Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Рис. 25.2. Облегченные упражнения.

а — применение полированной панели для уменьшения трения и разгрузки тренируемой конечности; б — подвешивание на лямках для разгрузки.

Динамические упражнения наилучшим образом улучшают хи­ мизм мышечного сокращения и эластичность связочно-мышечного аппарата, способствуют увеличению подвижности в суставах. Они могут быть свободными, т. е. их выполняют в пределах максималь­ ного объема движений в суставах при минимальном мышечном сокращении (маховые упражнения). Также можно производить эти движения в преодолевающем (преодоление веса дистального сегмен-

624

Динамичные свободные движения поврежденной конечностью служат переходным звеном от упражнений с разгрузкой к упраж­ нениям с отягощением или дозированным сопротивлением. Свобод­ ные динамические упражнения выполняют в различных исходных положениях, с предметами и без предметов, они могут быть разными по сложности, координации, темпу выполнения.

Д и н а м и ч е с к и е у п р а ж н е н и я с с о п р о т и в л е н и ­ ем (отягощением) используют на заключительных этапах восста­ новления двигательной функции. При выполнении этих упражнений мышечная группа преодолевает дополнительное сопротивление дви­ жению, например руки методиста, резинового бинта, эспандера, дополнительного веса, фиксированного непосредственно к конечно­ сти или через систему блоков (рис. 25.3). Данные упражнения назначают при силе мышц не менее 4 баллов с целью повышения их выносливости при гипотрофии, вызванной гипокинезией и им­ мобилизацией, профилактики мышечной гипотрофии при гипоки­ незии, а также для развития компенсаторных возможностей. При выполнении упражнений с сопротивлением увеличивается афферен­ тная сигнализация, расширяется зона возбуждения в коре головного мозга, что вызывает опосредованное напряжение контралатеральных мышечных групп.

Для правильного выполнения упражнений с сопротивлением не­ обходимо определить темп выполнения движений; величину сопро­ тивления в соответствии с функциональным состоянием мышечной группы или изолированной мышцы. Противодействие должно со­ ставлять 50—100% возможностей данной мышцы и может оказы­ ваться в различные фазы движения (в начале, середине, конце и на всем протяжении). При выполнении данного вида движений для верхних и нижних конечностей необходимо помнить, что укрепление мышц способствует стабилизации сустава. Таким образом, упраж­ нения с сопротивлением приведут к замедлению восстановления объема движений в суставе, что нежелательно, если еще не достигнут достаточный объем этих движений после травмы.

При выполнении упражнений с отягощением на блоковых уста­ новках необходимо фиксировать проксимальный (неподвижный) сег­ мент конечности (рис. 25.4).

К и з о м е т р и ч е с к и м у п р а ж н е н и я м относятся такие, при которых мышца сокращается, но не происходит изменения ее длины, т. е. не возникают движения в суставах. Изометрические упражнения назначают в тех случаях, когда невозможно использовать динами­ ческие упражнения (период иммобилизации, первые дни после опе­ раций, начальные этапы восстановления после парезов). Их выпол­ няют, производя серию напряжений — по 10—15 раз с экспозицией 2—3 с (кратковременные) и 5—7 с (длительные). Первые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, вторые — на профилактику мышечной гипотрофии, например под гипсовой повязкой.

Увеличить мышечную силу путем изометрических сокращений сложно. Для этого используют так называемые с т а т и ч е с к и е

626

Рис. 25.4. Дополнительное отягощение грузом на блоковой установке.

упражнения, т. е. удержание конечности в определенном положении благодаря изометрическому сокращению (можно с дополнительным весом). Длительность удержания увеличивают в соответствии с фун­ кциональными возможностями мышцы до 10—15 с с обязательными паузами расслабления. Необходимо помнить, что статические уп­ ражнения сопровождаются задержкой дыхания, поэтому после уп­ ражнения необходима пауза для отдыха и расслабления, во время которой выполняют дыхательные упражнения. Статические упраж­ нения противопоказаны больным с заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

И д е о м о т о р н ы м и (воображаемыми) упражнениями, или уп­ ражнениями в «посылке импульсов к сокращению мышц», называют мысленно воспроизводимые движения. Эти упражнения назначают в период иммобилизации, при парезах и параличах. Их действие связано с сохранением стереотипа движения в ЦНС. Идеомоторные упражнения направлены на профилактику контрактур в суставах. Обычно их выполняют содружественно или попеременно с анало­ гичным движением здоровой конечностью. Движения должны быть простыми и хорошо известными больному.

К о р р и г и р у ю щ и е гимнастические упражнения способствуют устранению деформаций опорно-двигательного аппарата (кифоз, сколиоз, крыловидные лопатки и др.). Существуют два вида кор­ ригирующих упражнений — симметричные и асимметричные. К симметричным относятся такие, при выполнении которых сохра­ няется срединное положение позвоночного столба. Их эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить сим­ метричное положение частей тела при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постепенное вырав­ нивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия.

Асимметричные корригирующие упражнения позволяют скон­ центрировать их лечебное воздействие локально на данном участке позвоночного столба. Их подбирают строго индивидуально с учетом локализации процесса и характера действия упражнений на кри­ визну позвоночника.

У п р а ж н е н и я на р а с с л а б л е н и е , общее и местное, пре­ дусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечностям и туловищу больного придают положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслаб­ ления определяется и фиксируется больным на здоровых конечностях после сильного напряжения мышц (постизометрическая релаксация).

Выполнение физических упражнений любого вида сочетается с дыханием, тем не менее необходимо выделить группу специальных дыхательных упражнений, в которую входят статические, динами­ ческие, дренирующие дыхательные упражнения и локализованное дыхание.

Статические дыхательные упражнения выполняют только с по­ мощью собственно дыхательных мышц, они помогают больному освоить правильное дыхание, акцентировать внимание на типе ды­ хания, изолированно воздействовать на фазу дыхания. Эти упраж­ нения менее нагрузочны, чем динамические, поэтому их назначают при более тяжелом состоянии больного. Динамические дыхательные упражнения выполняют в сочетании с движениями конечностями, т. е. с подключением дополнительной дыхательной мускулатуры. Они способствуют усилению экскурсии грудной клетки и диафрагмы, увеличению подвижности ребер, укреплению дыхательной муску­ латуры.

При тяжелом состоянии больного, отсутствии сознания при про­ ведении ИВЛ используют пассивные дыхательные упражнения. Ин­ структор ЛФК располагает свои руки на различных участках грудной клетки больного и, следуя за ритмом его дыхания, оказывает до­ зированное давление на грудную клетку во время вдоха. Таким образом, через посредство механорецепторов усиливается и стиму­ лируется дыхание. Для усиления отхождения мокроты используют приемы встряхивания, постукивания, поколачивания по грудной

628

клетке во время выдоха в сочетании с вибрационным массажем дыхательных мышц.

Задачей общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции благодаря укреплению дыхательных мышц и усилению экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Специальные дыхательные упражнения направлены на профилактику и ликви­ дацию легочных осложнений: гипостатическои и аспирационнои пневмонии, ателектаза, плеврита и др.

П о с т у р а л ь н ы е у п р а ж н е н и я (лечение п о л о ж е н и ­ ем) — специальная укладка конечностей или всего туловища в определенных корригирующих положениях. Укладку осуществляют с помощью специальных лонгет, фиксирующих повязок, шин, ме­ шочков с песком. Лечение положением проводят как с целью пред­ отвращения развития патологической установки в конечности (подстопник для профилактики эквинусного положения стопы при па­ резе), так и для закрепления результата лечения при активном восстановлении движений в суставе. Так, пассивную смену разги­ бания в коленном суставе на сгибательное положение на валике, подведенном под колено, с изменением положения через каждый час осуществляют для профилактики контрактуры в суставе и ис­ пользуют с первых дней после менискэктомии. Фиксацию сустава в положении максимально возможного сгибания (разгибания) ме­ шочками с песком или на специальной шине на 10—15 мин проводят как завершающий прием процедуры лечебной гимнастики. Лечение положением проводят и при статических деформациях позвоночника, используя для этого валик или специальный гамачок, который под­ водят под дугу искривления на стороне выпуклости.

Физические упражнения назначают больному в виде процедуры лечебной гимнастики, которую в зависимости от состояния больного и периода лечения можно проводить индивидуально, малогрупповым или групповым методом. Продолжительность процедуры от 15—20 до 30—40 мин. Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят в палате больных для устранения процессов торможения в коре го­ ловного мозга. Общеразвивающая гимнастика имеет общетонизиру­ ющий характер, ее также проводят в палате без учета особенностей травмы или заболевания. Специальную лечебную гимнастику ис­ пользуют для решения конкретных задач с учетом особенностей заболевания или характера повреждения опорно-двигательного ап­ парата.

Противопоказаниями к занятиям лечебной гимнастикой являются температура тела выше 38°С, наличие острого гнойного или воспа­ лительного процесса, декомпенсация деятельности основных жиз­ ненно важных систем, кровотечение или опасность его возникнове­ ния, психические нарушения, злокачественные опухоли, резко вы­ раженный болевой синдром, подозрение на повреждение внутренних органов.

Для назначения больному с переломами костей конечностей лечебной гимнастики необходимо оценить тяжесть его состояния, установить, как давно произошла травма, определить наличие со-

629

Рис 25.5. Физические упражнения периода иммобилизации.

а — для верхней конечности; б — для нижних конечностей.

путствующих заболеваний и повреждений. При осмотре выявляют характер иммобилизации и степень нарушения двигательной фун­ кции. После ознакомления с результатами рентгенографии и других исследований в случае отсутствия противопоказаний назначают ле­ чебную гимнастику в соответствии с периодом лечения.

Задачи лечебной гимнастики в период и м м о б и л и з а ц и и — предупреждение осложнений, связанных с ограничением двигатель­ ной активности больного, улучшение кровотока и трофики тканей

вповрежденной конечности, профилактика мышечной гипотрофии

итугоподвижности в суставах иммобилизованной конечности (рис. 25.5).

630

П о с т и м м о б и л и з а ц и о н н ы й период начинается после прекращения иммобилизации и продолжается в среднем 2—3 нед. Клинически в этот период отмечается сращение перелома, однако костная мозоль еще недостаточно прочная, имеются трофические нарушения, мышечная гипотрофия и тугоподвижность в суставах разной степени выраженности.

Задачами лечебной гимнастики в этот период являются посте­ пенная адаптация больного к вертикальному положению и обучение передвижению с помощью дополнительных средств опоры, улучше­ ние кровообращения в конечности, нормализация мышечного тонуса

иувеличение подвижности в суставах.

Во с с т а н о в и т е л ь н ы й период является закономерным про­ должением постиммобилизационного. Лечебную гимнастику в этот пе­ риод проводят с целью восстановления нормальной амплитуды движе­ ний в суставах, укрепления мышц и восстановления опороспособности конечности. Как правило, это поликлинический этап лечения больного.

Вортопедической клинике задачи лечебной гимнастики зависят от стадии заболевания и периода заболевания (острый, подострый, хронический). При резко выраженном болевом синдроме занятия лечебной гимнастикой не проводят, используют лишь смену поло­ жения конечности или в суставе. В подостром периоде лечебную гимнастику назначают для уменьшения выраженности болевого син­ дрома вследствие расслабления мышц и улучшения местного кро­

вотока, улучшения подвижности в суставах или позвоночнике. В период ремиссии при хронических заболеваниях опорно-двига­ тельного аппарата лечебная гимнастика необходима в основном для укрепления соответствующих мышечных групп, в результате чего стабилизируется развитие патологического процесса и увеличива­ ются компенсаторные возможности организма больного. Кроме того, следует выделить периоды предоперационной подготовки больного и послеоперационный. В предоперационном периоде лечебную гим­ настику проводят с целью обучения больного упражнениям, которые следует выполнять сразу после операции, и навыкам по самообс­ луживанию. Ранний послеоперационный период продолжается до снятия швов, поздний послеоперационный период — до выписки из стационара. В эти периоды с помощью лечебной гимнастики после­ довательно решают задачи в соответствии с характером оперативного вмешательства.

25.1.2. Физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия)

Физические упражнения, выполняемые в воде, — наиболее эффек­ тивное средство восстановительного лечения. Их можно проводить в бассейне и специальной гидрокинезотерапевтической ванне — с расширениями в ножном и головном концах, что позволяет выпол­ нять движения нижними и верхними конечностями достаточной амплитуды.

Упражнения в воде нередко сочетают с подводным массажем (с помощью струи воды под водой, направляемой под давлением).

631

Показаниями к выполнению физических упражнений в воде служат значительное уменьшение силы мышц, ограничение подвижности в суставах, сопровождаемое болевым синдромом (после травм), забо­ левания позвоночника с вторичным корешковым болевым синдро­ мом, контрактуры в суставах конечностей различной этиологии, вялые и спастические параличи и др.

Физические упражнения в воде можно разделить на три группы:

1)свободные движения конечностями и туловищем; 2) плавание;

3)обучение ходьбе. Температура воды варьирует в зависимости от характера заболевания, состояния больного, цели занятия и т. д.

При ряде заболеваний физические упражнения сочетают с под­ водным вытяжением позвоночника и нижних конечностей. В связи с уменьшением массы тела в водной среде, болеутоляющим дейст­ вием теплой воды и связанным с этим расслаблением мышц движения в воде особенно широко используют на ранних этапах восстанови­ тельного лечения после травм опорно-двигательного аппарата. Ис­ пользование специальных поплавков из пенопласта, поддерживаю­ щих конечность в воде, еще больше облегчает движения, позволяет более строго локализовать их. Поплавки и приспособления из пе­ нопласта, напоминающие по форме гантели, могут быть применены также для укрепления мышц: вследствие выталкивающего действия воды при стремлении больного погрузить их в воду создается про­ тиводействие производимому движению. Различия в нагрузке при выполнении упражнений в воде и вне ее, а также завихрения воды при выполнении движений в быстром темпе также способствуют укреплению мышц. Упражнения для суставов нижних конечностей производят в воде в различных положениях: стоя, сидя и лежа. При этом используют специальные подвесные стулья с пластмассо­ выми сиденьями и пластмассовые кроватки, погружаемые в воду. При обучении больного плаванию в бассейне тело его поддерживают приспособлением из пластмассы или легким матерчатым гамаком.

Обучение ходьбе в воде проводят на определенном этапе лечения, когда больному еще не показана полная нагрузка на нижние ко­ нечности (после травм, оперативных вмешательств) и при некоторых заболеваниях (например, при церебральных парезах). Для выпол­ нения этой задачи используют имеющиеся в бассейне поручни, а также трапецию, укрепленную над водой на тросах, подвешенных к роликовой тележке, скользящей по монорельсу. Большую устой­ чивость при ходьбе обеспечивают сандалии с укрепленными в об­ ласти подошвы свинцовыми пластинками.

Бассейн используют для выполнения движений в суставах нижних конечностей с одновременным вытяжением с помощью манжет с грузом, укрепленных в нижней трети голени (при артрозах, после операций типа артропластики и др.), а также для подводного вер­ тикального вытяжения позвоночника после предварительной моби­ лизации его с помощью физических упражнений в воде (например, при дегенеративных заболеваниях межпозвоночных дисков).

Физические упражнения в воде и обучение плаванию можно проводить индивидуально и малогрупповым методом. В последнем

632

случае в группу объединяют больных с однородными заболеваниями и однотипными двигательными нарушениями. Методист помогает больному, находясь в воде (при выраженных двигательных рас­ стройствах у детей), или дает указания, находясь вне бассейна. Для облегчения и улучшения транспортировки больных в бассейн или ванну (сидя, лежа) используют специальные подъемники.

25.2. МЕХАНОТЕРАПИЯ

Механотерапия — упражнения на специальных снарядах — метод дополнительного специального воздействия на опорно-двигательный аппарат. Ее используют главным образом при стойких двигательных нарушениях на поздних этапах лечения больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Современные механотерапевтические аппараты применяют как

сцелью облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, так и для увеличения нагрузки на определенные мышечные группы

сцелью их укрепления (рис. 25.6, 25.7). Их используют также для дозированной общей тренировки организма в целях повышения его физической работоспособности. В этом случае аппараты называют тренажерами. Современная классификация механотерапевтических аппаратов включает:

1.Простейшие аппараты и приспособления для облегчения дви­ жений в суставах. К таким аппаратам относятся специальные «ка­ чалки» (рис. 25.8) для ноги или руки, роликовые тележки, катушки, работающие на принципе активного движения с помощью инерции. Эти приспособления используются на занятиях лечебной гимнасти­ кой на начальном этапе восстановления двигательной функции и в раннем послеоперационном периоде. Достоинством этих аппаратов являются их простота и возможность дозировать амплитуду движе­ ний самим больным в зависимости от болевых ощущений. Продол­ жительность работы на подобных аппаратах от 5 до 10—15 мин с последующим применением лечения положением.

2.Механоаппараты пассивного действия, работающие на прин­ ципе электроили пневмопривода. Эти аппараты обеспечивают заданную амплитуду движения в конкретном суставе и скорость движения. Их можно использовать на всех этапах лечения, начиная

сраннего послеоперационного периода (накроватный аппарат).

Основным преимуществом аппаратов с электроприводом, пред­ назначенных для выполнения пассивных движений в суставах, яв­ ляется возможность использовать их на ранних этапах лечения благодаря возможности строго дозировать движения и задавать про­ грамму работы в соответствии с возможностью больного. Основная задача механотерапии на аппаратах пассивного действия — увели­ чение подвижности в суставе, что достигается дозированным рас­ тяжением мягких параартикулярных тканей при максимальном мы­ шечном расслаблении.

Аппараты данной конструкции обеспечивают движение строго в одном направлении при обязательной жесткой фиксации сегментов

633