаемость капиллярной стенки и гематоэнцефалический барьер для йода, брома, висмута и др. Для проведения УВЧ-терапии используют аппараты «УВЧ-66», «Экран».

Показания: острая микротравма, гемартрозы, послеоперационные синовиты, острые воспалительные заболевания, гнойные процессы, невралгии, отморожения. Курс лечения 6—8 процедур.

СВЧ-терапию проводят на аппаратах «Луч-58», «Луч-2». Она дает тепловой эффект в тканях, содержащих много воды (кррвь, стекловидное тело, мышечная ткань).

Показания: заболевания опорно-двигательного аппарата, сопро­ вождающиеся отеком, микротравмы, растяжения связок, травмати­ ческие миозиты. Курс лечения 6—8 процедур.

И н д у к т о т е р а п и я — применение магнитного поля высокой частоты, вызывающего появление в тканях индукционных «вихре­ вых» токов значительной силы с образованием тепла. Под влиянием индуктотерапии усиливаются процессы рассасывания, подавляется активность воспаления, повышаются иммунологические свойства ор­ ганизма, увеличивается накопление кальция в костных структурах, ускоряется регенерация тканей.

Показания: артрозы в стадии обострения, артриты с явлениями синовитов, гемартроз, пневмонии, плевриты, бронхиты, замедленное сращение переломов, острая боль. Курс лечения 10—12 процедур.

Г а л ь в а н о и н д у к т о т е р а п и я — сочетанное применение в одной процедуре постоянного тока и переменного высокочастотного магнитного поля.

И н д у к т о ф о р е з — сочетание индуктотермии и лекарственного электрофореза. Показания: дегенеративно-дистрофические измене­ ния в суставах, позвоночнике, дистрофические заболевания нервной системы.

Ф р а н к л и н и з а ц и я — действие электрического тока высокого напряжения; проводят на аппаратах «АФ-2», «АФ-3».

Показания: вялогранулирующие раны, кожный зуб, трофические инфицированные пролежни.

П р о т и в о п о к а з а н и я к э л е к т р о т е р а п и и : злокачествен­ ные опухоли, болезни крови, туберкулез, декомпенсация сердечно­ сосудистой системы, нарушения целости кожных покровов, бере­ менность, тиреотоксикоз.

Ультразвук — механические колебания от 20 000 и более в секунду. В основе получения таких колебаний лежит пьезоэлект­ рический эффект (аппараты «УТП-1», «УТС-1», «УТП-3», «УТ-5», «УЗТ»). Механизм биологического и лечебного действия ультразвука состоит в повышении степени дисперсности тканевого биоколлоида, повышении эластичности тканей, увеличении проницаемости обо­ лочек и мембран.

Ультразвук показан для рассасывания инфильтратов, организу­ ющихся отеков, гематом, экссудатов. Эффективен при артритах в стадии пролиферации, артрозах крупных суставов, спондилезе, бо­ лезни Бехтерева, заболеваниях периферических нервов, замедлен-

648

ном сращении костной ткани. Особенно эффективен при рассасы­ вании рубцов и спаек, лечении контрактур. Курс лечения 12—15 процедур.

Светолечение — использование видимого инфракрасного и уль­ трафиолетового излучения. Показания к использованию инфракрас­ ных лучей: воспалительные процессы в ранней стадии, микротравмы, отморожения, подготовка тканей к проведению других физиотера­ певтических процедур — электрофореза, ультразвукового воздейст­ вия.

Действие ультрафиолетовых лучей слагается из непосредствен­ ного, гуморального, рефлекторного и витаминообразующего. Под влиянием УФО активизируется образование соединительной ткани, ускоряется заживление язв, ран, пролежней. Хорошо выражено бактерицидное действие.

Показания: нарушение фосфорно-кальциевого обмена в детском возрасте, склонность к инфекционным и простудным заболеваниям, замедленное заживление ран, слабая консолидация костных отлом­ ков, профилактика остеопороза и остеомаляции. В зависимости от патологии проводят от 3—4 (пролежни, поверхностные раны) до 15—20 (замедленная консолидация, рахит, послеоперационные ане­ мии) процедур.

Теплолечение (озокерит, парафин, пелоиды — грязи) заключа­ ется в непосредственном воздействии термического фактора с ре­ флекторными и гуморальными компонентами. Под влиянием тер­ мического раздражения ускоряется регенерация тканей, усиливается поступление активных веществ с током крови, повышаются эла­ стичность тканей, их способность к растяжению. Комплексное вли­ яние на организм температурного, механического, химического и биологического факторов широко используют в ортопедической кли­ нике для улучшения процессов регенерации и при контрактурах суставов.

Показания: болезни органов опоры и движения в подострой и хронической стадиях, последствия травм, болевые синдромы после ортопедических операций, травмы периферических нервов и их последствия, нейротрофическая контрактура Фолькмана.

Применение парафино-озокеритовых и грязевых аппликаций при переломах возможно через 6—8 нед, когда наступает процесс об­ разования вторичной костной мозоли. Воздействие проводят на об­ ласть контрактуры. В зависимости от состояния больного и клини- ко-рентгенологической картины заболевания может быть использо­ ван различный тип воздействия: смягченный, средний и интенсив­ ный. Курсы соответственно от 8—10 до 14—16 процедур.

Магнитотерапия: воздействие магнитного поля, образующегося в аппаратах «Полюс-1», «Полюс-2», дает анальгетический, седативный, противовоспалительный терапевтический эффект.

Основные показания: послеоперационные отеки, лимфостаз, вегетотрофические синдромы, дистрофические заболевания суставов, связанные с нарушением крово- и лимфообращения. Магнитотерапия противопоказана при гипотонии.

649

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Богоявленский В. Ф., Богоявленский И. Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. — Л.: Медицина, 1985. — 352 с.

Вильяме Д. Ф., РоуфР. Имплантаты в хирургии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1978.

КапланА. В., МахсонН. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и су­ ставов. — М.: Медицина, 1985. — 384 с.

Корж А. А., Белоус А. М., Панков Е. Я. Репаративная регенерация кости. — М.: Медицина, 1972. — 231 с.

ЛевенецВ. Н., ПляцкоВ. В. Артроскопия. — Киев: Наукова думка, 1991. — 232 с. Мельникова В. М. Химиопрофилактика и химиотерапия раневой инфекции//Орто-

пед. травматол. — 1988. — № И. — С. 11—18.

Миронова 3. С, ФалехФ. Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. — М.: Медицина, 1982. — 112 с.

Мурадов Б. И. Интраоперационная артроскопия при застарелых повреждениях ме­ нисков коленного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. — 16 с.

Нагнибеда А. Н., Апанасенко Б. Г. Травматогенез и диагностика дорожно-транспорт­ ных повреждений//Вестн. хир. — 1985. — № 9. — С. 80—83.

Никитин Г. Д., ГрязнухинЭ. Г. Доврачебная помощь при множественных и сочетанных повреждениях. — Л.: Медицина, 1985.

Основы организации экстренной специализированной медицинской помощи/Под ред. Б. Д. Комарова. — М.: Медицина, 1986. — 272 с.

Охотский В. П., Потапов В. И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов коленного сустава//Ортопед. травматол. — 1983. — № 3. — С. 24—27.

Раны и раневая инфекция/Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченка. — М.: Меди­ цина, 1981. — 688 с.

Реанимация на догоспитальном этапе/Под ред. Г. Н. Цыбуляка. — Л.: Медицина, 1986.

РевенкоТ. А., Гурьев В. Н., Шестерня Н. А. Операции при травмах опорно-двига­ тельного аппарата//Атлас. — М., 1987. — 270 с.

Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации/Под ред.

C. 21—26.

СтеиулаВ. И., Девятое А. А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. — Киев: Здоров'я. — 1987. — 200 с.

Травматическая болезнь/Под ред. И. И. Дерябина, О. С. Насонкина. — Л.: Меди­ цина, 1987. — 304 с.

Травматический шок. Оценка тяжести, прогнозирование исходов/Под ред. С. А. Се­ лезнева. — Кишинев: Штиинца, 1986. — 170 с.

Уразгильдеев 3. И. Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1990.

Ушакова О. А. Ортопедо-хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1990. — 44 с.

Ушакова О. А., Лисицын М. П., ВачешивилиГ. О. Артроскопические парциальные менискэктомии//Ортопед. травматол. — 1991. — № 10. — С. 1—6.

651

ОГЛАВЛЕНИЕ

653