15

Утверждено на заседании кафедры

__ октября 2003 г.

протокол № ___.

Методические рекомендации кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения

1. Тема "Организация медико-санитарного обеспечения работающих на промышленных предприятиях".

2. Время - 0.8 академических часа.

3. Цель(и) занятия - изучить систему организации медико-санитарного обслуживания работающих на пром. предприятиях, 2) Овладеть навыками анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

4. Форма занятия - практическое занятие.

5. Место проведения занятия - учебная комната кафедры.

6. Материальное обеспечен занятия:

-Схемы

-структура МСЧ (приложение 1);

-схема единого комплексного плана оздоровительных мероприятий на промышленных предприятиях (приложение 2);

-схема медицинского обеспечения работающих во вредных и опасных условиях труда (на примере г. Киева) (приложение 3)

-Таблицы

- сведения о временной нетрудоспособности работающих на предприятии за 200__ год. (приложение 4);

- основные показатели заболеваний с временной утратой трудоспособности (приложение 5)

-Тесты (приложение 6)

-Методическая литература: Методические указания для самостоятельной работы по социальной медицины, организации и экономики здравоохранения для студентов медицинских факультетов "Аналіз діяльності лікувально-профілактичних закладів по моделі кінцевіх результатів", Харків.- ХДМУ.- 2000.-с.54-67.

7. План занятия и расчет времени:

1.	Введение в занятие	-2 мин
2.	Тестовый контроль	-10 мин
3.	Разбор основных вопросов темы	-20 мин
4.	Подведение итогов и объявления домашнего задания студентам	-3 мин
5.	Итого	-55 мин

8.Организационно-меодические указания к проведению занятия.

Начало службы промышленного здравоохранения было положено в конце XIX века. Но развитие ее в основном связано с периодом советской власти когда этому вопросу стало уделяться наиболее пристальное внимание. За эти годы сформировались принципы, на которых строиться система медико-санитарного обслуживания населения:

- преимущественное обслуживание работающих на пром. предприятиях, строительстве, транспорте, сельскохозяйственном производстве.

Работающие на производстве являются основной производительной силой общества и заболеваемость на производстве приводит к огромным экономическим потерям. Не следует забывать, что в большинстве случаев производство является источником повышенной опасности, а иногда характеризуется и вредными и опасными условиями труда. В связи с чем этой социальной группе населения уделяется столь пристальное внимание и они обеспечивают фактически двойным медицинским обслуживанием: по месту работы и по месту жительства.

- профилактическая направленность системы медико-санитарного обеспечения работающих. Реализуется этот принцип системой профилактических медицинских осмотров и, прежде всего, предварительных при поступлении на работу, а также тем, что диспансерный метод является основой деятельности учреждений, оказывающих медико-санитарную помощь.

- доступность медицинской помощи, которая достигается: широкой сетью медицинских учреждений, которые оказывают эту помощь; максимальным приближением этой помощи к рабочим местам; организация работы медучреждений с учетом режима работы предприятия (круглосуточный).

- непрерывность в наблюдении. Этот принцип реализуется системой периодических медицинских осмотров, с таким учетом всего профессионального маршрута работающего, стажа работы при оценке состояния здоровья работающих.

- цеховая участковость - как наиболее эффективный способ оказания первичной медико-санитарной помощи работающим.

Учреждения, которые осуществляют оказание медико-санитарного обслуживания работающих представлены в следующем виде:

- районная санитарно-эпидемиологическая станция на административной территории которой находится предприятие. В структуре СЭС предусмотрено отделение гигиены труда, в котором по штатным нормативам предусмотрена одна ставка врача по гигиене труда на 14 тысяч работающих на предприятиях и 2 ставки помощника санитарного врача. В составе СЭС имеется санитарно-гигиеническая лаборатория, которая проводит инструментальный санитарно-гигиенический контроль вредных и опасных факторов производственной среды.

- лечебно-профилактическая помощь работающим осуществляется различными типами учреждений в зависимости от численности работающих на предприятиях

- территориальные поликлиники, где создается цеховой терапевтический участок, (около 8 тысяч), который может обслуживать наибольшие предприятия. На таких предприятиях возможно наличие фельдшерских пунктов, которые организационно подчиняются цеховому врачу.

- филиалы рабочих поликлиник. Они существуют на правах закрытых отделений поликлиник, городских больниц, но располагаются на территории промышленных предприятий (до трех с половиной тысяч работающих)

Принцип преобладающего обслуживания работающих на промышленных предприятиях (или приближения медпомощи к месту их работы} в наибольшей мере воплощается в деятельности медико-санитарных частей.

Медико-санитарная часть (МСЧ) - это комплексное медицинское объединение в структуре которого поликлиника, стационар, женская консультация, фельдшерские (в порядке исключения врачебные) пункты здравоохранения. Она предоставляет лечебно-профилактическую, организационно-методическую помощь, осуществляет руководство санаториями-профилакториями, диетическими столовыми и подведомственными дошкольными детскими -учреждениями. Иногда медико-санитарная часть может быть представлена лишь одной самостоятельной поликлиникой. Структура МЧС представлена в приложении 1.

Есть два типа МСЧ:

•открытые (обслуживают не только работающих на предприятиях и членов их семей, а и население, которое проживает в районе ї\ деятельности);

•закрытые (предоставляют медпомощь только работающим на предприятии). В медико-санитарных частях открытого типа, кроме цеховых врачебных участков, создают также территориальные терапевтические участки соответственно действующих нормативов.

Самостоятельные МСЧ организовывают на предприятиях с численностью работающих не меньше 4000 человек. Учитывается также и характер производства - так, на производствах с вредными или опасными условиями работы (химических, горнорудных, угольных, нефтеперерабатывающих) при численности работающих 2500

Штатные нормативы врачей (согласно приказу МОЗ Украины № 172 от 24.06.1998г.) устанавливают из расчета: врачей-терапевтов цеховых врачебных участков — 1 должность на 2000 работающих (на государственных предприятиях). Они могут использоваться для промышленных предприятий и строительных организаций с меньшей численностью работников, при условии их долевого участия в строительстве учреждений здравоохранения.

На предприятиях с вредными и опасными условиями работы штатными нормативами предусматривается 1 должность цехового врача-терапевта на 1500 работающих.

Врачей других специальностей определяют из расчета 0,25 должности суммарно на 1000 работников.

При наличии МСЧ стационара, численность врачей разных специальностей устанавливается соответственно штатным нормативам городских больниц.

В состав МСЧ входят также пункты здравоохранения - врачебные и фельдшерские.

Врачебные пункты здравоохранения организовываются для предприятий, объектов капитального строительства, транспорта, связи, высших и средних учебных заведений, сельских ІІТУ и технических училищ с числом работающих (учеников) не меньше 1200 при отсутствии фельдшерского пункта здравоохранения-

Основными задачами медико-санитарных частей есть:

•максимальное приближение к месту работы квалифицированной специализированной медпомощи;

•разработка и проведения совместно с санэпидстанцией, администрацией и профсоюзами предприятий мероприятий, направленных на оздоровление работы и быта работающих;

•предотвращения и снижения общей, профессиональной, с временной нетрудоспособностью заболеваемости, травматизма, инвалидности.

Соответственно основным задачам медико-санитарная часть организовывает и обеспечивает:

•квалифицированную, специализированную медпомощь в поликлинике и стационаре;

•диспансерное наблюдение за контингентами лиц, объединенных общими физиологическими признаками, условиями работы, по медицинским показаниям;

•организацию и проведение совместно с СЭС предыдущих, периодических, целевых медицинских осмотров;

•экспертизу временной нетрудоспособности;

•мероприятия по реабилитации больных и инвалидов, включая и рекомендации относительно переведения на работу с облегченными условиями труда (совместно с администрацией предприятия и МСЕК);

•медицинский отбор лиц, которые за состоянием здоровья требуют диетпитания;

•направление на санаторно-курортное лечение, к санаториям-профилакториям;

•анализ причин заболеваемости с временной и стойкой потерей трудоспособности, травматизма, профессиональной заболеваемости, участие в разработке мероприятий по их профилактике и снижению;

•своевременное выявление, госпитализацию и информирование СЭС об инфекционных больных, надзор за контактными, проведение прививок и других противоэпидемических мероприятий;

•обсуждение совместно с профсоюзами предприятий показателей заболеваемости с временной и стойкой потерей трудоспособности, разработку комплексного плана санитарно-оздоровительных мероприятий и осуществление совместно с администрацией и профсоюзами контроля за их выполнением;

•проведение санитарно-просветительной работы;

•внедрение в практику более совершенных форм и методов работы;

•повышение квалификации медицинского персонала.

Научно-организационной основой деятельности всех лечебно-профилактических учреждений, которые обслуживают работающих на промышленных предприятиях, есть цеховая участковая сеть.

Целесообразность организации амбулаторно-поликлинической помощи по такому принципу поясняется возможным влиянием на здоровье технологии производства, особенностей условий работы в отдельных цехах. Осведомленность со спецификой производственного процесса позволяет врачу осознанно анализировать заболеваемость, выявлять конкретную патологию и, главное, при возможности ее предупреждать, решать вопросы рационального трудоустройства, необходимое санаторно-курортное лечение, диетическое питание и тому подобное.

Опыт показал, что только долгосрочная работа на цеховом участке (не меньше 3-5 лет) разрешает цеховому терапевту свободно ориентироваться в специфике производства и уверенно принимать конкретные решения лечебного и профилактического характера.

При формировании цеховых участков чаще всего используются такие критерии: однородность цехов по технологии производства, принцип территориальная близость - на производствах с высокой степенью автоматизации, небольшим количеством работающих в основных цехах, когда в состав цехового участка приходится включать и вспомогательные службы и количество работающих.

Возглавляет цеховой врачебный участок цеховой врач терапевт, который должен быть квалифицированным специалистом-терапевтом и организатором лечебно-профилактического и санитарно-эпидемиологического обслуживания работающих.

Основные функции цехового врача:

•раннее выявление и лечение заболеваний с использованием современных инструментальных, лабораторных, функционально-диагностических методов;

•предоставление медпомощи при внезапных заболеваниях и экстремальных ситуациях;

•организация и проведения диспансерной работы;

•врачебная экспертиза временной нетрудоспособности;

•медицинский отбор лиц для санаторно-курортного лечения и диетического питания;

•выявления инфекционных заболеваний, пищевых, профессиональных отравлений и направления экстренного сообщения к СЕС;

•проведение санитарной-просветительной работы.

Совместно с профсоюзной организацией цеха и его администрацией цеховой участковый терапевт:

•организовывает и проводит предварительные и периодические осмотры;

•систематически анализирует заболеваемость профессиональную и с временной потерей трудоспособности, в том числе тех, которые продолжительно и часто болеют, и разрабатывает мероприятия по их снижению;

•изучает условия работы работающих - совместно с санитарным врачом отделения гигиены труда санэпидстанции.

Он также принимает участие в разработке коллективного трудового договора и осуществляет контроль за его выполнением.

Цеховой участковый терапевт работает в тесном контакте с санитарным врачом по гигиене труда.

Его график работы должен обеспечить прием и проведение необходимой профилактической работы в поликлинике и на производстве (на что выделяется 9 часов на неделю).

При наличии в структуре МСЧ стационара цеховой терапевт работает по системе чередования на протяжении года 8-9 месяцев в поликлинике и 3-4 месяца в стационаре.

Цеховой терапевт составляет план работы на год и ежеквартально выделяет в нем такие основные разделы:

1.Организационная работа - анализ и отчет о заболеваемости, участие в комиссиях по трудоустройству, по социальным вопросам и т.п..

2.Лечебно-профилактическая работа - амбулаторный прием, профилактические осмотры, диспансеризация, экспертиза трудоспособности и т.п.

3.Мероприятия по улучшению условий работы и быта работающих, профилактическая работа в цехах, контроль за выполнением рекомендаций и т.п.

4.Повышение квалификации медицинского персонала.

5.Внедрение передовых форм и методов профилактики, диагностики и лечения.

В цехах, кроме административного персонала, который отвечает за производственную деятельность, создаются общественные организации — комиссия социального страхования цехового комитета профсоюза и комиссия по охране труда. Медицинские работники сотрудничают с ними при решении вопросов санаторного лечения, диетического питания, направления в санатории-профилактории, относительно улучшения технологии производства, условий работы и быта в цехах, предупреждения травматизма и инвалидизации работающих.

На некоторых предприятиях работают врачебно-инженерные бригады, которые комплексно решают вопроса оздоровления условий работы и быта работающих.

В них работают врачи основных специальностей медико-санитарной части, инженеры по технике безопасности, охраны труда, врачи-гигиенисты и прочие специалисты. Возглавляет бригаду главный инженер предприятия ли его заместитель.

Таким бригадам по силам ставить и решать разнообразные оздоровительные, в широком понимании, мероприятия на заводе в форме технически грамотных, гигиенично обусловленных конкретных инженерных решений.

Важное место в работе цехового участкового врача занимает анализ заболеваемости с временной потерей трудоспособности работающих с целью их оздоровления и предотвращения экономического ущерба.

Методика изучения этого вида заболеваемости приведенная в 4 разделе учебника. Использование основной отчетной формы (23-ТН) не позволяет провести детальный анализ заболеваемости с временной потерей трудоспособности, поскольку в ней отсутствуют данные относительно распределения работающих по профессии, стажу, рабочим местам, возрастом, полом и другими признаками, которые существенно влияют на здоровье. Поэтому целесообразно общий анализ дополнить углубленным, используя "Карту личного учета заболеваемости". которая заводится на каждого работающего и лишенная указанных недостатков.

Систематического и тщательного анализа требуют производственный травматизм, профессиональные заболевания и отравления. На предприятии должен вестись их учет. Каждый из таких случаев может быть своевременно и квалифицировано рассмотрен комиссией по технике безопасности и инспектором по охране труда профсоюзной организации вместе с медицинскими работниками с последующим обязательным проведением в оперативном порядке необходимых мероприятий по устранению причин, которые привели к тому.

Травматизм должен быть всесторонне изучен с целью разработки мероприятий по своевременному его предупреждению.

Необходимо также проводить изучение показателей бытового и травматизма по дороге на работу и с работы, выявлять его причины и намечать конкретные мероприятия по их устранению.

С целью профилактики профессиональных заболеваний врачи медико-санитарной части, каждый по своей специальности, на основе глубокого изучения технологического процесса и производственных условий, разрабатывают мероприятия по оздоровлению условий работы.

Одним из важнейших разделов работы медико-санитарных частей, поликлиник, пунктов здравоохранения есть организация и проведение профилактических медицинских осмотров с разработкой дальнейших оздоровительных мероприятий.

Нормативно-правовую базу профосмотров составляют: приказ МЗ СССР №555 от 29 сентября 1989 года “о совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств”, а так же приказ МЗ Украины №45 от 31 марта 1994 года. Положение о порядке проведения медицинских осмотров работников определенных категорий.

По характеру и содержанию профилактические медицинские осмотры условно можно распределить на предварительные, периодические и целевые.

Предварительные профосмотры проводятся перед началом обучения и трудовой деятельности с целью:

• установления физической и психофизиологической пригодности лиц к работе по конкретно определенной профессии, специальности, должности;

• предотвращение обострения общесоматических заболеваний и возникновению несчастных случаев под влиянием профессиональных факторов;

• выявления заболеваний (в т.ч. инфекционных и других), что представляют угрозу работникам и продукции;

• допуску к работе лиц до 21 года.

Периодические - проводятся с определенной периодичностью или кратностью в процессе работы с целью:

• обеспечения динамического наблюдения за состоянием здоровья работающего;

• выявления ранних признаков влияния производственных условий и профессиональных вредностей на здоровье;

• раннего выявления общесоматических болезней, которые возникли после проведения предыдущего осмотра и не дают возможности продолжить работу за данной профессией;

• предупреждения распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, возникновения несчастных случаев.

Выявленные при периодических осмотрах случаи профессиональной интоксикации или заболеваний должны быть сигналом для проведения срочных и действенных мер относительно улучшения санитарно-гигиенических условий работы, порой изменения технологического процесса их кратность, количество врачей-специалистов перечень лабораторных и инструментальных исследований определяются соответствующими приказами Министерства здравоохранения с участием отраслевых профсоюзов.

Целевые - проводятся с целью:

• выявления ранних форм заболеваний (туберкулеза, новообразований, сахарного диабета, дерматовенерических заболеваний и прочие);

• выявления нарушений или отклонений в состоянии здоровья, которые могут привести к аварийным ситуациям (предрейсовые осмотры водителей транспорта - воздушного, железнодорожного, автомобильного, речного, морского);

• медицинского обследования контингентов здорового и неорганизованного населения (дошкольники, абитуриенты, физкультурники и т.п.).

Из всех видов осмотров в практике медико-санитарных частей чаще всего используются периодические. Они позволяют систематически следить за состоянием здоровья, оперативно предотвращать влияние вредных производственных условий, проводить мероприятия по оздоровлению выявленных больных.

Начало медицинского осмотра определяет приказ, в котором ответственность за его качественное проведение возлагается на медико-санитарную часть, а за своевременную и организованную явку работающих — на руководство.

Медико-санитарная часть использует две формы проведения периодических осмотров – одномоментную и текущую.

Одномоментная форма проводится комиссией, в четко определенные приказом сроки, с полным или частичным отрывом врачей от других видов работы. Проводится она в несколько этапов:

Первый - подготовительный, во время которого определяют состав врачей для проведения осмотра, календарные сроки их проведения, составляют списки работающих, делают расчет и подготовку необходимых материалов, инвентаря, оснащения,

Второй - собственно работа лечебной комиссии (осмотр работающих, контроль за качеством лабораторных и инструментальных исследований, обследования санитарно-гигиенического состояния мест работы.

Третий - итоги и анализ результатов осмотра.

Четвертый — разработка плана лечебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией цехов и профсоюзной организацией. Структура комплексного плана представлена в приложении 2.

Пятый - осуществления постоянного контроля за выполнением намеченного плана оздоровительных мероприятий.

Одномоментная форма - проводится относительно быстро, однако имеет ряд существенных недостатков - изменяет обычный производственный ритм работы и вызывает напряжения в работе МСЧ на всех этапах медицинских осмотров, отвлекает врачей от работы в поликлинике, вызывая неудовольствие больных . Учитывая это более рациональной считают текущую форму.

Текущие профилактические медицинские осмотры работающих врачи проводят параллельно с выполнением других обязанностей. Осуществляются они на цеховых участках на протяжении всего года - каждый врач вызывает на обследование по 5-15 человек в день. При этом создается возможность регулировать количество лиц и соответственно ежедневной нагрузки на приеме.

Кроме того, текущий осмотр позволяет оперативно и эффективно проводить Лечебно-оздоровительные мероприятия в процессе выявления больных с профессиональными и общими заболеваниями.

Он распространяется также и на диспансерных лиц, которые активно посещают врача и на тех, которые обращаются или уже находятся на амбулаторном или стационарном лечении.

Какой бы не была форма плана проведения медицинского осмотра, он должен обеспечить выполнение таких обязательных положений:

* участие в осмотре цехового врача как главного организатора;

*проведения комплексного и полного обследования с целью дальнейшего исключения дополнительных целевых осмотров;

*проведение осмотра работающего в свободное для него и от работы время;

* приближение осмотра к месту работы;

*динамический анализ заболеваемости должен проводиться с одновременным обследованием санитарно-гигиенических условий работы, при обязательном участии администрации предприятия, профсоюзной организации и санитарного врача СЕС по гигиене труда и т.п..

В последние годы из-за недостаточного финансирования здравоохранения разрушается отработанная десятилетиями система медицинского обеспечения рабочих промышленных предприятий. Но, несмотря на тяжелые условия хозяйствования. появляются новые методические подходы относительно решения некоторых проблем.

Например, в Киеве с целью усовершенствования медицинского обеспечения работающих в вредных и опасных условиях, для улучшения ранней диагностики, предупреждения осложнений общесоматической патологии и своевременной профилактики профессиональных заболеваний, создается система постоянного надзора за работающими в этих условиях. Её структура приведена в приложении 3

Основную работу относительно проведения профилактических осмотров по этой схеме выполняют районные отделения профилактических медицинских осмотров.

В соответствии с Положением об этих отделениях организацию осмотров обеспечивают собственники предприятий, учреждений, независимо от форм собственности и видов деятельности, органы и учреждения МОЗ Украины (районные отделения профосмотров, научно-исследовательские и высшие медицинские учреждения, аккредитованные ЛПУ разных форм собственности), а проведение - районные отделения.

Отделения профилактических медицинских осмотров может быть организованно в каждом районе в зависимости от количества работающих, территориального размещения предприятия, оснащения и штатного обеспечения районных лечебно-профилактических учреждений и т.п..

При наличии в районе нескольких отделений, приказом генерального директора ТМО определяется главное, которое обслуживает наибольшее количество подлежащих медицинским осмотрам, лучше всего оснащенное лабораторно-диагностическим оборудованием и обеспеченное соответствующими специалистами.

Его заведующий районный профпатолог назначаемый из наиболее опытных терапевтов, который прошел специализацию или профессиональное усовершенствование по вопросам профпатологии.

Лабораторная и инструментальная диагностика проводится соответствующими подразделами лечебно-профилактического учреждения, на базе которого размещено отделение.

Ассигнования на организацию и проведение профилактических осмотров, на амбулаторное и стационарное обследования работающих выделяет руководитель предприятия независимо от формы собственности,

Заведующий отделения профилактических медицинских осмотров вместе с сотрудниками отделения гигиены труда районной СЭС и районным профпатологом определяют предприятия и организации, рабочие которых должны быть осмотрены.

В зависимости от численности работающих составляет и согласовывается с собственником или руководителем предприятия график их проведения.

В соответствии с действующим прейскурантом рассчитывается общая сумма ассигнований, необходимая для этого.

В начале осмотра проводится лабораторная и инструментальная диагностика с последующим осмотром специалистов, определением окончательного диагноза, выводами и рекомендациями.

Если отделения не имеет возможности обеспечить регламентированную методику обследования, работающие направляются на дообследование в городской центр профпатологии.

На основе полученных результатов комиссия составляет заключительный акт по форме где указывается группа, которая требует диспансерного надзора в связи с риском возникновения профессиональных заболеваний, обострения течения общесоматических заболеваний или ухудшения трудоспособности.

Из числа работающих в опасных и вредных условиях в эту группу предлагается включать такие категории:

• признанные комиссией "практически здоровыми", с профессиональным стажем работы во вредных и опасных условиях 20 лет и старше;

• при медицинском осмотре выявлены начальные проявления профессионального заболевания;

• наличие стойких симптомов или синдромов функционального характера, которые под влиянием профессиональных вредностей могут спровоцировать развитие соответствующих заболеваний;

• наличие общесоматического заболевания, которое может обостриться под влиянием производственных вредностей

Отделения профилактических медицинских обзоров не меньше 1 раз в год направляет работающих диспансерной группы риска в городской центр профпатологии специализированные отделения районных и городских ЛПЗ. дневные стационары, поликлиники по месту проживания для углубленного обследования и профилактического лечения. Результат в виде выписки из истории болезни приобщается к амбулаторной карте работающего.

При выявлении диагностическое сложных случаев заболеваний и конфликтных ситуациях работающих, по направлению районного профпатолога, консультируют в городском центре профпатологии.

При наличии признаков профессионального заболевания районный профпатолог в течении 10 дней направляет пациента в Научно-исследовательский институт медицины труда для специального обследования.

Методические указания к проведению практического занятия.

После разбора основных вопросов темы студенты выполняют индивидуальные задания по анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), используя цифровой материал таблицы №4

Студентам необходимо вычислить следующие показатели:

- число дней нетрудоспособности на 100 застрахованных:

количество дней нетрудоспособноси*100

среднегодовая численность работающих

- число случаев нетрудоспособности на 100 застрахованных:

количество случаев нетрудоспособности*100

среднегодовая численность работающих

- средняя длительность одного случая заболевания:

количество дней нетрудоспособности

количество случаев нетрудоспособности

- структура заболеваемости с ВУТ:

количество дней (случаев) по классам болезней*100

количество дней (случаев) в целом по предприятию

Расчет указанных показателей производится в целом по предприятию и по каждой из 4 нозологических форм.

После расчета показателей проводится анализ полученных данных, при котором оценивается вклад каждой нозологической формы в общую патологию на предприятии, даются предложения для внесения в комплексный план оздоровительных мероприятий.