^{Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой - глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц (второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения в области ключицы и клювовидного отростка, представлена плотной пластинкой; у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.}

^{В данной области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство нахо- дится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.}

^{Рис. 14.2. Схема слоев грудной области на сагиттальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - молочная железа; 5 - собственная фасция груди; 6 - большая грудная мышца; 7 - межгрудное клетчаточное пространство; 8 - ключично-грудная фасция; 9 - подключичная мышца; 10 - малая грудная мышца; 11 - субпекторальное клетчаточное пространство; 12 - наружная межреберная мышца; 13 - внутренняя межреберная мышца; 14 - внутригрудная фасция; 15 - предплевральная клетчатка; 16 - париетальная плевра}

^{Артерии, вены и нервы. Ветви боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий. Артерии сопровождают одноименные вены. Мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.}

^{Лимфатический отток в грудные, подмышечные и окологрудинные лимфатические узлы.}

14.2.3. Топография межреберного промежутка

^{Межреберный промежуток - пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внут-}

^{ригрудной фасцией; содержит}

^{наружную и внутреннюю межреберные мышцы и межреберный сосудисто-нервный пучок (рис. 14.3).}

^{Наружные межреберные мышцы заполняют межреберный промежуток от позвоночника сзади до реберных хрящей спереди, от реберных хрящей до грудины идет апоневроз, направление мышечных волокон - косо сверху вниз и вперед. Внутренние межреберные мышцы идут от углов ребер до грудины. Мышечные волокна имеют обратное направление - снизу вверх и кзади. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается клетчатка, в которой залегают межреберные сосуды и нервы. Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до средней подмышечной линии в реберной борозде, далее сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит арте- рия, а еще ниже - межреберный нерв. Учитывая положение сосудисто-нервного пучка, плевральную пункцию необходимо производить в седьмом-восьмом межреберных промежутках поза-}

^{Рис. 14.3. Топография межреберного промежутка:}

^{I - ребро; 2 - межреберная вена; 3 - межреберная артерия; 4 - межреберный нерв; 5 - внутренняя межреберная мышца; 6 - наружная межреберная мышца; 7 - легкое; 8 - висцеральная плевра; 9 - парие- тальная плевра; 10 - полость плевры;}

^{II - внутригрудная фасция; 12 - собс- твенная фасция груди; 13 - передняя зубчатая мышца}

^{ди средней подмышечной линии, непосредственно у верхнего края нижележащего ребра.}

^{За внутренней межреберной мышцей расположен небольшой слой рыхлой клетчатки, далее - внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальный листок плевры.}

^{Особенности анатомического строения и топографии межреберных промежутков имеют важное клиническое значение, так как являются местом выполнения плевральной пункции и торакотомии (вскрытие грудной полости) при операциях на легких.}

14.3. Клиническая анатомия молочной железы

^{Молочная железа располагается у женщин на уровне III-VII ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. По строению молочная железа является сложной альвеолярной железой. Она состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отрогами поверхностной фасции, которая сверху фиксирует железу к ключице поддерживающей связкой. Дольки железы располагаются радиально, выводные протоки идут по радиусам к соску, где заканчиваются отверстиями, образуя предварительно расширения в виде ампул. В области молочной железы имеется несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией, между листками поверхностной фасции, между задним листком поверхностной фасции и собственной грудной фасцией. С глубокими слоями кожи железа связана прочными соединительнотканными перегородками.}

^{Кровоснабжение молочной железы происходит из трех источников: от внутренней грудной, латеральной грудной и межреберных артерий.}

^{Венозный отток от поверхностных частей железы происходит в под- кожную венозную сеть и далее в подмышечную вену, от ткани железы - в глубокие вены, которые сопровождают указанные выше артерии.}

^{Иннервация. Кожа в области молочной железы иннервируется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), боковыми ветвями второго-шестого межреберных нервов. Иннервация ткани железы осуществляется ветвями первого-пятого межреберных нервов, надключичными (из шейного сплетения), передними грудными нервами (из плечевого сплетения), также волокнами симпатических нервов, которые достигают железы по кровеносным сосудам.}

^{Пути лимфооттока (рис 14.4). Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы имеют важное клиническое значение, прежде всего как пути метастазирования рака молочной железы. В железе различают две лимфатические сети - поверхностную и глубокую, тесно связанные между собой. Отводящие лимфатические сосуды от латерального отдела железы направляются к подмышечным}

^{Рис. 14.4. Пути лимфооттока от молочной железы (из: Петерсон Б.Е. и др., 1987):}

^{I - позадигрудные лимфатические узлы; 2 - окологрудинные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы (Роттера); 4 - лимфатические сосуды к узлам эпигастральной области; 5 - лимфатический узел Бартельса; 6 - лимфатический узел Зоргиуса; 7 - подлопаточные лимфатические узлы; 8 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 9 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 10 - подключичные лимфатические узлы;}

^{II - надключичные лимфатические узлы}

^{лимфатическим узлам, эти сосуды в большинстве случаев прерываются лимфатическим узлом или узлами (Зоргиуса), расположенными под нижним краем большой грудной мышцы на уровне ребер. Эти}

^{узлы при раке молочной железы поражаются раньше других. От верхнего отдела железы отток лимфы происходит преимущественно в подключичные и надключичные, а также подмышечные лимфатические узлы, от медиального отдела молочной железы - в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены, от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные лимфатические узлы. От глубоких слоев железы лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами.}

^{При раке молочной железы выделяют следующие пути его метастазирования:}

^{• пекторальный - в парамаммарные и далее в подмышечные лимфатические узлы;}

^{• подключичный - в подключичные лимфатические узлы;}

^{• парастернальный - в окологрудинные лимфатические узлы;}

^{• позадигрудинный - непосредственно в средостенные лимфатические узлы, минуя парастернальные;}

^{• перекрестный - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу.}