Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Рис 24.2. Этап катетеризации нижней надчревной артерии.

влияния на конечный результат лечения пострадавшего. Осложнения и неудачи катетеризации магистральных артерий можно классифи­ цировать следующим образом: осложнения, возникающие при вы­ полнении оперативного вмешательства; осложнения, развивающиеся в процессе длительной внутриартериальной инфузии.

Прежде всего о неудачах при осуществлении оперативного вме­ шательства. Иногда катетер не удается ввести в магистральный сосуд из-за непостоянного расположения боковых ветвей.

Вследствие выхождения катетера из просвета артерии после уши­ вания операционной раны возникает артериальное кровотечение. В этом случае рану необходимо раскрыть и произвести повторную катетеризацию сосуда. Однако при этом может быть затруднено обнаружение конца сосуда. Для его «маркировки» в процессе фик­ сации на дистальный конец центрального отрезка артерии накла­ дывают кетгутовую лигатуру с захватом стенки артерии и завязы­ вают 3—4 узла. Это помогает пальпаторно обнаружить конец ар­ терии в ране, заполненной кровью.

Иногда возникают трудности при введении катетера из-за не­ большого диаметра артерии. Путем нанесения на конец артерии капли папаверина снимают ее спазм, в результате чего увеличива­ ется просвет сосуда. Если этого оказывается недостаточно, то при­ бегают к «разбортовыванию» артерии. С этой целью конец артери­ ального ствола рассекают по длине на 2—3 мм. «Половинки» артерии захватывают зажимами и растягивают в стороны, что позволяет ввести катетер.

В послеоперационном периоде встречаются такие осложнения, как тромбирование катетера, выпадение его из артерии, нагноение

584

Рис. 24.3. Этапы катетеризации бедренной артерии (схема).

а — через пункционную иглу вводят направитель; б — катетер вводят в артерию по направителю; в — катетер введен, направитель удален; г — рана ушита, подключен обратный клапан.

послеоперационной раны, эндоваскулиты, заброс лекарственных ве­ ществ за пределы зоны повреждения. Как видно из этого перечня часть осложнений нехарактерна для катетеризации.

Тромбирование катетера происходит по двум причинам. Пер­ вая — плохой уход за системой обратный клапан — катетер и несвоевременное промывание его раствором гепарина. У подавляю­ щего большинства пострадавших это осложнение удается ликвиди­ ровать путем промывания системы гепарином под давлением. Вторая причина — негерметичность системы, что способствует забросу крови и образованию сгустка.

585

Выхождение катетера из артерии чаще всего наблюдается во время длительного возбуждения и алкогольном психозе. Для про­ филактики выпадения катетеров вследствие повышения внутриартериального давления рекомендуется прием, состоящий в образова­ нии полудуги (до 180°) из катетера между мышцей и фасцией. Это обеспечивает «эластичную» фиксацию катетера в артерии (рис. 24.4).

Нагноение послеоперационной раны нехарактерно для катетери­ зации. Однако следует отметить, что вероятность нагноения раны более высока при осуществлении оперативного доступа в области бедренного треугольника.

Эндоваскулиты проявляются болями по ходу сосудистого пучка после введения лекарственных препаратов. Обычно причиной эндоваскулита является один из применяемых препаратов. Лечение и профилактика этого осложнения заключаются в изъятии из состава лекарственных смесей «агрессивного» ингредиента, введении в ар­ териальное русло анестетиков и сосудорасширяющих средств, иногда приходится временно прекратить инфузии лекарственных веществ.

Причина заброса лекарственных веществ за пределы зоны по­ ражения в органы малого таза и промежность — плохо контроли­ рованное введение катетера во время операции. Клинически при этом отмечаются боли в малом тазе, промежности, половых органах. У мужчин чаще возникают боли и припухлость яичка на стороне катетеризации. С целью устранения этого осложнения подтягивают катетер и проводят повторную проверку зоны распространения ле­ карственных средств с помощью метиленового синего. При забросе инфузата в область мошонки во время введения лекарств семенной канатик прижимают пальцем, что позволяет предотвратить ослож­ нение.

Анализ осложнений катетеризации показал, что большинство из них могут быть предупреждены или ликвидированы и не оказывают отрицательного влияния на конечный исход лечения открытого пе­ релома или гнойно-некротического осложнения.

Э н д о л и м ф а т и ч е с к и й путь введения антибактериальных препаратов не нашел широкого распространения в практике трав­ матологии и ортопедии, хотя в его эффективности сомневаться не

586

приходится. Широкому применению метода препятствуют значи­ тельные технические трудности, возникающие при катетеризации лимфатического сосуда из-за его небольшого диаметра и непрочности сосудистой стенки. Справедливости ради следует отметить, что рас­ пространение метода сдерживается также недостаточным освещени­ ем в литературе путей лимфооттока и топографии лимфатических сосудов. Тем не менее этот способ введения лекарственных веществ имеет определенные показания и преимущества, особенно при флег­ монах травмированных сегментов или генерализации инфекции по лимфатическим путям. Для создания терапевтической концентрации лекарственных препаратов непосредственно в системе лимфатиче­ ский сосуд — лимфатический узел лучше всего использовать эндолимфатическое введение.

Наиболее подробно изучена методика катетеризации лимфати­ ческих сосудов на нижней конечности. Для обнаружения лимфати­ ческого сосуда вводят краситель (метиленовый синий) в I межпаль­ цевый промежуток стопы. Через несколько минут производят рас­ сечение кожи между I и II плюсневыми костями и находят окра­ шенный лимфатический сосуд. Затем осуществляют его катетеризацию эластическими катетерами. В состав инфузата для эндолимфатического введения в отличие от смеси лекарственных препаратов для внутриартериального введения входят в основном антибактериальные препараты, растворенные в анестетиках.

Дозировка антибактериальных препаратов. Доза препарата за­ висит от цели его применения (профилактика или лечение), пути введения, фармакодинамики, эффективности воздействия на данный возбудитель, тяжести нагноительного процесса и его распространен­ ности, комбинации лекарственных средств.

Выбирая дозу антибактериального препарата, необходимо обяза­ тельно (по возможности) учитывать лекарственную устойчивость микроорганизмов. А. Б. Черномордик (1977) различает биологиче­ скую и клиническую устойчивость микроорганизмов. Биологическая устойчивость — это способность переносить большие концентрации химиотерапевтического препарата в сравнении с чувствительными видами или штаммами данного вида. При клинической устойчивости концентрация антибактериального препарата, создаваемая при при­ менении терапевтических доз, не оказывает существенного действия на микроорганизмы.

Автор рекомендует разделять микроорганизмы по степени чув­ ствительности следующим образом: чувствительные микроорганиз­ мы, которые подавляются антибактериальным препаратом в тера­ певтических дозах; умеренно устойчивые микроорганизмы, для уничтожения которых необходимы максимальные терапевтические дозы препаратов; устойчивые микроорганизмы, не поддающиеся дей­ ствию химиотерапевтических препаратов; антибиотикозависимая флора, которая плохо развивается или не развивается вообще без антибактериального препарата.

Продолжительность применения антибактериальных препаратов с целью профилактики и лечения различна при остром и хрониче-

587

ском течении. При плановых оперативных вмешательствах продол­ жительность их применения с профилактической целью не должна превышать 2—3 дня (период возможного нагноения гематомы). У больных группы риска этот срок увеличивается до 7—8 дней.

При остром течении нагноительного процесса продолжительность применения антибактериальных препаратов обычно равна 10—14 суткам, при хроническом — больше. Однако следует помнить, что костно-гнойная инфекция редко излечивается с помощью химиотерапевтических средств и химиотерапия должна быть составной ча­ стью комплексного лечения, ведущую роль в которой, как правило, играет хирургическая санация очага.

24.3.5. Профилактика нагноения на догоспитальном этапе

В настоящее время основные принципы профилактики раневой ин­ фекции предусматривают своевременную радикальную хирургиче­ скую обработку, завершающуюся наложением глухих швов на рану. Вместе с тем в некоторых случаях транспортировка пострадавших в специализированные учреждения затруднена, не говоря уже о возможной «травматической эпидемии». В подобных ситуациях хи­ рургическая обработка может быть произведена лишь спустя неко­ торое время после получения травмы (от 6 ч до 3 сут), в связи с чем создаются неблагоприятные условия для течения раневого про­ цесса.

Вместе с тем следует отметить, что гнойные осложнения являются следствием не только запоздалого проведения первичной хирурги­ ческой обработки, но и тяжелой травмы. Принимая во внимание степень повреждения мягких тканей при современных травмах, в частности открытых переломах, которые явились следствием авто­ дорожных происшествий, а также огнестрельных и минно-взрывных ранений, можно констатировать, что наложение первичных швов на рану не всегда возможно, а порой нецелесообразно, так как нет полной уверенности в том, что все нежизнеспособные ткани удалены во время первичной хирургической обработки. Вследствие этого неоправданная герметизация раны может причинить больше вреда, чем пользы, поэтому наложение первично-отсроченных швов при тяжелых открытых поврежениях в данных случаях более оправдано. Однако не следует забывать, что при отсроченных швах остаются «открытые ворота» для вторичного инфицирования раны вирулен­ тными госпитальными штаммами микрофлоры. В связи с этим воз­ никает необходимость в применении лекарственных препаратов — своего рода «консервантов» для раны, которые, предохраняя рану от вторичного инфицирования, обладали бы бактерицидным и ранозаживляющим свойствами.

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи больным с открытыми переломами на догоспитальном этапе целесообразно применение лекарственных средств в виде аэрозолей, поскольку это быстрый, эффективный и удобный способ, с помощью которого первую медицинскую помощь могут оказывать лица без специальной

588

медицинской подготовки. Наиболее эффективным является аэро­ зольный препарат «Цимезоль», который обладает следующими свой­ ствами: оказывает бактерицидное действие на основные виды мик­ рофлоры, первично инфицирующие рану в момент травмы, и па­ тогенные госпитальные штаммы; дает кровоостанавливающий и ане­ стезирующий эффект; покрывает рану защитным слоем, препятствующим вторичному инфицированию, не герметизируя ра­ ну; длительно контактирует с раневой поверхностью; безболезненно наносится на рану и так же легко и безболезненно удаляется с нее. Основным действующим терапевтическим агентом для данного пре­ парата является антибактериальное вещество цименаль, который подавляет грамположительную и грамотрицательную флору. В ка­ честве противовоспалительного агента, растворителя и пенетратора цименаля в препарат введен диметилсульфоксид — ДМСО. Местноанестезирующий эффект препарата обусловлен входящим в его состав тримекаином, а для остановки капиллярных кровотечений на поверхности раны использован порошок окисленной целлюлозы.

Препарат «Олазоль» также можно рекомендовать в качестве «консерванта» ран на догоспитальном этапе. В состав «Олазоля» входят облепиховое масло, левомицетин, анестезин, борная кислота, ланолин. Данный препарат оказывает анестезирующее и антибак­ териальное действие, способствует регенерации тканей.

Для профилактики гнойных осложнений на догоспитальном этапе целесообразно также применять фуразолидон, иммобилизированный на ПМС. Этот антибактериальный препарат состоит из фуразолидона и полиметилсилоксана. Препарат наносят на поврежденную повер­ хность (1,0—1,5 г порошка), при этом отмечаются подавление роста патогенной микрофлоры и уменьшение выраженности воспалитель­ ной реакции вследствие поглощения сорбентом микроорганизмов и гидрофильных метаболитов. Бактерицидное действие препарата про­ является в течение 5—6 сут.

Все перечисленные препараты могут быть с успехом применены не только на догоспитальном, но и на госпитальном этапе, в момент оказания специализированной помощи больным с открытыми по­ вреждениями (открытыми переломами).

На госпитальном этапе хорошо себя зарекомендовала мазь Роднянского. Она показана в тех случаях, когда нет полной уверенности в радикализме первичной хирургической обработки: в конце обра­ ботки в рану вводят тампоны с мазью и оставляют в ране на некоторое время. Благодаря введению в состав мази метиленового синего она обладает контрастирующими свойствами. Мазь имеет следующий состав: 5% раствор соляной кислоты — 20 мл, пепсин — 40 г, ланолин безводный — 120 г, 2% раствор метиленового синего — 5 мл, вазелин — до 500 г.

Заслуживают внимания принципиально новые лекарственные формы — водорастворимые мази, которые оказались эффективными для профилактики гнойного процесса и лечения ран в первой (гной­ но-некротической) фазе. Многокомпонентные мази включают в себя противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сульфа-

589

диметоксин, диоксидин), а также их различные комбинации, акти­ ватор тканевых обменных процессов (метилурацил), местный ане­ стетик (тримекаин) и гидрофильную основу мази (полиэтиленоксид), которая обеспечивает дегидратирующее действие в гнойной ране [Даценко Б. М. и др., 1985]. В настоящее время промышленность выпускает левосин, левомеколь, диоксиколь.

Для очищения инфицированных ран и послеоперационных гной­ ных полостей от некротизированных тканей используют протеолитические ферменты. При естественном течении раневого процесса протеолитического энзимы, высвобождаясь из лизосом клеток, уча­ ствуют в лизисе некротизированных тканей и очищении раны, повышают чувствительность ее микрофлоры к воздействию антиби­ отиков. Таким образом, искусственное введение протеолитических ферментов служит мерой патогенетического воздействия на гнойный процесс.

Местно применяют следующие ферментные препараты: химотрипсин, химопсин, профезим, папаин (лекозим), а также фермен­ тную смесь бактерицидно-некротического действия на основе пеп­ сина (пепсин, аскорбиновая кислота, глюкоза, гидроперит), которая предложена А. В. Каштаном и С. С. Фейгельманом.

Следует отметить, что применение различных лекарственных средств для профилактики и лечения гнойно-некротических ослож­ нений не исключает применения хирургического пособия в процессе лечения. Более того, практический опыт показал, что чаще всего эти методы используют одновременно.

Конечно, самым надежным способом профилактики и лечения раны является ее ликвидация путем ушивания или кожной пластики, поэтому во второй фазе течения раневого процесса показано без­ отлагательное применение хирургического пособия.

24.3.6. Местное лечение ран на госпитальном этапе

Механическая очистка ран. Среди лечебных и профилактических мероприятий местного характера следует особо выделить механи­ ческую очистку ран. Для повышения качества хирургической об­ работки ран издавна применяют промывание. При этом раневую поверхность орошают с помощью шприца либо используют марлевые шарики, смоченные в различных растворах. Такой способ механи­ ческой очистки весьма сомнителен. Более эффективно промывание ран пульсирующей струей жидкости под давлением. Для улучшения механического очищения раны от инородных веществ, раневого детрита и микобактерий более перспективен метод ее обработки растворами антисептиков в виде пульсирующей струи, впервые пред­ ложенный в нашей стране Н. К. Голобородько и соавт. (1977). Со­ зданный авторами аппарат обеспечивает подачу на рану пульсиру­ ющей струи жидкости под давлением до 3 атм с частотой от 100 до 1000 в минуту. К недостаткам способа следует отнести разбрыз­ гивание раствора, загрязнение операционного белья и возможное повреждение тканей.

590

Промывание проводят не только при обработке открытых ран, но и при санации гнойно-некротических полостей. В качестве про­ мывной жидкости принято использовать изотонический раствор хло­ рида натрия, растворы антисептиков и антибиотиков, 10% детер- гентно-новокаиновый ряд и других растворов. Хотя в литературе встречается мнение, что промывная жидкость выполняет в основном чисто механическую функцию, поэтому не столь важно, какой из растворов применять, все же выбор промывной жидкости должен быть обоснованным, при этом необходимо учитывать характер мик­ рофлоры ран, а также чувствительность ее к антибиотикам и ан­ тисептикам.

Вакуумирование. В лечебной практике для очистки ран наряду с промыванием довольно широко применяют вакуумирование. Его выполняют с помощью наконечников, которые в простейшем виде представляют собой металлические, пластмассовые или стеклянные трубки различного диаметра (чаще 10—20 мм). При вакуумировании наконечник, соединенный гибким шлангом с источником вакуума, равномерно перемещают по раневой поверхности, а рану периоди­ чески орошают каким-либо раствором.

Присасывающее действие вакуума позволяет удалять из ран гной, детрит и т. п., но при этом отмечается избыточная травматизация тканей, уменьшить которую удается путем сочетания вакуумирования и промывания с помощью специального наконечника, при этом более выражен и очищающий эффект обработки. Рабочая поверхность наконечника выполнена в форме колокола, на вершине которого имеется отверстие для активного (вакуумирования) оттока промывной жидкости, а у основания несколько отверстий, через которые раствор антисептика подается на рану, т. е. обработка ра­ невой поверхности проводится как бы под колпаком. При этом не происходит разбрызгивания промывной жидкости, а создающиеся под рабочей головкой наконечника «завихрения» жидкости усили­ вают механический эффект промывания.

Более современным вариантом применения вакуума с целью обеспечения очистки ран является их и р р и г а ц и о н н о - а с п и р а - ц и о н н а я о б р а б о т к а ран в импульсном режиме работы ваку­ ума. Оптимальными техническими условиями проведения импуль­ сной ирригационно-аспирационной обработки являются базовое раз­ режение в 0,6—0,9 кГс/см2 и частота прерывателя 40—80 импульсов в минуту (авт. свид. № 1256751). Импульсную работу вакуума можно обеспечить с помощью электромеханического прерывателя либо других устройств.

При выполнении импульсной ирригационно-аспирационной об­ работки величина разрежения в системе наконечник — ткань ко­ леблется от минимального до базового и носит волнообразный ха­ рактер. Благодаря этому в процессе обработки ткани подвергаются более мягкому, волнообразному воздействию, как бы «массируются», а промывная жидкость вследствие перепада давления перемещается по обрабатываемой поверхности с переменной скоростью, что спо­ собствует более тщательному удалению обрывков нежизнеспособных

591

тканей, гноя и т. п. Травмирующее действие импульсной иррига- ционно-аспирационной обработки уменьшается также благодаря воз­ можности перемещать наконечник в процессе обработки на фоне минимального уровня разрежения.

Импульсную ирригационно-аспирационную обработку проводят и при перевязках, и во время оперативных вмешательств на гной­ но-некротических очагах. Ее методика несложна. За 15—20 мин до выполнения перевязки больному предлагаются анальгетики, а пе­ ревязочный материал на ране смачивают раствором анестетика. После удаления перевязочного материала раневую поверхность об­ рабатывают путем методичного перемещения наконечника. В про­ цессе обработки в случае необходимости заменяют загрязненный наконечник или его рабочую головку. Частоту выполнения перевязок необходимо определять индивидуально. По мере очищения раны и образования грануляций обработку тканей производят выборочно, т. е. обрабатывают только загрязненные участки. Критерием для завершения сеанса ирригационно-аспирационной обработки является визуально определяемое очищение раны. Желательно проводить также бактериологический контроль эффективности очистки. При вялом заживлении ран целесообразно применять более высокий уровень разрежения, при активном росте грануляций — более низкий.

Ирригационно-аспирационная обработка играет чрезвычайно важную роль также в ходе выполнения оперативного вмешательства на гнойно-некротическом очаге. Она заключается в предотвращении распространения инфекции на непораженные ткани, т. е. является элементом антисептики и позволяет осуществить максимально воз­ можную санацию очага.

Такая обработка ран имеет большое значение в профилактике нагноений при проведении плановых (чистых) оперативных вмеша­ тельств, особенно травматичных. Ирригационно-аспирационная об­ работка, проведенная перед ушиванием операционной раны, спо­ собствует уменьшению опасности бактериального обсеменения раны госпитальной флорой.

При обработке открытых инфицированных ран и санации гной­ ных полостей широко применяют ультразвуковую кавитацию с по­ мощью отечественной низкочастотной ультразвуковой установки УРСК-7Н. В качестве озвучиваемой среды, которой заполняют рану или полость, служат растворы фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 30% раствор димексида или антибиотиков. Ультразву­ ковую кавитацию осуществляют с помощью волновода в режиме «скальпель» с резонансной частотой 26,18—26,86 кГц при амплитуде колебаний 0,05—0,06 мм. Наконечник удерживают перпендикулярно к обрабатываемой раневой поверхности на расстоянии 0,5—1,0 см от нее. Длительность ультразвуковой обработки раны 5—10 мин. Обработка ультразвуком способствует очищению раны, проникно­ вению антисептического препарата в глубь тканей стенки раны, деструктивным изменениям микроорганизмов.

Дренирование ран. В профилактике и лечении гнойных ослож­ нений важное значение придают дренированию раны. При этом

592

предусматривается не только возможность удаления из раневой полости экстравазата и раневого отделяемого, но и осуществление (в случае необходимости) активного орошения раневой поверхности растворами антисептиков или антибактериальных препаратов.

К дренированию предъявляют следующие требования: оно должно быть активным; дренажные' трубки целесообразнее располагать вне пределов оперативного доступа, т. е. они не должны проходить через рану; дренажную систему необходимо располагать «поэтапно» в соответствии с рядами швов, закрывающих рану; возможности си­ стемы оттока должны превышать объем притока экстравазата и раневого отделяемого, иначе в раневой полости накопится жидкость; необходимо обеспечить герметичность раны для предупреждения «подсасывания» воздуха, что может привести к вторичному инфи­ цированию.

Пассивное дренирование при лечении гнойно-некротических ос­ ложнений неприемлемо, поскольку оно не способно обеспечить уда­ ление раневого содержимого и не предусматривает возможность воздействия на остаточную микрофлору. Выполнить такие задачи может только активное дренирование, один из вариантов которого — приточное дренирование, когда раствор антисептика или антибио­ тика поступает в раневую полость под небольшим давлением (около 0,1 атм), а отток «отработанного» раствора происходит пассивно. На практике в качестве дренажной трубки чаще всего используют систему для одноразового переливания жидкости, а раствор для промывания подают из флакона, укрепленного на штативе. При­ точную и отточную дренажные трубки проводят из отдельных не­ больших разрезов в стороне от основной раны и располагают так, чтобы отточная трубка находилась в нижней части раны и ее направление способствовало бы оттоку жидкости. Конец этой трубки помещают в сосуд с раствором антисептика.

Разновидность активного дренирования — аспирационное дре­ нирование. При этом в раневую полость также вводят одну или несколько из отдельных небольших разрезов дренажных трубок, которые соединяют с вакуумной системой (в простейшем виде с эластичной «гармошкой»).

Однако дренирование в первом варианте не может обеспечить полноценный отток, а во втором — не предусматривает воздействия антисептика на микрофлору ран. В связи с этим более действенным можно считать только приточно-отточное или ирригационно-аспи- рационное дренирование, которое совмещает в себе достоинства каждого из предыдущих и в то же время лишено их недостатков. Практическая реализация ирригационно-аспирационного дрениро­ вания аналогична описанной выше. Кроме того, могут быть приме­ нены другие, разнообразные комбинации и варианты дренирования. Так, отличительной особенностью способа дренирования, представ­ ленного на рис. 24.5, является то, что использована одна трубка, имеющая, кроме боковых отверстий, перемычку, благодаря которой раствор для промывания вынужден покидать дренажную трубку, омывать рану, а затем снова, попадая в ту же трубку ниже пере-