Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Скороглядов А.В

ЭЛАСТИЧЕСКИЕ БИНТЫ

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРИКОТАЖ

1. Создание необходимого давления определяется

1. Лечебный профиль и определенный уровень давления в

техникой и навыками бинтования врача или пациента

области стопы в мм. рт. ст. задали при изготовлении

2.

Необходимость врачебного участия в наложении

2.

Участие врача ограничено подбором уровня давления и

бандажа или в обучении пациента

вида изделия

3.

Трудности с обеспечением компрессии на бедре

3.

Обеспечивает эффективную компрессию на бедре

4.

Ежедневная стирка необходима для сохранения

4.

Ежедневная стирка необходима для сохранения

компрессионных свойств

компрессионных свойств

5.

Необходимость замены после нескольких стирок

5.

Гарантия сохранения компрессионных свойств после 20

стирок

6.

Возможны нарушения водного и температурного

6.

Пористая вязка обеспечивает нормальный температурный

баланса кожи, аллергические реакции

и водный баланс кожи, гипоаллергенность

7.

Низкие эстетические свойства

7.

Высокие эстетические свойства

Одним из его принципиальных отличий

другими НМГ: препарат вводится после

является

дозированная

компрессия

на

операции, количество профилактической дозы

протяжении конечности, что трудно достичь с

составляет 2,5 мг. Сравнительные испытания

помощью эластического бинта (рисунок № 7).

его с эноксипарином показали, что

В 2001 г в Париже на юбилейном Конгрессе

количество

случаев

ТГВ

после

SICOT

состоялась презентация нового

эндопротезирования

тазобедренного

сустава

низкомолекулярного гепарина синтетического

составили только 4,1% случаев (по сравнению

происхождения. Название нового препарата -

с 9,2% случаев при использовании

пентасахарид, fondaparinux или Arixtra.

эноксипарина). При этом побочные действия

Препарат своим активным центром (Д, Е, F,

arixtra нисколько не превышает таковых при

G, Н) активизирует антитромбин, переход

использовании других НМГ.

протромбина принимающий участие

в

Важным и до конца не совсем ясным

превращении X фактора в Ха. Последний

является длительность профилактики ТГВ и

связывает в тромбин и нарушается каскад

ТЭЛА. Dahl с соавторами в 1997 году провели

коагуляции. Кроме того, своими тремя

интересное исследование, которое наглядно

активными центрами с другого конца

показало, что профилактика НМГ, начатая в

молекулы

пентасахарида

непосредственно

госпитале и продолженная в амбулаторных

связывается с тромбином и выводит его с

условиях в течение 28 дней снизило

цикла коагуляции.

количество ТГВ и ТЭЛА по сравнению с

другой группой больных, где профилактика

проводилась только в госпитале (таблица №

14).

Выводы:

1. Оптимальные

сроки

профилактики

тромбозов

и

тромбоэмболии

после

эндопротезирования

крупных

суставов

остаются не ясными.

Рисунок № 7.

Дозированная

компрессия на

2. Однако, применение низкомолекулярных

гепаринов в первые 7-10 дней после операции

протяжении

конечности.

Оптимальное

достоверно

снижает

количество

случаев

распределение степени компрессии при применении

эластического трикотажа

тромбозов.

с

развитием тромбозов и

3. В связи

Проведенные

клинические

испытания

тромбоэмболии после выписки пациентов из

anxtra показали

его преимущество перед

стационара

целесообразно

продлить

курс

низкомолекулярный гепарин arixtra, который

профилактики НМГ до 30 дней и более.

в настоящее время проходит процесс

4. Большой

интерес у ортопедов должен

регистрации в РФ.

вызвать

новый

синтетический

Препарат дальтапарин

Госпиталь

Амбулаторно

Продолжили

Прекратили

профилактику

профилактику

Количество больных

258

114

104

П родолжител ь н ость профилактики (дни)

7

28

28

Тромбоз проксимальных глубоких вен

14

10

14

Тромбоз дистальных глубоких вен

27

12

33

ТЭЛА

0

0

3

Тромбоэмболические состояния (тромбозы и

общего

количества

судебно-медицинских

эмболии коронарных артерий, аорты, полых

исследований трупов, составляя 0,4-0,55% в

вен, сосудов верхних и нижних конечностей и

случаях насильственной смерти от травм,

др.) и прежде всего тромбоэмболия легочных

отравлений и других факторов внешнего

артерий (ТЭЛА) - тяжелейшие острые

воздействия

и

0,5-1%

в

случаях

катастрофически

протекающие

сосудистые

ненасильственной смерти от заболеваний и

заболевания,

сопровождающиеся

высокой

патологических состояний.

летальностью.

Массивное

эмболическое

Академик Е.И. Чазов отметил, что в клинике

поражение легочных артерий прижизненно не

внутренних болезней наблюдаются тромбозы и

диагностируется у 40-70% пациентов, это и

эмболии сосудов 17-ти различных локализаций

объясняет чрезвычайный интерес, проявляемый

(коронарных артерий, аорты, артерий верхних и

хирургами, травматологами, терапевтами и

нижних конечностей, почечных, печеночных

врачами других специальностей к этой

артерий и др.) [7]. В настоящем сообщении мы

проблеме [2,6,7].

ограничились

анализом смертельных

случаев

В научной медицинской литературе имеются

тромбоэмболии только легочной артерии и ее

многочисленные публикации о том, что в

ветвей, имевших место в практике Бюро

последние

десятилетия

наблюдается явная

судебно-медицинской экспертизы Комитета

тенденция к увеличению тромбоэмболических

здравоохранения Москвы.

осложнений у терапевтических больных и в

Всего изучено 743 случая за 1999-2001 г.г. и

послеоперационном периоде.

три квартала 2002 г. Каждый из этих случаев

Так, А.И. Струков и Н.Н. Васильева (1958 г.)

представляет несомненный интерес, поскольку

в 1940 году выявили тромбоэмболию легочной

за ними стоят оборвавшиеся человеческие

артерии (ТЭЛА) у 0,91%, а в 1952 г. - у 3,32%

жизни, которые при определенных условиях

умерших. По данным И.В. Давыдовского (1969

могли быть сохранены. Сведения об этих

г.), до 1940 г. при пато-логоанатомических

случаях представлены в таблице № 15.

вскрытиях ТЭЛА обнаруживалась в 0,5-1,0%

Из таблицы видно, что количество умерших

случаев, а в 1952-1953 г.г. - у 6,58% умерших.

от

ТЭЛА

ежегодно

прогрессивно

По сообщениям М.Н. Солун и Е.Я. Соколовой

увеличивается. Так, в 2000 г. количество

(1970), в 1969 г. ТЭЛА выявлялась в 4,48%

умерших возросло, по сравнению с 1999 г. на

случаев аутопсий, но в 1979 г. эти случаи

25 человек, или на 17,1%. В 2001 г. вновь

составили уже 14,7% По данным академика

увеличилось, по сравнению с предыдущим 2000

B.C. Савельева с сотрудниками (1979), частота

г., уже на 77 человек или на 45%. Ожидается,

возникновения ТЭЛА выросла с 2,6% в 1964 г.

что в 2002 г. количество умерших будет на

до 6,4% в 1973 г. В США ежегодно отмечается

уровне показателей 2001 г.

600000 случаев ТЭЛА, не приводящих к

Наблюдавшийся

в

1999-2001

г.г.

смерти, и еще 1500000 случаев со смертельным

интенсивный рост числа умерших от ТЭЛА

исходом (Sharma Q.V.R., Sasahara A.A., 1979). В

нельзя

объяснить

только

увеличением

Англии частота ТЭЛА при хирургических

количества судебно-медицинских вскрытий.

вмешательствах составляет 1%, причем в

Число вскрытий в эти годы возрастало

половине

случаев наблюдается

летальный

ежегодно в среднем всего лишь на 3,5%. По-

исход (Trubestem Q., 1978) [1,2,3,4].

видимому, систематический рост количества

В судебно-медицинской практике случаи

умерших от ТЭЛА действительно обусловлен

смерти от

тромбоэмболических

осложнений

увеличением числа случаев, в которых

травм,

заболеваний

и

патологических

отмечалось сочетание факторов, имеющих

состояний встречаются относительно редко.

значение в

возникновении

патологического

Количество таких случаев, по нашим данным,

тромбообразования.

варьирует в разные годы от 0,5% до 0,75% от

ПОЛ

Возраст год

до 15 лет

15-40

41-50

старше 60

ВСЕГО

51-60

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

МУЖЧИНЫ

1999

0

0

8

5,48

16

10,96

21

14,38

27

18,49

72

49,32

2000

0

0

11

6,43

18

10,53

11

6,43

35

20,47

75

43,86

2001

0

0

11

4,44

27

10,89

35

14,11

38

15,32

111

44,76

3 кв 2002

0

0

12

6,74

10

5,62

21

11,8

34

19,1

77

43,26

ВСЕГО

0

0

42

5,7

71

9,6

88

11,8

134

18

335

45,11

ЖЕНЩИНЫ

1999

0

0

5

3,42

5

3,42

9

6,16

55

37,67

74

50,68

2000

0

0

3

1,75

10

5,85

7

4,09

76

44,44

96

56,14

2001

1

0,4

13

5,24

14

5,65

22

8,87

87

35,08

137

55,24

3 кв 2002

0

0

5

2,81

8

4,49

8

4,49

80

44,94

101

56,74

ВСЕГО

1

0,2

26

3,5

37

4,9

46

6,2

298

40,1

408

54,9

ОБОЕГО ПОЛА

1999

0

0

13

8,9

21

14,38

30

20,55

82

56,16

146

100

2000

0

0

14

8,19

28

16,37

18

10,53

111

64,91

171

100

2001

1

0,4

24

9,68

41

16,53

57

22,98

125

50,4

248

100

3 кв 2002

0

0

17

9,55

18

10,4

29

16,29

114

64,04

178

100

В ЦЕЛОМ

1999-2002

0

0

68

9,2

108

14,5

134

18

432

58,1

743

100

Из таблицы также следует, что количество

Это

наблюдение подтверждает

данные

умерших от ТЭЛА возрастало с увеличением

литературы. По сведениям разных авторов, у

их возраста. Лица в возрасте от 15 до 40 лет

оперированных больных в возрасте старше 40

составляли 9,2% от всех умерших, погибших в

лет венозный тромбоз возникает в 16-20%

возрасте от 41 до 50 лет отмечалось уже 14,5%,

случаев, тогда как у лиц старше 60 лет это

лиц от 51 до 60 лет было 18% и, наконец, лица

осложнение развивается в 46-65% случаев.

старше 60 лет составляли подавляющее

Более наглядно данные представлены на

большинство умерших - 58,1%.

диаграмме

№

2.

При ознакомлении с диаграммой на себя

мужчин. В возрастных группах до 60 лет

обращает внимание не сильно выраженное, но

доминировали лица мужского пола. Так, в

тем не менее стабильное преобладание среди

группе от 15 до 40 лет они составляли 61,8%, в

умерших лиц женского пола. В 1999 г. они

группе от 41 до 50 лет - 65,7%, среди умерших

составляли 50,7% от всех умерших от ТЭЛА, в

в возрасте от 51 до 60 лет - также 65,7%.

2000 г. - 56,1%, в 2001 г. - 55,2%, в 2002 г. -

Определенный интерес представляет место

56,7%. Однако, это преобладание достигнуто

наступления смерти от ТЭЛА. В изученных

только за счет того, что в возрастной группе

нами случаях смерть наступила в различных

старше 60 лет число умерших женщин в 2,03-

местах (таблица № 16).

2,35 раза больше, чем количество умерших

МЕСТО НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

1999

2000

2001

3 кв 2002

ВСЕГО

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

квартира

41

5 5

39

5,2

105

14,1

80

10 8

265

35,7

Подъезд

2

0,3

2

0,3

5

0,7

1

01

10

1,3

Улица

8

1,1

8

1,1

17

2,3

12

1,6

45

6,1

Метро

0

0

1

01

0

0

0

0

1

01

Рабочее место

1

01

1

0,1

0

0

2

0,3

4

0,5

общественное место

2

0,3

1

0,1

10

13

2

0,3

15

2

Машина СМП

1

0,1

2

0,3

1

0,1

0

0

4

0,5

стационар

86

11,6

111

14,9

98

13,2

72

9,7

367

49,4

Прочее

5

0,7

6

0,9

12

1,7

9

1,1

32

4,4

ИТОГО

146

19,7

171

23

248

33,4

178

23,9

743

100

Таблица № 16 Место наступления смерти от

тромбоэмболии

легочной артерии

Как следует из таблицы, смерть 49,4%

образом, все анализируемые случаи могут быть

наблюдаемых умерших, т.е. каждого второго из

подразделены на две практически равные

них, наступила в стационаре. Еще в 0,5%

группы - умершие в стационаре (49,4%) и

смерть констатирована при транспортировке в

умершие вне стационара (50,6%).

больницу. В 45,7% случаев смерть наступила в

Несомненно, что возраст умерших от ТЭЛА

самых неожиданных местах: в квартире

оказал влияние на их социальное положение

(35,7%), на улице (6,1%), общественных местах

(таблица

№

17).

(2,0%), подъезде дома (1,3%) и т.д. Таким

СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1999

2000

2001

3 кв 2002

ВСЕГО

абс %

Пенсионеры

74

101

122

101

398

53,6

Рабочие

16

16

23

14

69

9,3

Иждивенцы

12

15

26

15

68

9,2

Служащие

12

10

22

15

59

7,9

Инвалиды

7

8

15

8

38

5,1

Прочие

25

21

40

25

111

13,6

ИТОГО

146

171

248

178

743

100

Таблица № 17 Общественно-социальное положение

погибших

от тромбоэмболии легочной артерии

Из таблицы видно, что большинство

др.). Основные виды травм, других видов

умерших

составляли

лица

пенсионного

внешнего

воздействия,

осложнившихся

возраста (53,6%). Со значительным отрывом за

возникновением ТЭЛА, приведены в таблице

ними следовали рабочие (9,3%) и иждивенцы

№ 18, из которой следует, что в 276 случаях,

(9,2%), а также служащие (7,9%).

или в 37,1%, смерть от ТЭЛА наступила у лиц,

Чтобы

закончить

среднестатистический

подвергшихся грубым внешним воздействиям

портрет умерших от ТЭЛА, приведем сведения

(автомобильной травме, падениям, ожогам,

об административных округах, в которых

отравлениям и т.д.).

наступила их смерть. Чаще всего (19,8%

В случаях автомобильной травмы у

случаев) смерть от ТЭЛА наступила на

пострадавших

отмечались

множественные

территории Юго-Западного и, несколько реже,

переломы костей скелета, преимущественно

(13,3%; 11,1%; 10,1%) Южного, Восточного и

нижних конечностей, ребер и костей таза, а

Северо-Восточного

административных

также многочисленные ушибы и размозжения

округов.

мягких тканей. Аналогичные повреждения

При анализе 743 секционных наблюдений

наблюдались и в случаях падения с большой

ТЭЛА, было установлено, что в 276 случаях,

высоты, рельсовой травмы и при нанесении

или в 37,1%, смерть от ТЭЛА наступила у лиц,

повреждений различными тупыми предметами

подвергшихся грубым внешним воздействиям

(ногами, руками и т.п.).

(автомобильной травме, падениям, ожогам,

При ожоговой травме грубые повреждения

отравлениям и т.д.), в 467 случаях ТЭЛА

отсутствовали, однако у пострадавших

возникла при наличии тяжелой соматической

имелись, наряду с тяжелыми ожогами кожных

патологии (флебитов, ИБС, прочих болезней и

покровов,

выраженные

некротические

и

НАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТЬ

1999

2000

2001

3 кв 2002

ВСЕГО

абс

%

Автомобильная травма

23

21

21

14

79

10,6

Рельсовая травма

1

0

1

1

3

0,4

Авиационная травма

0

0

0

1

1

0,1

Падение с большой высоты

3

11

9

5

28

3,8

Падение из положения стоя

17

28

14

12

71

9,6

Травма тупыми предметами

8

5

6

5

24

3,3

Травма колюще-режущими предметами

1

2

5

2

10

1,4

Травма рубящими предметами

0

0

1

0

1

0,1

Огнестрельные повреждения

0

1

0

0

1

0,1

Удавление петлей

0

0

0

1

1

0,1

Ожоги термические

4

9

8

5

26

3,5

Переохлаждение

0

1

1

0

2

0,2

Отравление алкоголем

0

0

1

0

1

0,1

Отравления психотропными веществами

0

3

8

7

18

2,4

Отравление лекарственными веществами

1

2

1

2

6

0,8

Прочие отравления

2

0

1

1

4

0,6

Всего

60

83

77

56

276

37,1

СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

1999

2000

2001

3 кв 2002

ВСЕГО

абс

%

Ишемическая болезнь сердца

8

5

13

9

35

4,7

Гипертоническая болезнь

1

1

2

0,3

Атеросклероз

6

7

6

5

24

3,3

ГБ + атеросклероз

1

1

2

0,3

Кардиомиопатии

1

2

3

2

8

1,1

Пороки сердца

1

1

0,1

Прочие болезни сердца

11

17

14

13

55

7,4

Цереброваскулярные болезни

2

2

2

2

8

1,1

Пневмонии

1

1

2

0,3

Болезни органов пищеварения

2

1

3

0,4

Врожденные дефекты ЦНС

1

1

0,1

Прочие болезни нервной системы

1

1

0,1

Хронический алкоголизм

3

2

5

0,7

Опухоли злокачественные

4

3

3

3

13

1,8

Флебиты

51

44

124

83

302

40,6

Прочие заболевания

1

2

1

1

5

0,7

ВСЕГО

86

88

171

122

467

6,3