Секреты урологии. Резник М.И / Data / main / 074

Untitled Document  

  ПРИАПИЗМ  Drogo К Montague, M D , Milton M Lakin, M D, 1. Что такое приапизм? Приапизм — это длительная, обычно болезненная эрекция, не связанная с половым влечением 2. Опишите типы приапизма. • Приапизм со слабым кровоснабжением (ишемический)  • Приапизм с хорошим кровоснабжением (неишемический) 3. Каковы причины приапизма?  1 Приапизм с хорошим кровоснабжением развивается в результате травмы полового члена или промежности, при которой образуется артериально-синусоидаль-ный шунт внутри кавернозного тела 2. Приапизм со слабым кровоснабжением может развиться в результате серповидно-клеточной анемии, лейкоза, применения антикоагулянтов, поражения спинного мозга, жировой эмболии, злокачественного воспаления полового члена, автономной нейропатии и действия лекарств. Однако во многих случаях этиология данного заболевания неизвестна. Приапизм со слабым кровоснабжением — болезненный, частота встречаемости его гораздо выше, чем частота встречаемости безболезненного приапизма с хорошим кровоснабжением. 4. Каким образом лекарственные препараты приводят к возникновению приапизма?  Психотропные препараты могут обладать периферической активностью, как а-блокаторы, и центральной активностью, подобной серотонину. Часто встречается приапизм, обусловленный применением антидепрессанта тразодона (дезирела). Интракавернозная фармакотерапия — это методика, которая используется при лечении эректильной дисфункции (импотенции). Лекарственные препараты, которые обычно вводят в кавернозные тела,— папаверин, фентоламин и простаглан-дин Е,. Несмотря на то, что эта методика высоко эффективна при лечении эректильной дисфункции, в небольшом количестве случаев она приводит к появлению приапизма со слабым кровоснабжением. 5. Существуют ли какие-нибудь отличительные признаки приапизма, которые можно определить при физикальном обследовании? Да. Нормальная эрекция затрагивает оба кавернозных тела, спонгиозное тело и головку полового члена. При приапизме эрегированы только кавернозные тела. Головка полового члена маленькая и дряблая, вентральная поверхность эрегированного полового члена — ровная, так как отсутствует выпуклость, обусловленная эрекцией спонгиозного тела, которое окружает мочеиспускательный канал.  6. Является ли приапизм неотложным состоянием? Да. В большинстве случаев приапизма отмечается слабое кровоснабжение (ишеми-ческий тип). Когда уровень кислорода в крови, поступающей в кавернозные тела, снижается, появляется боль и развивается зависящее от времени повреждение кавернозной гладкой мускулатуры. 7. Каковы осложнения отсроченного лечения приапизма или отсутствия такого лечения? Развивается кавернозный фиброз с последующей потерей возможности нормальной эрекции. 8. Как быстро следует лечить пациента с приапизмом? В идеальном случае эрекция, продолжающаяся более 4 ч, должна заставить мужчину быстро искать урологическую помощь. На самом деле, большинство пациентов находятся с эрегированным половым членом, по крайней мере, 24 ч. Успешная ликвидация приапизма в таких случаях может способствовать нормализации эректильной функции впоследствии. С увеличением продолжительности приапизма резко возрастает частота эректильной дисфункции. 9. Опишите действия врача при обращении к нему пациента с ишемическим приапизмом. Собранный анамнез должен включать сведения о продолжительности приапизма и других факторах, которые могли способствовать его возникновению. При физикальном обследовании необходимо подтвердить наличие приапизма по характерным проявлениям. Пациенту, а иногда и его партнеру или членам семьи, необходимо разъяснить, что, несмотря на благоприятный исход лечения приапизма, имеется вероятность развития перманентной эректильной дисфункции (импотенции). 10. Каков первый шаг при лечении пациента с ишемическим приапизмом? Сначала всегда нужно попробовать нехирургические методы лечения. В одно из кавернозных тел вводится игла 19-го калибра. (Перегородка между кавернозными телами неполная, и вход в одну сторону обеспечивает доступ к обоим кавернозным телам.) Кровь аспирируют и отсылают для определения газового состава, чтобы установить степень ишемии. Затем аспирируют 10-15 мл крови из кавернозных тел, сливают ее и замещают равным количеством нормального физиологического раствора. Этот процесс повторяют до тех пор, пока аспирированная кровь не приобретает ярко-красный цвет. Приготавливают раствор для инъекций, разводя 1 мл препарата, содержащий 10 мг фенилэфрина, в 100 мл нормального физиологического раствора Затем 3-5 мл этого раствора вводят в кавернозные тела. Процедуру повторяют через каждые 10 мин до тех пор, пока эрекция не прекратится. Во время этой процедуры необходимо измерять уровень артериального давления и пульс пациента. 11. Почему для прекращения приапизма используется фенилэфрин? Для прекращения приапизма можно использовать симпатомиметический амин. Однако при возникновении приапизма введенный в кавернозное тело симпатомиметик выходит в системное кровообращение. Если используется адреналин, часто развивается тахикардия и аритмия. Применение метараминола нередко приводит к тяжелой гипертензии. Фенилэфрин дает минимальные побочные эффекты. 12. Какую роль играет оперативное лечение у пациента с ишемическим приапизмом? Если неоперативное лечение приапизма оказывается неудачным, показано срочное оперативное вмешательство. Хирургическое лечение приапизма заключается в выполнении анастомоза между эрегированными кавернозными телами и головкой полового члена или губчатым телом, или системой подкожной вены ноги. 13. Как доказать наличие приапизма неишемического типа? В анамнезе всегда есть указания на травму промежности или полового члена. Цветная дуплексультрасонография позволяет выявить наличие артериально-синусои-дального шунта. 14. Опишите лечение при приапизме неишемического типа. Наличие артериально-синусоидального шунта подтверждают селективной артерио-графией внутренней срамной артерии, затем выполняют селективную эмболизацию питающей шунт артерии. 15. Что такое перемежающийся приапизм? Перемежающийся приапизм — это состояние рецидивирования эпизодов приапизма, при котором каждый эпизод или прекращается самостоятельно, или поддается успешному лечению с помощью аспирации из пещеристых тел и инъекций фенилэфрина. Эти эпизоды часто повторяются, нередко в течение одного дня. 16. Опишите лечение при перемежающемся приапизме. Перемежающийся приапизм лечат любыми из нижеперечисленных методов: • системные симпатомиметические амины (фенилпропаноламин, псевдоэфедрин или тербуталин); • ежемесячные инъекции ацетата леупролида (люпрон) — агониста гормона, высвобождающего лютеинизирующий гормон; • самостоятельно выполняемые интракорпоральные инъекции симпатомимети-ческих аминов. Избранная литература Brock G., Breza J., Lue T. F., Tanagho E. A. High flow priapism: A spectrum of disease. J. Urol., 150:968-971,1993. Carson C. C., Mino R. D. Priapism associated with trazodone therapy. J. Urol., 139: 369—370, 1988. Dittrich A., Albrecht K., Bar-Moshe O., Vandendris M. Treatment of pharmacological priapism with phenylephrine. J. Urol., 146: 323-324, 1991. Fouda A., Hassouna M., Beddoe E., et al. Priapism: An avoidable complication of pharmacologically induced erection. J. Urol., 142: 995-997, 1989. Fowler J. E., Koshy M., Strub M., Chinn S. K. Priapism associated with the sickle cell hemoglobinopathies: Prevalence, natural history and sequelae. J. Urol., 145: 65—68, 1991. Klein E. A., Montague D. K., Steiger E. Priapism associated with the use of intravenous fat emulsion: Case reports and postulated pathogenesis. J. Urol., 133: 857—859, 1985. Levine L. A., Guss S. P. Gonadotropin-releasing hormone analogues in the treatment of sickle cell anemia-associated priapism. J. Urol., 150: 475—477, 1993. Lue T. F., Hellstrom W. J. G., McAninchJ. W., Tanagho E. A. Priapism: A refined approach to diagnosis and treatment. J. Urol., 136:104-108,1986. Molina L., Bejany D., Lynne C. M., Politano V. A. Diluted epinephrine solution for the treatment of priapism. J. Urol., 141: 1127-1128,1989. Shantha T. R., Finnerty D. P., Rodriquez A. P. Treatment of persistent penile erection and priapism using terbutaline. J. Urol., 141: 1427-1429, 1989. Winter C. C., McDowell G. Experience with 105 patients with priapism: Update and review of all aspects.J. Urol., 140:980-983, 1988.