Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

гораздо более значительный социальный, физический и моральный ущерб и будет затрачено больше средств на излечение больного с гнойной инфекцией, чем на ее профилактику.

Для создания высоких концентраций антибиотиков к моменту первичной хирургической обработки лучше всего, если это возможно, ввести антибиотики парентерально за 0,5 ч до ее проведения, чтобы подавить уже попавшие в рану микроорганизмы; затем можно об­ колоть рану в конце первичной хирургической обработки.

Особенно большое значение в предупреждении возникновения послеоперационных гнойных осложнений как после травм, так и «чистых» операций имеет проведение мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией: поддержание строго санитарно-гиги­ енического режима в лечебном учреждении, предоперационная под­ готовка больного, обязательная изоляция больного с гнойными ос­ ложнениями в специальных отделениях, строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах ведения таких больных.

24.3.2. Химиопрофилактика гнойных осложнений при плановых операциях

При плановых, так называемых чистых, операциях назначать ан­ тибиотики с профилактической целью рекомендуется только боль­ ным, у которых повышен риск возникновения инфекии (при наличии

ванамнезе неоднократных оперативных вмешательств, инфекцион­ ных осложнений, перед длительными микрохирургическими опера­ циями, при применении эндопротезов, наличии диабета, злокаче­ ственных новообразований, после лучевой и гормональной терапии).

Всоответствии с данными Y. Т. Burke (1961) и рекомендациями ВОЗ (1983) химиопрофилактику при так называемых чистых опе­ рациях начинают в предоперационном периоде с целью поддержания максимальной концентрации препарата в тканях операционной раны

втечение операции и нескольких часов после нее.

Для профилактики нагноений при «чистых» операциях чаще всего применяют цефалоспорины, которые способны легко проникать в разлиные ткани организма, включая костную ткань, и обладают выраженной антибактериальной активностью.

За 0,5—1 ч до операции однократно вводят цефазолин (кефзол, цефамезин) или лонгацеф, можно ввести полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампиокс, ампициллин.

У больных, у которых в анамнезе была смешанная инфекция, эти препараты следует применять в комбинации с аминогликозидами. Больным, которым предстоят длительные многочасовые слож­ ные операции с применением микрохирургической техники, наряду с укороченной схемой антибиотикопрофилактики [Баходиров Ф. Б., 1989] с профилактической целью назнчают комплекс метаболитной терапии [Нарциссов Р. П., Шищенко В. М., 1986], основанной на активации цикла Кребса.

Первый курс: пантотенат кальция 0,1 г 3 раза в день, липоевая кислота 0,025 г 3 раза или 2 мл 1% раствора (1 раз,

574

рибофлавин мононуклеотид 1 мл 1 % раствора, 1 инъекция в сутки, кокарбоксилаза 0,05—2,0 г.

Второй курс (через 3—4 дня): фолиевая кислота 0,005 г, цианкобаламин 0,00005 г, пиридоксальфосфат 0,02—2 мл или в таблетках, фитин 0,25 г, оротат калия 0,5 г, глутаминовая кислота 0,5 г, метилметионинсульфония хлорид (витамин U) 0,5 г 3 раза в день после еды.

Препараты — синергисты, поэтому наибольший эффект дает применение всех препаратов вместе, хотя выраженное действие может наблюдаться и при использовании одного—двух препаратов.

Препараты вводят в течение 7—10 дней перед операцией. Эф­ фект — оптимизация течения послеоперационного периода.

Метаболическую терапию проводят под контролем цитохимиче­ ских исследований ферментов лимфоцитов периферической крови [Мельникова В. М. и др., 1989]. В результате проведения такой профилактики после длительных микрохирургических операций уда­ лось снизить частоту послеоперационных нагноений в 3 раза.

24.3.3. Химиотерапия гнойной раневой инфекции

При развившейся гнойной инфекции необходимо руководствоваться определенными принципами химиотерапии — применять химиотерапевтические средства только по строгим показаниям с учетом вида возбудителя, его чувствительности к химиотерапевтическим средствам, фармакокинетических показателей препарата, его ток­ сичности, совместимости с другими антибактериальными и прочими лекарственными средствами. В табл. 24.1 даны основные лекарст­ венные препараты, применяемые для лечения ран и раневой ин­ фекции.

Для лечения гнойной раневой инфекции применяют терапевти­ ческие дозы одного или нескольких дополняющих друг друга синергидно действующих антибиотиков или других химиотерапевтических препаратов. Наряду с внутримышечным введением широко используют внутривенное, внутрикостное, регионарное — внутриартериальное.

После клинического улучшения состояния больного и снижения температуры тела антибактериальную терапию следует продолжать еще в течение 2—3 сут. Продолжительность курса лечения каждым препаратом может быть разной (от 5—7 дней до 2—4 нед и больше) в зависимости от клиничекого течения процесса.

Для лечения стафилококковой инфекции применяют преимуще­ ственно полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фузидин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин в соответствии с антибиотикограммой. Бензилпенициллин при стафилококковой инфекции бывает эффективен, но в очень больших дозах.

При грамотрицательной и смешанной микрофлоре эффективны антибиотики широкого спектра действия (группа аминогликозидов, полимиксины, ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины 2—3-го поколения), а также хинолоновые препараты и диоксидин.

575

Таблица 24.1. Антибиотики и другие химиотерапевтические препараты, исполь

Особого внимания заслуживает лечение больных с инфекцией, вызванной синегнойной палочкой, так как она резистентна к боль­ шинству антибиотиков. При этой инфекции эффективны гентами­ цин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, карбенициллин, полимиксины, диоксидин, которые вводят парентерально, лучше внутривен­ но.

До получения ответа из бактериологической лаборатории о виде микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериоскопическое исследование нативного мазка отделяемого ра­ ны. В тех случаях, когда невозможно определить вид микроорганизма и его чувствительность, лечение следует начинать с применения широкого спектра действия, который эффективен при грамотрицательной и смешанной микрофлоре.

Препараты могут быть использованы как в виде монотерапии, так и в комбинации с учетом механизма действия и возможности достижения синергидного эффекта.

Наиболее часто применяемые для лечения раневой инфекции комбинации антибиотиков и некоторых других химиотерапевтических препаратов: бензилпенициллин и аминогликозиды; полусинте­ тические пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и ами­ ногликозиды; линкомицин, клиндамицин и аминогликозиды, рифампицин + полусинтетические пенициллины или цефалоспорины; тет­ рациклин и макролиды; антибиотики и антисептики; антибиотики (антибактериальные) и антибиотики (противогрибковые).

Наблюдения показали преимущества комбинированной химио­ терапии, особенно при лечении больных, из ран которых высевают многокомпонентные микробные ассоциации.

При неклостридиальной анаэробной инфекции в соответствии с чувствительностью анаэробов чаще применяют левомицетин, цефа­ лоспорины, клиндамицин, линкомицин, метронидазол, диоксидин.

576

зуемые для профилактики и лечения раневой инфекции

При смешанной (аэробно-анаэробной) инфекции — комбинации антибактериальных химиопрепаратов, эффективных в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей.

При лечении необходимо пользоваться как старыми (1-го поко­ ления), так и новыми (2-го и 3-го поколений) антибиотиками. Однако последние нужно применять как альтернативные препараты, которые назначают в случае отсутствия эффекта от лечения «тра­ диционными» антибиотиками при внутрибольничных инфекциях, вызываемых множественно устойчивыми возбудителями. Нарушение этого принципа исключает возможность сохранения во врачебном арсенале группы резервных препаратов, необоснованно широкое применение которых снижает их эффективность [Навашин С. М., 1968].

Из химиотерапевтических средств применяют и некоторые другие «давно забытые» препараты.

Антисептические свойства серебра известны издавна. В качестве лечебного средства в ЦИТО применяли аммиачные растворы серебра (аммарген) для внутриартериального введения при лечении больных с гнойными осложнениями после металлоостеосинтеза при переломах и эндопротезировании крупных суставов с хорошим клиническим эффектом.

Разработаны методы использования ионизированных растворов серебра для промывания ран, полостей через дренажи, введение с ультразвуком в остеомиелитический очаг и с помощью электрофо­ реза, а также электрохимически активированных растворов (гипохлорита натрия) с установки ЭДО-4. Химиотерапия больных с ос­ трым гнойным процессом отличается от химиотерапии больных с хроническими процессами. При остром процессе ее проводят с ис­ пользованием максимальных терапевтических доз в течение 7—12 дней, в то время как при хронических процессах продолжительность

577

химиотерапии может составлять несколько месяцев. При длительной химиотерапии необходимо назначать противогрибковые препараты (см. табл. 1) и следить за микрофлорой кишечника — биоценозом, который может быть нарушен. Обычные эпидемиологические меры неэффективны при эндогенных инфекциях, поэтому необходимы другие подходы. Одним из них является селективная деконтаминация пищеварительного тракта путем перорального применения невсасывающихся через желудочно-кишечный тракт антибиотиков широкого спектра действия. При возникновении дисбактериоза назначают би- фидум-бактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин. Нельзя также забывать о возможности возникновения других осложнений: аллергического, токсического характера и др. В случае необходи­ мости химиотерапию сочетают с иммунной терапией — активной и пассивной. При лечении больных с выраженными гиперергическими реакциями проводят комплексную гипосенсибилизирующую терапию [Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., 1984].

Говоря о лечении гнойной инфекции, имеют в виду химиотера­ пию, главным образом системную, но она может быть и местной, а также сочетанной. Местное лечение гнойных ран необходимо проводить в строгом соответствии с фазами раневого процесса.

При местном лечении ран наиболее эффективны хлоргексидина биглюконат, препараты йода (йодинол, йодонат), димексид, антиоксиданты, а также различные бактериофаги; в первой фазе раневого процесса с успехом применяют мази на гидрофильной основе, со­ держащие серебряные соли сульфаниламидов, мазь мафенилацетата, диоксидиновую и гентамициновую мази, производные нитрофуранов в виде растворов и мазей, левосин, левомиколь. Антибиотики для местного применения в виде аппликаций, орошений использовать не рекомендуется, так как это приведет к сенсибилизации организма и выработке резистентных форм микроорганизмов.

Для лечения ран в первой фазе раневого процесса используют протеолитические ферменты: химотрипсин, трипсин, растительный фермент папаин, иммобилизированные ферменты, ируксол, дебризан, бализ. Во второй фазе раневого процеса применяют лекарст­ венные препараты, защищающие рану от суперинфекции и обеспе­ чивающие ее активную эпителизацию (бальзамический линимент по А. В. Вишневскому, линимент синтомицина, фузидиновый гель, метилурациловую мазь и др., а также аэрозоли — винизоль, лифузоль, ливиан, олазоль и др.).

24.3.4. Химиотерапия генерализованной инфекции (сепсиса)

В развитии сепсиса важное место отводят первичному гнойному очагу. Санация гнойного очага необходима в первую очередь, так как взаимосвязь между количеством микроорганизмов в очаге и генерализацией инфекции — процесс, несомненно, опосредованный и сложный. Наличие гнойного очага в свою очередь приводит к истощению защитных сил организма. Микроорганизмы, особенно на

578

фоне иммунодефицита, проникают в кровь не только из первичного гнойного очага, но и из других участков макроорганизма, колони­ зированных микроорганизмами (кишечник, слизистые оболочки). Особое внимание приобрел так называемый ангиогенный (катетерный) сепсис.

В посевах крови больных сепсисом, как правило, преобладают монокультуры микроорганизмов. За последнее время в посевах стали очень часто обнаруживать эпидермальный стафилококк, который высевают и из гнойных очагов. Видимо, адгезивные свойства эпидермального стафилококка повзволяют ему длительное время персистировать в очаге и кровяном русле. Кроме эпидермального ста­ филококка, из кровяного русла высевают золотистый стафилококк, ацинетобактер, псевдомонады, энтеробактерии, а также анаэробы (бактероиды, пропионибактерии, клостридии), которые чаще встре­ чаются в ассоциации с аэробами.

При лечении таких больных необходима интенсивная терапия, которую проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии (детоксикация, включая гемосорбцию, УФО крови, гемотрансфузии, искусственная вентиляция легких и пр.), применение бактерицидных антибиотиков и химиопрепаратов в зависимости от выделенного из крови возбудителя и его чувствительности. Препараты целесообраз­ нее вводить внутривенно или внутриартериально в максимальных терапевтических дозах. Можно использовать эндолимфатический способ введения клафорана и гентамицина (при этом дозу их зна­ чительно снижают). Целесообразно сочетание парентерального вве­ дения химиотерапевтических средств с их местным применением (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно и др.) в зависи­ мости от локализации очага. Продолжительность курса определяется состоянием больного: лечение обычно проводят еще в течение 2 нед после наступления клинического улучшения и двух отрицательных посевов крови в этот период [Стручков В. И., Гостищев В. К., Струч­ ков Ю. В., 1984].

При проведении химиотерапии следует исходить из того, что необоходим индивидуальный подход к лечению конкретного боль­ ного, исходя из общих принципов химиотерапии. Химиотерапия должна быть только комплексной, проводить ее следует под конт­ ролем иммунного статуса больного и в сочетании с хирургическими методами лечения. Несвоевременное или недостаточное дренирова­ ние, неликвидированный гнойный очаг, неправильно определенный основной возбудитель инфекционного процесса и другие снижают возможности самой интенсивной химиотерапии. Для того чтобы предотвратить дальнейшее нарастание резистентности микроорга­ низмов, играющих огромную роль в распространении внутрибольничной инфекции, избежать серьезных осложнений при проведении химиотерапии, ее необходимо осуществлять под строгим контролем специалистов химиотерапевтов.

Пути введения. От того, каким путем вводят эти препараты, в значительной степени зависит эффективность антибактериальной профилактики. В основном используют местное применение анти-

579

биотиков, внутрикостное, внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное введение.

Мест но антибактериальные препараты применяют в виде ап­ пликаций на раны (полости) или их обкалывания. Аппликация антибактериальных препаратов наименее эффективна, поскольку основное количество препарата удаляется вместе с раневым отде­ ляемым и его концентрация быстро и значительно уменьшается. Кроме того, при таком способе введения лекарственных веществ вне пределов их досягаемости оказываются микроорганизмы, про­ никшие в толщу тканей.

Обкалывание ран растворами антибиотиков в приципе направ­ лено на создание барьера на пути микроорганизмов, предотвра­ щающего их проникновение в глубь раны. Такой способ может быть использован как однократное мероприятие и предусматривает проведение хирургической санации раны в ближайшие часы после травмы.

В н у т р и к о с т н о е (или внутривенное под жгутом) введение антибиотиков связано со способом первичной хирургической обра­ ботки ран по методу Сызганова—Ткаченко, осуществляют его с помощью внутрикостных игл, введенных в метафизарные отделы костей проксимальнее и дистальнее переломов. Перед введением накладывают жгут. Антибиотики разводят растворами местных ане­ стетиков (новокаин, тримекаин). Данный способ позволяет создать максимальную концентрацию препаратов в поврежденном сегменте конечности. К недостаткам способа следует отнести сравнительно непродолжительное сохранение высокой концентрации введенных лекарственных веществ и одномоментное поступление их и продук­ тов метаболизма в кровоток после снятия жгута, что приводит к нежелательным реакциям (снижение артериального давления, общерезорбтивное действие и т.д.), а также болезненность манипу­ ляции и необходимость накладывать жгут. Прекращение кровотока в пораженном сегменте приводит к усилению гипоксии тканей, что особенно неблагоприятно отражается на их выживаемости при от­ крытых переломах. С учетом этих негативных факторов можно рекомендовать внутрикостный путь введения лекарственных препа­ ратов как однократное мероприятие при осуществлении первичной хирургической обработки открытых переломов или хирургической санации остеомиелитического очага при локальных формах остео­ миелита.

В н у т р и м ы ш е ч н о е и в н у т р и в е н н о е введение антибак­ териальных препаратов обеспечивает создание определенной кон­ центрации их в крови, в зоне же повреждений она будет ниже из-за нарушения кровообращения. В связи с этим данный путь введения лекарственных веществ может быть применен при угрозе развития или наличия у пострадавшего бактериемии для предотв­ ращения инфицирования места повреждения. Этот путь введения обычно используют при выполнении плановых операций для обес­ печения высокой концентрации антибиотика в крови в первые часы и сутки после вмешательства, что предотвращает генерализацию

580

инфекции и обеспечивает высокую концентрацию антибиотика в экстравазате, препятствуя нагноению гематомы.

В н у т р и а р т е р и а л ь н ы й путь в в е д е н и я лекарственных веществ позволяет создать их наибольшую концентрацию в зоне распространения патологического процесса. В связи с этим разра­ ботан и применяется метод интенсивной регионарной терапии, пре­ дусматривающий проведение длительных инфузий с помощью ка­ тетеризации магистральных артерий поврежденных конечностей [Махсон Н. Е. и др., 1979; Рынденко В. Г., 1983].

С точки зрения топографоанатомических особенностей основных ветвей магистральных артерий верхней конечности наиболее удоб­ ными для катетеризации являются латеральная грудная артерия и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Однако при локализа­ ции повреждения выше верхней трети плеча с переходом на надплечье оба эти сосуда непригодны, так как не позволяют произвести катетеризацию «внеочагово». В этих случаях показана катетеризация через проксимальные ветви подключичной артерии, в частности через поверхностную шейную артерию. Пункционный способ вве­ дения лекарственных веществ в плечевую артерию не применяют из-за опасности тромбирования.

При регионарной интенсивной терапии на нижних конечностях лекарственные препараты можно ввести путем пункции бедренной артерии. Однако многократные пункции артерии могут вызвать осложнения, поэтому длительное использование этого способа не­ возможно. Более надежна катетеризация бедренной или наружной подвздошной артерии. Катетеризацию бедренной артерии можно осуществлять в бедренном (скарповском) треугольнике, однако при наличии лимфаденита это недопустимо из-за опасности инфициро­ вания. Возникает необходимость обеспечить доступ в пределах здо­ ровых тканей. В этих случаях наиболее пригодна нижняя надчревная артерия ввиду постоянства ее хода и достаточного диаметра просвета (1,9—3,4 мм). Эта артерия обеспечивает «внеочаговую» катетери­ зацию при любой локализации повреждения нижней конечности.

Нельзя считать, что главную роль в профилактике и лечении гнойных осложнений играют антибиотики. Интенсивная регионарная терапия должна быть направлена в первую очередь на повышение жизнеспособности тканей, улучшение трофической функции и ре­ генеративной потенции. Этими задачами определяется состав инфузата, в который входят анестетики, сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, витамины, гормоны, ферменты и их ингибиторы, биологические стимуляторы, антигистаминные и противовоспали­ тельные средства, улучшающие регионарное кровообращение веще­ ства и антибактериальные препараты.

Основой для приготовления лекарственных смесей могут служить анестетики — новокаин или тримекаин в виде 0,25% растворов. Они уменьшают спазм гладкой мускулатуры, блокируют вегетатив­ ные ганглии, понижают возбудимость моторных зон коры головного мозга, оказывают анестезирующее действие на поврежденный сег­ мент конечности. Необходимо учитывать тот факт, что в организме

581

новокаин быстро разлагается, при этом выделяется парааминобензойная кислота, являющаяся «фактором роста» для кокковой флоры, поэтому при развившихся гнойных осложнениях применение ново­ каина нежелательно.

Из сосудорасширяющих препаратов используют папаверин, эуфиллин или но-шпу по 4 мл в сутки. Сосудорасширяющий эффект но-шпы более выраженный и продолжительный, поэтому она пред­ почтительнее при спазме сосудов. Эуфиллин, благодаря тому что он оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру бронхов, расширяет сосуды сердца, уменьшает давление в системе легочной артерии, рациональнее применять у лиц пожилого возраста, у которых имеются бронхиальная астма и нарушение мозгового кровообращения.

Антикоагулянты (гепарин) применяют для профилактики тромбо­ за. Гепарин обладает противовоспалительными свойствами, так как угнетает активность гиалуронидазы, повышает фибринолитические свойства крови и способствует реканализации тромбированных сосу­ дов. На 100 мл лекарственной смеси добавляют 1000 ЕД гепарина.

Весьма целесообразно применение витаминов, так как они яв­ ляются коферментами и принимают активное участие в обмене веществ. Витамин Bi, действующим началом которого является кокарбоксилаза, способствует улучшению углеводного обмена, поэтому он особенно показан при почечной и печеночной недостаточности, развивающихся при синдроме длительного сдавления.

Активное участие аскорбиновой кислоты в окислительно-восстано­ вительных процессах послужило основанием для ее внутриартериального введения (по 5 мл в сутки). Учтена и вторая важная роль витамина С — его участие в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена, поэтому витамин С особенно показан при лечении хронических гнойных процессов, выраженных нарушениях трофики, медленном развитии грануляционной ткани.

Из препаратов, улучшающих регионарное кровообращение, це­ лесообразно использовать полиглюкин, реополиглюкин и трентал.

Для внутриартериального введения используются гормональные препараты, в частности гидрокортизон (по 25—100 мл). Он дает противовоспалительный и противоаллергический эффект. Иммунодепрессивное свойство этого препарата может быть использовано при выраженной аутоагрессии.

С целью отторжения некротизированных тканей используют фер­ менты протеолиза — трипсин и химотрипсин. Ингибиторы протеолиза вводят внутриартериально при выраженной воспалительной реакции. Из биологических стимуляторов наиболее пригоден для внутриарте­ риального введения солкосерил, который способствует улучшению утилизации кислорода и восстановлению трофики тканей.

Смесь лекарственных препаратов составляют с учетом совмести­ мости и фармакодинамики. Инфузию проводят фракционно или постоянно капельным способом. Последний способ более трудоемкий, однако предпочтительнее при лечении гнойных осложнений. Фрак­ ционный способ более эффективен для целей профилактики.

582

катетером. На дистальный конец центрального отрезка пересеченной артерии на­ кладывают кетгутовую лигатуру таким образом, что в ней фиксируется и стенка артерии. Концы лигатуры проводят рядом с катетером через прямую мышцу на переднюю поверхность. При затягивании лигатуры артерию погружают в прямую мышцу живота. Контроль за местонахождением катетера и областью интенсивного поступления лекарственных веществ осуществляют путем введения 10—15 мл 1% раствора метиленового синего, что приводит к окрашиванию мягких тканей в по­ врежденном сегменте. Если окрашивается область за пределами зоны повреждения (промежность, половые органы), то необходимо изменить глубину введения катетера, после чего провести контрольное исследование с метиленовым синим. В случае необходимости контроль за положением катетера осуществляют с помощью конт­ растной рентгенографии. Операционную рану послойно ушивают наглухо. Катетер и обратный клапан фиксируют к передней брюшной стенке шелковыми лигатурами, после чего накладывают асептическую повязку.

Методика катетеризации основного ствола бедренной артерии такова. Под местной анестезией делают послойный разрез мягких тканей над артерией, которую пред­ полагается катетеризировать. Длина разреза 4—5 см. Обнажают и тупо выделяют ствол артерии, подводят под нее бранши изогнутого зажима (подъемника). В этом положении артерию пунктируют прямой или (лучше) изогнутой под углом 120° иглой, через которую в просвет артерии вводят проводник (рис. 24.3, а), а затем катетер в нужном направлении (дистально или проксимально) на глубину 5—8 см (рис. 24.3, б, в). Наружный конец катетера выводят на кожу через отдельный небольшой прокол и фиксируют к коже лигатурой и лейкопластырем. Рану послойно ушивают наглухо. В просвет наружного конца катетера вводят иглу такого диаметра, при котором исключается самопроизвольное выпадение ее из катетера. Иглу соеди­ няют с замком для артериальных катетеров, предотвращающим обратный выброс крови из артерии (рис. 24.3, г). Замок состоит из резьбовой втулки, дистальный конец которой выполнен под канюлю иглы, двух колпачков с внутренней резьбой и резиновой прокладки. С помощью колпачка осуществляют крепление иглы и резиновой прокладки к резьбовой втулке, после чего на иглу надевают катетер. Путем прокола резиновой прокладки подключают систему для переливания. С целью преодоления артериального давления крови флакон с инфузионной жидкостью ус­ танавливают на высоте около 2 м над уровнем постели.

При катетеризации магистральных сосудов могут возникнуть осложнения, большинство из которых не оказывает отрицательного

583