Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

21.2. ИМПЛАНТАТЫ И ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

Для остеосинтеза предложены различные виды стержней, винтов, пластин и аппаратов. С помощью предлагаемых инструментов и имплантатов можно выполнить безупречную фиксацию практически любых переломов.

Для остеосинтеза винтами применяют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные, малые кортикальные винты и мини-винты (рис. 21.1).

Винты кортикальные: диаметр резьбы 4,5 мм, тела 3 мм, шаг резьбы 1,8 мм. Тянущая сторона резьбы составляет с осью винта угол 95°. Резьба идет по всей длине винта, в нижней части она наклонная, в верхней — горизонтальная, что обеспечивает более прочную фиксацию винта. Как правило, в наборах содержатся винты длиной 32; 34; 36; 38; 40; 42; 44; 46; 48; 50; 56 и 60 мм (рис. 21.2).

Винты кортикальные с диаметром резьбы 3,5 мм, тела 2 мм, шагом резьбы 1,25 мм предназначены для фиксации пластин на предплечье и при некоторых других переломах. Обычно в наборы входят винты длиной 14; 16; 18; 20; 24; 26; 28; 30; 35 и 40 мм.

Винты спонгиозные: диаметр резьбы 6,5 мм, тела 4,5 мм, длина резьбовой части 16 и 32 мм. Наклон резьбы одинаковый в обе стороны. Как правило, в наборах содержатся винты с протяженностью резьбы 16 мм, общей длиной 25; 30; 35; 40; 45; 50; 55; 60; 65; 70; 75; 80; 85; 90; 95; 100; 105 мм и винты с резьбой на протяжении 32 мм общей длиной 40; 45; 50; 55; 60; 65; 70; 75; 80; 85; 90; 95; 100 мм. Спонгиозные винты предназначены для остеосинтеза при метаэпифизарных переломах бедренной и большеберцовой костей (рис. 21.3).

Винты «маллеолярные» с диаметром резьбы 4,5 мм, тела 3 мм, длиной резьбовой части 30 мм, общей длиной 45; 50; 55; 60; 65 и 70 мм предназначены для остеосинтеза лодыжек и при некоторых других переломах.

Выполнение стабильно-функционального остеосинтеза невозможно без специаль­ ного инструментария. В наборы инструментов обычно включают спиральные сверла диаметром 2,4; 3,2; 3,5 и 4,5 мм. Сверла диаметром 2,4 и 3,2 мм служат для рассверливания отверстий под резьбу кортикальных винтов диаметром 3,5 и 4,5 мм. Спиральные сверла диаметром 3,5 и 4,5 мм применяют для рассверливания сквозных отверстий, когда кортикальные винты используют как компрессирующие, и для рассверливания кости перед введением спонгиозного винта.

Втулка защитная с рукояткой предназначена для защиты мягких тканей от сверла и метчика, втулка направляющая диаметром 3,5 мм — для центрации сверла диаметром 3,2 мм при рассверливании отверстия в дальнем кортикальном слое.

Метчики диаметром 3,5; 4,5; 6,5 мм необходимы для нарезания резьбы в кости перед введением в нее винта.

Измеритель длины рассверленного в кости канала с миллиметровыми делениями применяют для определения длины винта, который при остеосинтезе не должен выстоять из кости более чем на 2 мм.

Внаборах для остеосинтеза винтами содержатся также шайбы под головку спонгиозных винтов, гайки для кортикальных винтов, инструмент для фрезирования отверстий в кости под головку винта, отвертки.

Внаборах для остеосинтеза фирм «Синтез», «Польди», «Эскулап» имеются раз­ личные виды пластин с круглыми и овальными отверстиями. Разработанные нами пластины, сохраняя внешнюю форму известных пластин, отличаются от них наличием

вкаждой пластине круглых, наклонных и продолговатого отверстий, что позволяет применять пластины как самокомпрессирующие, равномерно распределять компрес­ сию между винтами, сохранять первоначально достигнутую компрессию, компрес­ сировать промежуточные отломки, компенсировать падение компрессии после снятия сжимающего устройства, вводить винты в наклонные отверстия пластины под углом до 25°, что важно для стабилизации косых переломов.

Внаборах пластин обычно содержатся следующие имплантаты.

Прямые широкие пластины толщиной 4,8 мм, шириной 16 мм, длиной от 87 до 265 мм в зависимости от количества отверстий для винтов. Расстояние между

484

Рис. 21.1. Винты для остеосинтеза.

Рис. 21.2. Кортикальный винт с диаметром резьбы 4,5 мм. Рис. 21.3. Спонгиозный винт с диаметром резьбы 6,5 мм.

отверстиями 16 мм, в середине — 25 мм, отверстия расположены в шахматном порядке. Эти пластины предназначены для остеосинтеза плечевой, бедренной и большеберцовой костей (рис. 21.4).

Прямые узкие пластины толщиной 3,8 мм, шириной 11 мм, длиной от 87 до 167 мм в зависимости от количества отверстий для винтов. Расстояние между отверстиями 16 мм, в середине — 25 мм. Пластины применяют при остеосинтезе лучевой, локтевой, малоберцовой и большеберцовой костей (рис. 21.5).

Желобоватые пластины шириной 10 и 12 мм, длиной 71—103 мм с 4, 5, 6 отверстиями для винтов, толщиной 1 мм. Фиксаторы предназначены для остеосинтеза ключицы, малоберцовой, локтевой и лучевой костей.

Т-образные пластины толщиной 2 мм, шириной 16 мм с 3, 5 и 6 отверстиями для винтов применяют при остеосинтезе проксимального отдела плечевой и больше­ берцовой костей (рис. 21.6).

Г-образные пластины (правые и левые) толщиной 2 мм, шириной 16 мм с 4 и 6 отверстиями для винтов предназначены для остеосинтеза проксимального отдела плечевой и большеберцовой костей (рис. 21.7).

В наборах содержатся также ложкообразные и клеверообразные пластины для остеосинтеза большеберцовой кости, одинарные и двойные Н-образные пластины для фиксации пяточной кости, пластины для остеосинтеза костей таза, прямые фигурные, Т- и Г-образные мини-пластины и соответствующие винты, используемые при ос­ теосинтезе трубчатых костей кисти и стопы (рис. 21.8).

При остеосинтезе пластинами применяют втулки защитные и для эксцентричного введения винтов, устройства для моделирования имплантатов, а также приспособление для создания компрессии (контрактор). Применяемое нами устройство отличается от существующих наличием динамометра и угловым изгибом ножек, что позволяет

485

Рис 21.6. Т-образная пластина.

измерять компрессию во время остеосинтеза и не мешает введению винтов в любые отверстия пластины.

В наборах для экстракортикального остеосинтеза содержатся, как правило, пла­ стины, согнутые под различными углами, и инструменты для их применения.

Пластины под углом 90° шириной 16 мм, толщиной 4,8 мм, длиной тела 90 мм, клинка 60 и 70 мм предназначены для остеосинтеза после межвертельной остеотомии (рис. 21.9).

Пластины под углом 95° длиной тела 120—200 мм, длиной клинка 60, 70, 80 мм применяют для остеосинтеза чрезвертельных переломов и переломов дистального отдела бедренной кости (рис. 21.10).

486

Рис. 21.7. Г-образная пластина.

Рис. 21.8. Мини-пластины и винты.

Пластины под углом 120° с длиной тела 90 мм, длиной клинка 80, 90, 100 мм предназначены для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости после вальгизирующей остеотомии (рис. 21.11).

Пластины с установкой клинка под углом 130° длиной 72—104 мм предназначены для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости и чрезвертельных переломов. Обычно производят пластины с 4 отверстиями для винтов и длиной клинка 60; 70; 80; 90; 100 мм и с 6 отверстиями и длиной клинка 60; 70; 80; 90 мм (рис. 21.12).

Пластины под углом 160° с 4 отверстиями для винтов и длиной клинка 60 мм используют при остеосинтезе после вальгизирующей остеотомии.

Крючковидные пластины шириной 16 мм, толщиной 4,8 мм, длиной 150—180 мм с 8—10 отверстиями для винтов предназначены для остеосинтеза подвертельных переломов.

Крестовидные пластины шириной 16 мм и толщиной 5 мм рекомендуют для артродеза тазобедренного сустава. Отверстия в расширенной части пластины пред­ назначены для введения спонгиозных винтов.

Вотечественном наборе пластин содержатся два устройства для артродеза тазо­ бедренного сустава, разработанные в Киевском НИИ ортопедии: одно, с двумя дугообразными клинками, предназначено для артродеза тазобедренного сустава при наличии головки и шейки бедренной кости, второе — для артродеза тазобедренного сустава в случаях их отсутствия.

Внаборах пластин, согнутых под разными углами, как правило, содержатся инструменты для остеосинтеза данными имплантатами: угломеры для определения направления введения клинка, пробойник, шлицевой молоток, направитель и др. (рис. 21.13).

487

Рис. 21.9. Внутрикостно-накостная пластина для остеосинтеза при межвертельной остеотомии бедра.

Рис. 21.10. Пластина под углом 95°.

В наборах инструментов для интрамедуллярного остеосинтеза, как правило, имеются стержни для остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей (табл. 21.1, 21.2).

Стабильность фиксации при интрамедуллярном остеосинтезе га­ рантируется только при рассверливании костномозгового канала, поэтому в наборах содержатся ручные жесткие и гибкие сверла. Ручные сверла диаметром 9—18 мм и длиной 50 см надежны, но не позволяют выполнить закрытый остеосинтез. Кроме того, жесткие

488

сверла не соответствуют профилю костномозгового канала бедренной кости, имеющей физиологическую антекурвацию. В связи с этим в современных наборах содержатся гибкие сверла диаметром 8—16 мм.

Для репозиции отломков при закрытом методе введения гвоздя, измерения длины стержня и удержания фрагментов при рассверли­ вании костномозгового канала используют содержащиеся в наборах проводники диаметром 5 мм, длиной 75 см и диаметром 3 мм, а также длиной 80 см с утолщением на конце.

Вукладке содержатся также 50 гвоздей для остеосинтеза большеберцовой кости, отличающиеся от стержней Кюнчера разбортов­ кой продольного паза на вершине «листа» клевера.

Внаборах для интрамедуллярного остеосинтеза обязательны, кроме того, изогнутое шило для вскрытия костномозгового канала, защитник тканей при введении стержня, экстракторы для удаления неповрежденного и сломанного стрежней.

489

Рис. 21.11. Пластина под углом 120°

Рис. 21.12. Пластина под углом 130°

При выполнении стабильно-функционального остеосинтеза в 10— 12% случаев применяют метод стягивающей петли по принципу аксиальной компрессии. В связи с этим в наборах для остеосинтеза содержатся короткие спицы диаметром 1 и 2 мм, длиной 15 см, проволока диаметром 0,8; 1 и 1,2 мм, устройство для натяжения и закручивания проволоки, плоскогубцы, кусачки и некоторые другие инструменты. В отличие от устройства для натяжения проволоки, производимого фирмами «Синтез» и «Эскулап», применяемое нами

490

Рис 21.13. Использование контрастных ориентиров при остеосинтезе угловыми пла­ стинами.

имеет пружинный динамометр, позволяющий объективно контроли­ ровать силу натяжения проволоки и компрессии отломков.

В 10—20% случаев при осуществлении остеосинтеза для фик­ сации переломов мы применяем аппарат внешней фиксации. Кроме известных аппаратов, используем разработанный нами стержневой аппарат на основе аппарата АО, отличающийся от него наличием полифункционального держателя, позволяющего быстро и прочно фиксировать неодинаковые по диаметру кортикальные и спонгиозные винты, стержни Штеймана и винты Шанца. Кроме того, в нашем наборе содержатся полые стержни, которые служат не только для фиксации, но также для внутрикостного введения лекарственных средств и промывающего дренирования кости или экстракортикаль­ ной области.

В укладке разработанного нами аппарата внешней фиксации содержатся также следующие имплантаты и инструменты:

1) штанги внешней опоры диаметром 12 мм и длиной 200, 250, 300, 350, 400 мм (по 3 шт.);

2) стержни Штеймана диаметром 5 мм и длиной 140, 160, 180, 200 мм (по

5шт.);

3)винты Шанца диаметром 4,5 мм и длиной 100, 120, 140, 160 мм;

4)винты полые для внутрикостного введения лекарственных средств;

5) зажимы полифункциональные (40 шт.), в том числе накидные и двойные;

6)контрактор для создания компрессии отломков;

7)спиральные сверла диаметром 3,2 и 4,5 мм;

8)рукоятка для введения винтов и стержней в кость;

9)гаечные ключи для фиксации зажимов.

491

21.3. ПОКАЗАНИЯ К ОСТЕОСИНТЕЗУ

При определении показаний к остеосинтезу хирург должен ответить на главный вопрос: будет ли при остеосинтезе получен лучший результат, чем при консервативном лечении. Внутренний или на­ ружный остеосинтез показан в случае неэффективности консерва­ тивного лечения при переломах и ложных суставах лопатки и ключицы, проксимального, диафизарного и дистального отделов пле­ ча, локтевого отростка, переломах Галеацци и Монтеджи, изоли­ рованных переломах локтевой и лучевой костей, обеих костей пред­ плечья, кисти, таза, шейки бедренной кости, чрезвертельных, подвертельных, диафизарных дистальных переломах бедренной кости, переломах надколенника, проксимального, диафизарного, дисталь­ ного отделов голени, лодыжек, костей стопы.

Показания к остеосинтезу расширяются при внутрисуставных переломах из-за необходимости точной репозиции и ранних дви­ жений. При открытых переломах показания к остеосинтезу опре­ деляются степенью травматизации мягких тканей.

При сочетанных травмах и множественных переломах показания к остеосинтезу расширяются в связи с нежелательностью длительного соблюдения постельного режима и высокой частотой инвалидизации этих больных.

С целью ранней мобилизации и облегчения ухода показания к остеосинтезу расширяются у больных пожилого и старческого воз­ раста.

Противопоказаниями к остеосинтезу являются тяжелая сердеч­ но-сосудистая недостаточность, некомпенсированный диабет, сирингомиелия, гнойная инфекция в зоне перелома и вдали от нее; алкоголизм, нарушение психики из-за опасности неконтролируемой нагрузки. Наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у лиц с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6—7 лет.

Остеосинтез не следует выполнять в случае благоприятного ана­ томического положения отломков при стабильных и вколоченных переломах, субпериостальных переломах по типу зеленой ветки и вообще в большинстве случаев при закрытых переломах у детей и юношей 10—14 лет. Нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при переломах ключицы, таза, дистального отдела лучевой кости без разрушения основного фрагмента.

Оптимальный срок выполнения операции — 1—2-е сутки после травмы, так как это позволяет оперировать в лучших условиях, когда

взоне перелома нет отека и нарушений кровообращения, а у пожилых людей не успевают развиться такие осложнения, как пролежни и пнев­ мония. Ранняя операция избавляет больного от тягостного пребывания

встационаре до операции. Если по каким-то причинам операцию от­ кладывают, то иммобилизации перелома достигают с помощью гипсо­ вой повязки или скелетного вытяжения. Во избежание инфицирования сегмента конечности, на котором будет выполнена операция, спицу нужно провести за сегмент дистальнее перелома.

492

Хирург не должен оперировать, не имея в наличии достаточного ассортимента имплантатов и инструментов, не владея безупречной техникой операции и не имея опыта ее выполнения.

21.4. ТЕХНИКА СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

21.4.1. Остеосинтез винтами

Остеосинтез винтами — один из самых распространенных и щадя­ щих видов внутреннего остеосинтеза.

Кортикальные винты диаметром 4,5 мм применяют для остео­ синтеза диафизарных переломов с длинной косой линией излома в тех случаях, когда линия перелома в 2 раза и более длиннее диаметра кости. Принципиально важно применение винта в качестве компрессирующего: необходимо, чтобы он свободно входил в бли­ жайший отломок, в то время как резьба должна захватывать только противоположный фрагмент. В противном случае компрессия не достигается и между отломками образуется щель. Действие комп­ рессирующего винта основано на использовании внутреннего стяги­ вания, обеспечиваемого благодаря наличию нарезного отверстия в противоположном кортикальном слое. Путем затягивания винта до­ стигается компрессия между фрагментами и увеличивается устой­ чивость фиксации. Перед введением винта во втором кортикальном слое наносят резьбу метчиком. Если резьба нарезана самим винтом, то вокруг него образуется большое количество микропереломов,-в результате чего нарушается стабильная связь винта с костью. Если же резьба нанесена метчиком, то костная ткань плотно охватывает винт и склерозируется вокруг него. При правильном введении винта он выдерживает нагрузку в 40 кг и более. Для того чтобы обеспечить стабильную фиксацию перелома, необходимо использовать как ми­ нимум три винта, причем один вводят перпендикулярно линии перелома, второй — перпендикулярно кости, третий — по биссек­ трисе между перпендикуляром к кости и перпендикуляром к линии перелома.

Для головки винта следует сделать углубление в кости, что особенно важно при переломах голени, где кость находится близко

ккоже. Кортикальные винты можно применять при косых переломах

спромежуточным отломком.

После репозиции отломков с помощью сверла диаметром 4,5 мм и защитной втулки рассверливают отверстие в ближайшем кортикальном слое, а сверлом диа­ метром 3,2 мм с применением центрирующей втулки — во втором кортикальном слое кости и фрезой подготавливают место для головки винта.

Измерителем захватывают противоположный кортикальный слой, измеряют длину канала кости, коротким метчиком диаметром 4,5 мм делают резьбу во втором кортикальном слое и вводят винт, который не должен выстоять из кости более чем на 2 мм.

В некоторых случаях применяют видоизмененную технику остеосинтеза: сколь­ зящее отверстие сверлом диаметром 4,5 мм рассверливают из просвета костномозгового канала. Затем осуществляют репозицию перелома и фиксацию его костодержателем. Через отверстия вводят направляющую втулку, через которую сверлом диаметром

493