Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Рис. 24.5. Ирригационноаспирационное дренирова­ ние раны трубкой с «пере­ мычкой».

Р — раневая полость; 1 — полихлорвиниловая трубка; 2 — боковые отверстия; 3 — перемычка.

Рис 24.6. Варианты установки дренажей после резекции проксимального конца бедренной кости. Объяснение в тексте.

Рис. 24.7. Дренирование костномозгового канала бедренной кости.

мычки, вытекать из раны. Такой вариант дренирования позволяет обеспечить более устойчивое положение дренажной трубки в ране, что важно в плане минимальной травматизации тканей.

На рис. 24.6 и 24.7 представлены схемы расположения дренажных трубок для осуществления оросительно-отсасывающего дренирования в послеоперационном периоде при различных локализациях нагноительного процесса. Продолжительность послеоперационного дрени­ рования определяется многими факторами, из которых наиболее важными являются общее состояние больного, состав жидкости для промывания и характер заживления ран.

Значительные трудности возникают при дренировании плоско­ стной раны. С этой целью используют различные адсорбирующие материалы, сорбенты или конечности придают такое положение, при котором возможен пассивный отток отделяемого из раны. Для активного дренирования плоскостных ран и их постоянного орошения раствором антисептиков предложены специальные повязки (авт. свид. № 1416108), которые накладывают на рану после ее хирур-

594

гической обработки или туалета. Рану накрывают пористой нолиуретановой пластиной, в которой на разных уровнях установлены приточная и отточная трубки с боковыми отверстиями. Рану гер­ метизируют с помощью непроницаемой липкой пленки. Затем к вакуумной системе периодически подключают отточную трубку, что приводит к «сжатию» слоя 'полиуретана. Затем отключают вакуум­ ный отсос, подключают приточную трубку и медленно вводят раствор антисептика. Благодаря эластичности полиуретан «расправляется» (приобретает первоначальный объем), что приводит к всасыванию в него отделяемого из раны, которое удаляют путем повторного подключения вакуумной установки. В течение суток несколько раз поочередно проводят вакуумирование и ирригацию.

Лечение гнойно-некротических осложнений в абактериальной среде. Одним из основных условий поддержания гнойно-некроти- чекого процесса, а в некоторых случаях и его возникновения является повторное инфицирование госпитальными штаммами микроорганиз­ мов, предотвратить которые с помощью традиционных методов про­ тивоэпидемического режима в условиях травматолого-ортопедиче- ского стационара не представляется возможным. С целью предуп­ реждения инфицирования ран предложен способ лечения в абакте­ риальной среде, основная идея которого состоит в том, что организм обычно не в состоянии справиться с первичным инфицированием и при предотвращении суперинфекции раневой процесс протекает в абактериальных условиях.

В настоящее время существуют изоляторы общего типа и ло­ кальные. Принципиальная схема приспособления состоит в полной изоляции больного или поврежденного сегмента в камере, в которую с помощью компрессора через систему бактериальных фильтров подается воздух. В нашей стране получили распространение изоля­ торы местного типа, выпускаемые отечественной промышленностью (АТУ-3, АТУ-5).

24.3.7. Классификация и лечение гнойных осложнений

Лечебную тактику вырабатывают с учетом характера локального гнойного процесса, состава микрофлоры и особенностей реакции организма на патологический процесс. Лечение больных должно быть комплексным и в то же время строго индивидуальным. Необ­ ходимо обеспечить непрерывность лечения, каждый элемент кото­ рого должен воздействовать на то или иное звено патогенеза гнойного процесса.

Комплекс лечебных мероприятий должен включать: 1) радикаль­ ную санацию местного патологического очага путем удаления всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, изъятие нестабиль­ ных фиксаторов и эндопротезов, иссечение свищевых ходов и со­ хранение стабильных фиксаторов и эндопротезов; 2) создание бла­ гоприятных условий для регенерации тканей в области послеопе­ рационной раны, проведение мероприятий с целью предотвращения рецидивов нагноения; 3) целенаправленную местную антибактери-

альную и общую химиотерапию раневой инфекции; 4) повышение защитных сил организма; 5) раннюю реабилитацию больных.

Последовательность применения всех методов лечения и его объем определяются клинической картиной заболевания. В связи с этим очень важен вопрос классификации гнойно-некротических ослож­ нений. На основании результатов изучения клинико-рентгенологи- ческой картины гнойных осложнений у ортопедо-травматологиче- ских больных развернутую классификацию этих осложнений с уче­ том причин, локализации и характера нагноения можно представить в следующем виде [Уразгильдеев 3. И., 1990].

По глубине поражения. 1. Поверхностные нагноения мягких тканей (некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, нагноение подкожных гематом). 2. Глубокие, вызванные нагноением глубоких гематом, мягких тканей, окружающих кость, фик­ саторов, имплантатов. 3. Нагноения костной ткани (экзогенный остеомиелит).

По происхождению. 1. Посттравматические нагноения — после открытого или закрытого перелома при изолированной, множественной, сочетанной или комбини­ рованной травме, а также после травмы без перелома. 2. Послеоперационные на­ гноения — после хирургической коррекции открытого или закрытого перелома, «чистых» операций по поводу ортопедических заболеваний. 3. Огнестрельные.

По течению. 1. Острые нагноения. 2. Подострые. 3. Хронические (стадии обо­ стрения, ремиссии, вялого течения).

По времени возникновения. 1. Ранние нагноения — до 2 мес после травмы или оперативного вмешательства. 2. Отсроченные — от 2 до 6 мес. Поздние — 6 мес и более.

По состоянию мягких тканей пораженного сегмента. 1. Удовлетворительное состояние мягких тканей без раны или с наличием свища. 2. Рубцовые и трофические изменения кожных покровов с наличием свищей, изъязвлений, инфицированных ран без обнажения кости. 3. Рубцовые и трофические изменения кожных покровов с дефектом мягких тканей и обнажением кости.

По степени поражения близлежащих суставов. 1. С наличием серозно-гнойного синовита. 2. С наличием гнойного артрита (эмпиемы сустава). 3. С наличием остеомиелита эпифизов костей, образующих сустав.

По степени нарушения функции сустава. 1. Без нарушения функции сустава. 2. Контрактура. 3. Анкилоз сустава.

По степени консолидации костных отломков в месте перелома или остеотомии. 1. Сросшийся перелом. 2. Отсутствие сращения. 3. Ложный сустав. 4. Дефект кости: без укорочения, с укорочением до 5 см, свыше 5 см.

По наличию инородных фиксаторов и имплантатов. 1. Отсутствие инородных фиксаторов и имплантатов. 2. Наличие инородных фиксаторов и имплантатов, вы­ полняющих или не выполняющих свою функцию (нестабильность, нарушение целости конструкции).

По выраженности общих реакций организма. 1. Компенсированное состояние без выраженных общих проявлений. 2. Гиперергическое состояние: а) с умеренно выраженными общими проявлениями; б) с бурными общими проявлениями без генерализации инфекции — гнойно-резорбтивная лихорадка; в) с генерализацией инфекции — сепсис (токсемия, септицемия, септикопиемия).

По характеру возбудителя. 1. С участием аэробных микроорганизмов: а) в монокультуре (золотистый стафилококк, стафилококки других видов, грамотрицательные и грамположительные палочки, стрептококки); б) в ассоциациях (стафи­ лококк и другие виды аэробных микроорганизмов, ассоциации без участия стафи­ лококка). 2. С участием облигатных анаэробов: а) в монокультуре (анаэробные неспорогенные грамположительные и грамотрицательные кокки, анаэробные неспорогенные грамположительные и грамотрицательные палочки, анаэробные спорообразующие палочки (клостридии); б) в ассоциациях облигатных анаэробов с любыми другими анаэробными возбудителями. 3. С учетом анаэробно-аэробных ассоциаций.

Результаты анализа многочисленных предложений по система­ тизации гнойно-некротических осложнений позволяют обозначить

596

наиболее часто встречающиеся виды осложненного течения раневого процесса, которые отражают динамику его развития. Каждый из представленных видов осложнений, за исключением газовой инфек­ ции, является этапом гнойного процесса как инфекционного забо­ левания опорно-двигательного аппарата.

Классификация гнойно-некротических осложнений может быть представлена в таком виде [Рынденко В. Г., 1982]:

1) нагноение гематомы (в послеоперационной или посттравма­ тической ране);

2)нагноение раны с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей, или острое локальное гнойно-некротическое осложнение;

3)нагноение раны с распространением инфекции на поврежден­ ный сегмент конечности и костную ткань, или острое распростра­ ненное гнойно-некротическое осложнение (острый посттравматиче­ ский остеомиелит, артрит);

4)нагноение раны с распространением инфекции за пределы по­ врежденного (оперированного) сегмента, или острые распространен­ ные гнойно-некротические осложнения с генерализацией инфекции;

5)хронические гнойно-некротические осложнения, или хрони­ ческий посттравматический остеомиелит (с обострением, подострим

ихроническим течением);

6)хроническая латентная инфекция.

Предлагаемые классификации, не претендуя на универсальность и охват всех нюансов гнойно-некротического процесса, все же оп­ ределяют динамику его течения, что может обеспечить создание динамичной, патогенетически обоснованной системы лечебных ме­ роприятий.

Нагноение гематомы. Гематома — следствие некачественного гемостаза или нарушений в свертывающей системе крови. Причи­ нами ее образования служат также продолжающееся (довольно дол­ го) кровотечение из губчатой костной ткани и повышение артери­ ального давления в послеоперационном периоде. Особенно часто гематомы возникают при осуществлении оперативных вмешательств под жгутом. Профилактическими мерами являются тщательный ге­ мостаз в процессе операции путем лигирования сосудов, пломбиро­ вания губчатой кости воском или заполнение ее сосудов крупномо­ лекулярными растворами (желатин). Если операцию выполняли на фоне гипотензии, то перед зашиванием раны следует добиться нор­ мализации артериального давления. В связи с неизбежностью об­ разования гематомы следует обеспечить ее своевременную эвакуа­ цию путем активного дренирования раны.

При нагноении гематомы, которое обычно проявляется на 2—3-й день повышением температуры тела, чувством распирания ран, ее «пульсацией», необходимо произвести эвакуацию гематомы. Самым надежным способом ее радикальной эвакуации является ревизия с ирригационно-аспирационной обработкой и остановкой кровотече­ ния. Рану вновь ушивают наглухо. Необходимо обеспечить ее тща­ тельное дренирование и проточное промывание с использованием антисептических препаратов.

597

Острые локальные гнойно-некротические осложнения. Эти ос­ ложнения являются как бы следующим этапом гнойного процесса. Клинические проявления его усиливаются: наблюдаются отечность вокруг раны, гиперемия, врезание швов, сукровично-гнойное отде­ ляемое из раны, более выражены общие признаки инфекционного процесса.

Лечение хирургическое. Необходимо полностью раскрыть рану

ипроизвести ее хирургическую обработку с иссечением некротизированных тканей. Очень важны также обработка костной раны, обеспечение оттока, промывание костномозгового канала. Для дре­ нирования костномозгового канала осуществляют его трепанацию из полости раны и подводят дренажи для последующего проточного промывания. В случае необходимости можно ввести иглы внутрикостно в метафизарные отделы для постоянного введения антибио­ тиков. В ходе операции осуществляют многократную ирригацион- но-аспирационную обработку.

Влитературе имеются сообщения о высокой эффективности ком­ плексного метода лечения костно-гнойной инфекции, разработанного А. И. Сеппо (1959). Методика лечения основана на применении специального устройства для введения лекарственных препаратов в костные полости и мягкие ткани, обеспечивающего непрерывность

идозированность введения. Через лечебные иглы вводят не только антибактериальные препараты, но и растворы других лекарственных средств.

После хирургической обработки рану желательно ушить наглухо, однако при локализации ее на конечностях это не всегда возможно. Применение же усилий приводит к нарушению местного кровооб­ ращения, поэтому целесообразно оставлять рану открытой. Для ее изоляции используют специальные повязки или тампоны с водора­ створимыми мазями (левосин, левомеколь, диоксиколь). По зати­ хании воспалительного процесса на рану накладывают вторичные швы и осуществляют кожную пластику.

Острые распространенные гнойно-некротические осложнения (острый посттравматический остеомиелит). В эту группу относят пострадавших с активным гнойно-некротическим процессом, раз­ вившимся в первые дни после травмы, с вовлечением кости. У них наблюдается выраженная клиническая картина тяжелого инфекци­ онного процесса с явлениями интоксикации, токсико-резорбтивной лихорадки, лимфангита и лимфаденита. Из раны выделяют сме­ шанную флору, реже — стафилококк.

Таким образом, у больных с острыми распространенными гной­ но-некротическими осложнениями клинические проявления инфек­ ции состоят как бы из трех частей: 1) общая реакция организма на воспалительный процесс с клинической картиной токсико-резор­ бтивной лихорадки; 2) вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей поврежденного сегмента конечности; 3) участие в воспали­ тельном процессе костной ткани с ее секвестрацией на различном протяжении на фоне несросшегося перелома. Хотя это деление искусственное, оно позволяет наметить более четкий план лечебных

598

мероприятий, который должен состоять из мероприятий, направ­ ленных на борьбу с интоксикацией; мер по борьбе с активным воспалительным процессом в поврежденном сегменте конечности; обеспечения стабилизации костей поврежденного сегмента конечно­ сти, восполнения костного1 дефекта и обеспечения консолидации.

Дезинтоксикационная терапия включает в себя переливание кро­ ви, белковых препаратов, кровезаменителей, изотонического рас­ твора хлорида натрия, глюкозы, гемодеза, неогемодеза, витаминов, гормонов. В случае необходимости осуществляют форсированный диурез, проводят иммунокоррекцию.

Мероприятия по борьбе с активным воспалительным процессом в поврежденном сегменте конечности заключаются в хирургической санации очага поражения и проведении антибактериальной терапии путем длительной внутриартериальной инфузии комплекса лекар­ ственных препаратов. Эти мероприятия в зависимости от особенно­ стей течения воспалительного процесса и характера предшествую­ щего лечения необходимо проводить в определенной последователь­ ности и объеме.

Принципы лечения гнойных ран: обработка гнойной раны по типу первичной хирургической обработки; полноценное дренирова­ ние раны с применением ирригационно-аспирационного дренажа; раннее закрытие раны (первичный, ранний вторичный шов, кожная пластика); местная и общая антибактериальная терапия; коррекция иммунологической реактивности организма [Кузин М. И. и др., 1977].

Применительно к травмам конечностей необходима определенная коррекция этих принципов, поскольку одной из главных составных частей гнойной раны при открытых переломах является костная ткань, в отношении которой не всегда может быть применена ра­ дикальная хирургическая тактика. Это обусловлено тем, что в ранние сроки после травмы невозможно определить границы некроза костной ткани. Кроме того, с целью создания покоя для раны при переломе необходима иммобилизация сегмета конечности.

При позднем поступлении пострадавших в стационар, если по разным причинам ранее не была произведена первичная хирурги­ ческая обработка, ее осуществляют в полном объеме: рассечение раны, иссечение поврежденных тканей, многократная ирригацион- но-аспирационная обработка раневых поверхностей растворами ан­ тисептиков по ходу операции. При наличии отека тканей глухой шов на рану не накладывают. Костную рану крайне желательно ушить наглухо. Осуществляют активное дренирование раны и ко­ стномозгового канала, остеоперфорации.

Катетеризация магистральной артерии и длительная внутриартериальная инфузия в принципе должны предшествовать первичной хирургической обработке. Дозу антибактериальных препаратов не­ обходимо увеличить в 2—3 раза, так как инфекция уже вышла за пределы раны и применение антибиотиков носит не профилактиче­ ский, а лечебный характер. Фиксацию отломков, если в таковой есть необходимость, осуществляют с помощью аппаратов для чрескостного остеосинтеза.

599

При поступлении в стационар пострадавшего, которому на пре­ дыдущих этапах лечения была произведена первичная хирургическая обработка, от повторной хирургической обработки в полном объеме следует воздержаться по следующим соображениям. Прежде всего потому, что такая операция в условиях начавшегося воспалительного процесса вряд ли может быть достаточно радикальной, а значит, глухой шов на рану не может быть наложен, особенно при дефиците мягких тканей и их отечности. Кроме того, топографоанатомические взаимоотношения в области повреждения значительно изменены в результате травмы и предшествующей обработки, поэтому при энер­ гичном иссечении нежизнеспособных тканей можно повредить важ­ ные в функциональном отношении структуры сегмента конечности. Длительная внутриартериальная инфузия комплекса лекарственных препаратов не только позволяет купировать воспалительный процесс, но и способствует быстрому отделению некротизированных тканей по типу сухого некроза, т. е. более экономно, чем это достигается хирургическим путем.

Утаких пострадавших целесообразно широко раскрыть рану, обработать ее растворами антисептиков с применением ирригаци- онно-аспирационного дренажа, удалить явно омертвевшие ткани и вести рану открыто. В тех случаях, когда дном раны является кость, необходимо дренировать костномозговой канал путем нанесения трепанационных отверстий (см. рис. 24.7). Такое дренирование кост­ номозгового канала преследует две цели. Во-первых, обеспечивается отток раневого содержимого из канала, что не менее важно, чем полноценное дренирование раны мягких тканей. Во-вторых, через трепанационные отверстия начинают быстро прорастать грануляции

икостная ткань перекрывается мягкими тканями. С целью предуп­ реждения некротизации кости ее изоляцию от действия внешней среды целесообразно проводить с помощью повязок с бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому или антисептическими мазями.

Убольных с острой распространенной гнойно-некротической ин­ фекцией при обширном вовлечении в процесс мягких тканей сег­ мента и наличии большого количества затеков и карманов трудно

спомощью одномоментного вмешательства на мягких тканях до­ биться радикальной санации очага. Для вскрытия всех затеков и карманов может потребоваться большое количество разрезов, что усугубляет тяжесть повреждения. В таких ситуациях осуществляют двухэтапную санацию очага: на первом этапе производят только рассечение ран, катетеризацию магистральной артерии и интенсив­ ную внутрисосудистую терапию. Обычно в течение 2—3 нед вос­ палительный процесс удается в значительной степени купировать, в результате чего уменьшаются отек и количество гнойного отде­ ляемого. Это позволяет произвести радикальное оперативное вме­ шательство — секвестрнекрэктомию в более благоприятных усло­ виях, что, несомненно, увеличивает шансы на благоприятный исход. При этом второй этап операции целесообразно выполнить, не пре­ кращая внутрисосудистую инфузионную терапию, сменив при этом антибактериальный препарат. В связи с этим, даже если на первом

600

этапе процесс удается купировать до хронического течения, удалять катетер не следует. Его функционирование поддерживают путем промывания раствором гепарина. После второго этапа операции целесообразно продолжать инфузию в течение 7—10 дней, поскольку в этот период наиболее велика опасность рецидива инфекции. Иногда на первом этапе лечения удается добиться купирования воспали­ тельного процесса до такой степени, что необходимость в повторной хирургической санации очага отпадает.

Следует отметить, что двухэтапная хирургическая обработка мо­ жет быть осуществлена в тех случаях, когда расположение затеков таково, что отсутствует опасность генерализации гнойного процесса. Важна также возможность полноценного активного дренирования гнойных полостей через свищи. Однако, если такая возможность от­ сутствует, а клинические проявления токсико-резорбтивной лихорад­ ки значительно выражены, откладывать выполнение некрэктомии и раскрытия затеков нецелесообразно. В таких случаях одномоментно осуществляют катетеризацию магистрального сосуда и секвестрнекрэктомию, однако основное внимание уделяют обеспечению полноцен­ ного дренирования раны, которое должно быть активным. При этом осуществляют некрэктомию и секвестрнекрэктомию действительно омертвевших тканей. Комплексная внутрисосудистая терапия с при­ менением трипсина способствует быстрому отделению некротизированных тканей. После ликвидации активного гнойного процесса иногда приходится проводить повторные секвестрнекрэктомии из-за неради­ кальности предшествовавшего вмешательства или возникновения вто­ ричных некрозов. Чрезмерный радикализм оперативной санации очага инфекции при активно проходящем воспалительном процессе даже на фоне интенсивной противовоспалительной терапии может привести к ухудшению его течения, что обусловлено, по-видимому, нарушением грануляционных барьеров.

Для иммобилизации сегмента конечности после хирургической санации очага воспаления применяют циркулярную гипсовую по­ вязку с «окном» или гипсовыми шинками, аппараты для внеочаговой фиксации. Следует особо подчеркнуть, что аппараты для внеочаговой фиксации не всегда могут быть применены в момент хирургической обработки нагноившейся раны. Несмотря на «внеочаговость» фик­ сации аппаратами при обширном вовлечении в процесс мягких тканей, даже эти аппараты становятся «очаговыми». Клинический опыт показал, что проводить спицы через воспаленные ткани крайне опасно даже на фоне интенсивной внутрисосудистой антибактери­ альной терапии. В связи с этим в таких случаях лучше выждать, когда состояние мягких тканей позволит применить аппарат и как временную меру осуществить фиксацию поврежденного сегмента гипсовой повязкой или применить скелетное вытяжение.

Следует обратить внимание на то, что оперативные вмешатель­ ства, производимые больным с острыми распространенными гной­ но-некротическими осложнениями, должны быть крайне щадящими. Даже если на первом этапе лечения с помощью интенсивной внут­ рисосудистой терапии удается купировать активный процесс и до-

601

биться его подострого или хронического течения, тяжелая операци­ онная травма при попытке достичь радикальной санации может привести к обострению инфекции. Особенно опасны попытки после секвестрнекрэктомии одномоментно ликвидировать образовавшиеся костные дефекты путем сближения концов отломков. В условиях отечности, потери тканями эластичности сближение костных отлом­ ков приводит к тому, что «избыток» мягких тканей смещается в стороны, в результате чего образуются булавовидные утолщения сегмента и одновременно происходит самопроизвольное отделение мягких тканей от кости — ее скелетирование, а значит, и секве­ страция в последующем. Это приводит к увеличению гнойной по­ лости, образованию плохо дренируемых затеков вокруг кости. Для уменьшения полости после секвестрнекрэктомии более рационально осуществить вытяжение сегмента, применив систему постоянного скелетного вытяжения или аппараты для внеочаговой фиксации.

Таким образом, лечение пострадавших с острыми распростра­ ненными гнойно-некротическими осложнениями — трудная задача, для решения которой требуется комплексный подход. Положитель­ ный результат может быть получен при осуществлении комплексной терапии, включающей в себя длительные инфузии комплекса ле­ карственных препаратов и оперативные вмешательства на очаге поражения, выполняемые в один или несколько этапов.

Острые распространенные гнойно-некротические осложнения с генерализацией инфекции. Признаками генерализации инфекции яв­ ляется развитие септицемии и септикопиемии. Септикопиемия чаще начинается с гнойного воспаления крупного сустава травмированной конечности, смежного с областью повреждения. Отмечаются выражен­ ные клинические проявления острого гнойного процесса, сопровожда­ ющегося интоксикацией и гипертермической реакцией.

У больных этой группы осуществляют те же лечебные мероп­ риятия, что и у пострадавших с острыми распространенными гной­ но-некротическими осложнениями, но дополнительно принимают меры с целью ликвидации септикопиемического очага. Чаще всего наблюдаются артриты коленного и голеностопного суставов, которые при травме первично не были повреждены. Лечение этих больных вызывает большие трудности, если на предыдущих этапах лечения им проводилась бессистемная антибактериальная терапия с исполь­ зованием антибиотиков резерва. У больных осуществляют коррекцию состава крови, проводят дезинтоксикационную терапию, целесооб­ разна иммунокоррекция.

Хирургическую санацию очага воспаления производят после ка­ тетеризации магистрального сосуда на фоне интенсивной внутриартериальной терапии. Оперативные вмешательства состоят в широком раскрытии затеков и карманов, секвестрнекрэктомии, ирригацион- но-аспирационной обработке раны растворами антисептиков. Ста­ билизацию перелома осуществляют с помощью гипсовой повязки или аппаратов для внеочаговой фиксации. Гипсовую повязку ис­ пользуют в тех случаях, если невозможно провести спицы из-за опасности их прохождения через инфицированные ткани.

602

Характер лечебных мероприятий при гнойных артритах зависит от клинико-морфологической характеристики гнойного процесса.

Сэтих позиции артриты целесообразно разделить на три группы:

1)гнойные артриты без вовлечения в воспалительный процесс параартикулярных тканей и' разрушения суставных поверхностей;

2)гнойные артриты с вовлечением в процесс параартикулярных тканей, но без разрушения суставных поверхностей;

3)гнойные артриты с вовлечением в процесс параартикулярных тканей и разрушением суставных поверхностей.

Лечебные мероприятия проводят дифференцированно в соответ­ ствии с этим делением. У больных первой клинической группы с острым гнойным синовитом целесообразно проводить ирригацион- но-аспирационное дренирование сустава двумя хлорвиниловыми ка­ тетерами, проведенными через боковые поверхности сустава. Один катетер подключают к вакуумному дренажу, через другой в сустав

спомощью системы для переливания жидкости подводят «промыв­ ной» раствор. Сустав заполняют раствором до чувства «распирания», после чего систему перекрывают. Экспозиция раствора 2 ч. За это время больной несколько раз совершает сгибание и разгибание сустава в пределах возможного, что обеспечивает циркуляцию рас­ твора в суставе. После этого подключают активный дренаж и сус­ тавную полость опорожняют. Затем следует новый цикл наполнения. В состав раствора обязательно входят анестетики (новокаин, тримекаин), которые вводят первыми, и они обеспечивают обезболи­ вание и снимают рефлекторную контрактуру. При наличии большого количества гнойного отделяемого сустав промывают растворами ан­ тисептиков (чередование фурацилина, этакридина лактата, диоксидина, хлоргексидина). При наличии некротического процесса (хлопья) в сустав вводят трипсин (химотрипсин). Энзимы применяют в первые дни заболевания, в последующем — ингибиторы протеолиза. Энзимы и их ингибиторы активизируют действие антибиоти­ ков. Антибактериальные препараты назначают с учетом чувстви­ тельности к ним микробной флоры.

Такая методика ирригационно-аспирационного дренирования сус­ тава позволяет не только промыть сустав, но и предотвратить развитие рефлекторных и иммобилизационных контрактур, а применение ан­ тибактериальных препаратов, энзимов и ингибиторов протеолиза зна­ чительно повышает эффективность лечения. У больных, леченных с помощью этого метода, удается купировать воспалительный процесс и добиться стойкого излечения с восстановлением функции сустава.

При гнойных артритах с вовлечением в процесс параартикуляр­ ных тканей без разрушения суставных поверхностей ирригацион- но-аспирационное дренирование сустава не может обеспечить изле­ чение, так как поражены глубжележащие ткани. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать длитель­ ную внутриартериальную инфузию лекарственных препаратов и надежную иммобилизацию суставав гипсовой повязкой до купиро­ вания воспалительного процесса. В этих случаях процесс восста­ новления функции суставов очень длительный.

603