Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит (РА) — хронічне автоімунне системне запальне захворювання сполучної тканини 3 nереважним ураженням суглобів за типом ерозивно-деструктивного прогресуючого поліартриту 3 наступною деформацією суглобів i розвитком анкілозів.

Причини, які призводять до розвитку РА, невідомі. В даний час обговорюються такі етіологічні фактори: генетичні (у хворих РА виявлено спадкову схильність до порушення імунологічної реактивності). Доведена тісна кореляція між розвитком РА та антигенами гістосумісності HLA DR, DR₄ DW₁₄, інфекційнійними агентами (виявлена провокуюча роль вірусу Епштейна — Барра, ретровірусів, вірусів краснухи, герпесу та ін.) В останні роки обговорюється роль мікобактерій в розвитку РА. У хворих на РА збільшуються титри антитіл до стресорних білків мікобактерій.

Факторами ризику РА є: жіноча стать, вік (45 років i старші), спадкова схильність, наявність вищезгаданих НLА-антигенів, супутні захворювання (носоглоткова інфекція, уроджені дефекти кістково-суглобової системи).

В основі патогенезу РА лежать генетично детерміновані автоімунні процеси, виникненню яких сприяє дефіцит Т-супресорної фракції лімфоцитів. ушкодження суглоба починається із запалення синовіальної оболонки, яке набуває пізніше проліферативного характеру 3 ураженням хряща i кісток. Синовіальна оболонка інфільтрована Т-лімфоцитами _СД4+ (хелперами), плазматичними клітинами, макрофагами. Взаємодія макрофагів i Т-лімфоцитів СД₄+ (хелперів) запускає імунну відповідь. Активовані Т-лімфоцити-хелпери стимулюють проліферацію В-лімфоцитів, їх диференціювання у плазматичні клітини. Плазматичні клітини синовії продукують змінений агрегований IgG, який розпізнається імунною системою як чужорідний антиген.

Плазматичні клітини синовії, лімфовузлів, селезінки починають виробляти до нього антитіла — ревматоїдні фактори (РФ). Важливий є РФ класу IgM, який виявляється у 70-80% хворих на РА. При наявності в крові хворих на РА класичного РФ (IgM), говорять про серопозитивний варіант РА.

РФ може виявлятися i у здорових людей (в титрі не 6ільше 1:64).

Взаемодія агрегованого IgG 3 РФ призводить до утворення імунних комплексів, які фагоцитуються нейтрофілами i макрофагами синовіальної оболонки. Процес фагоцитозу супроводжується пошкодженням нейтрофілів, виділенням лізосомальних ферментів, медіаторів запалення (гістамін, серотонін, кініни, простагландини, лейкотріени тощо), що викликає розвиток запалення, деструктивних змін синовії i хряща. Утворення імунних комплексів сприяє також агрегації тромбоцитів, формуванню мікротромбів, порушенням у системі мікроциркуляції. Пошкодження імунними комплексами тканин суглоба веде до подальшого утворення автоантитіл i хронізації запального процесу. Ураження сполучної тканини та інших органів i систем (системні прояви РА) пов'язані 3 розвитком імунокомплексного васкуліту.

Клінічні прояви. РА розпочинається гостро. Спочатку спостерігається симетричне ураження проксимальних міжфалангових суглобів кистей i стоп. Нерідко 3 самого початку іде ураження великих суглобів. Відмічається помірне збільшення суглоба, підвищення місцевої температури, гіперемія, болючість при пальпації та в спокої. Пасивна i особливо активна рухомість в ньому обмежена i болюча. Уже в цьому періоді захворювання характерна ранкова скутість.

Клінічні прояви артриту характеризуються стійкістю навіть при активному лікуванні.

Лабораторні та інструментальні дані. В крові помірний лейкоцитоз (н. - 4,0 - 9,0 х 10⁹/л), стійке збільшення ШОЕ до 50 -70 мм/год (н. - 2-15 мм/год) диспротеїнемія - гіпоальбумінемія (н. - 35 - 45 г/л), гіпергло6улінемія (н. - 25 - 35 г/л). В75 - 80 % випадків у крові знаходять ревматоїдний фактор.

Одним із показників визначення стадії ревматоїдного артриту є рентгенологічігі дані: 1ст. - навколосуглобовий остеопороз; ІІ ст. - остеопороз Тд Звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури); ІІІ ст. - остеопороз, звуження суглобової щілини, множинні узури; IV ст. - зміни, характерні для ІІІ ст. + кісткові анкілози (рис. 33).

Р ис. 33. Ревматоїдний поліартрит: а- на знімку кистей видно різку дефігурацію променево-зап'ясткових, плесно-фалангових i міжфалангових суглобів; підвивихи і вивихи; кисть за зовнішнім виглядом нагадує «ласти моржа»; б- на рентгенограмі кистей добре виражекий остеопороз кистей, звуження суглобових щілин, зміщення, підвивихи і вивихи фалангових кісток.

Радіоізотопне дослідження суглобів полегшує діагностику запального процесу. Незмінена синовіальна оболонка технецій — 99 майже не поглинає, а при розвитку запального процесу концентрація ізотопу значно збільшується.

Найбільш тяжкий варіант клінічного перебігу захворювання — це РА 3 псевдо септичним синдромом. Цей синдром розвивається переважно у молодих людей і, окрім ураження суглобів, характеризується високою лихоманкою гектичного типу 3 проливними потами, схудненням, значною міотрофією, анемією, вісцеритами, множинними васкулітами, які виникають часто уже в перший рік хвороби. Початок гострий, суглобовий синдром виражений значно у вигляді множинного активного артриту зі швидким втягненням у процес сугло6ового хряща i кістки та порушенням функції суглобів. У більшості хворих діагностують вісцерити. Переважно першим проявом системності захворювання є збільшення печінки i селезінки в поєднанні 3 лімфаденопатією. Хвороба швидко прогресує. У 50 % хворих ураження внутрішніх органів стає основним симптомом у клінічній картині.

Діагностичні критерії. У даний час рекомендується використовувати діагностичні критерії, запропоновані Американською ревматологічною асоціацією (АРА) в 1987 р.

До них відносять:

1. ранкову скутість;

2. артрит трьох або більше суглобів, артрит суглобів кисті;

3. симетричний артрит;

4. ревматоідні вузлики;

5. ревмато'ідний фактор у сироватці крові;

6. рентгенологічні зміни.

Діагноз РА встановлюють при наявності 4-х із 7-ми вказаних критеріїв, причому критерії з 1-го по 4-й повинні спостерігатись не менше 6 тижнів

Невідкладна допомога i лікування

1. В період загострення режим ліжковий.

1. Нестероїдні протизапальні препарати (МП3П) (табл. 16): перевагу віддають вольтарену (диклофенаку натрію) 0,025 (75— 100 мг на до6у) та індометацину 0,025 (100 — 200 мг на добу) . Призначають також ацетилсаліцилову кислоту (аспірин), кольфарин, аспідам, аспірин-С 1,0 — 3-4 рази на день або бутадіон 0,15 — 3— 4 рази, напроксен 0,25 — 3— 4 рази, реопірин 3-4 таблетки на день бенемазон 0,025 — 4— 6 рази, клофезон 0,2 — 2— 3 рази, азаропазон 0,3 — 3-4 рази на день.

З. Глюкокортикоїди: преднізолон — 5 мг по 1— 2 таблетки 3— 4 рази на день; 2/3 до6ової дози - зранку, а 1/3 перед обідом (або метилпреднізолон — 4 мг, тріамцинолон — 4 мг) або 30 — 40 мг в/в або в/м.

Глюкокортикоїди зменшують активність запалення, мають значний імунодепресивний ефект: блокують продукцію антитіл, пригнічують активність Т-лімфоцитів (хелперів, супресорів), фібробластів та розвиток сполучної тканини, гальмують процес фіброзу.

При лікуванні хворих на РА використовують такі варіанти глюкокортикоїдної терапії:

1) локальне (внутрішньосуглобове) введення глюкокортикоїдів;

Препарати	Добова доза, г	Кратність приймання рази 3-4
Кислота ацетилсаліцилова (аспірин)	3-6
Диклофенак натрію (ортофен, вольтарен, реводина, диклоберн, наклофен)	0,15-0,2	3-4
Диклофенак калію (вольтарен ))рапід)	0,15	3-4
Напроксен (напросин)	1,5	2
Фенілбутазон (бутадіон, бутазолідин)	0,6	2-3
Піроксикам (роксикам, фелден, еразон)	0,02-0,04	2
Ібупрофен (бруфен, бурана, мотрин)	1,2-1,6	3-4
Кислота мефенамінова (понстал)	2	3-4
Суліндак (клінорил)	0,4-0,6	2
Індометацин (метиндол)	0,2	2-4
Кислота тіапрофенова (сургам)	0,9	2
Флур6іпрофен (флугалін, фро6ен)	0,4	2
Кетопрофен (профенід, орудис)	0,3	3-4
Мелоксикам (моваліс)	0,015	2
Німесулід (месулід)	0,2	2
Целе6рекс (целекокси6)	0,2	1

2. місцеве (нашкірне) застосування у вигляді мазей;

3. системне призначення глюкокортикоїдів (щоденне приймання всередину, альтернувальний режим приймання, пульстерапія; поєднане застосування глюкокортикоїдів із базисними протиревматичними препаратами);

4. 3асоби i методи імунокорегувальної дії:

а) з перевагою імунодепресивної дії (антилімфоцитарний глобулін щоденно а6о через день по 1- 3 мл, на курс - від 10 - 50 мл препарату; лімфоцитоферез, променева дія на лімфоїдну тканину);

6) 3 перевагою імуномоделюючими властивостями (гемосорбція, плазмафорез, каскадна плазмофільтрація, кліофорез, імуностимулюючі засоби (тималін, Т-активін, тимоптин, тимохен, міелопід, левамізол, зимозан, імуноглобулін, гемаферен i ін.);

в) судинне лазерне опромінення крові, гіпербарична оксигенація. Основними показаннями до імунокорегувальної терапії є неефективність попередньої терапії РА.

4. Імунодепресанти (особливо при торпідному перебігу РА, псевдосептичному синдромі) - азотіоприн i циклофосфамід по 100 -150 мг/до6у, підтри- мувальна доза 50 мг/добу; хлорбутин (лейкеран) по 2 мг 3-4 рази на день, пiдтримувальна доза - 2 мг на добу. Метотрексат по 2,5 мг 2 дні підряд (1-й день - 1 раз, 2-й день - 2 рази на до6у) з перервою на 5 днів, всього 7,5 мг на тиждень, тривало. Досвід показує, що терапевтичний ефект імунодепресантів, який настає через 2- 3 тижні, не є стійким, в результаті чого після покращання стану хворий вимушений (до одного року) приймати підтримувальні дози.

6. Компреси 3 димексидом на хворі суглоби, електрофорез із димексидом, магнітотерапія.

7. Вітамінотерапія (аскорбінова кислота по 0,5- 1,0 r 3 рази на день).

8. Лікувальна фізкультура, масаж, працетерапія.

9. Санаторно-курортне лікування (Хмельник, П'ятигорськ, Цхалтубо, Сочі- Мацеста, Медо6ори, Саки, Евпаторія, Одеса). Протипоказаннями до санаторно- курортного лікування є РА з вісцеритами, псевдосептичною формою, високою активністю запального процесу, неможливість самообслуговування.

6. Диспансерне спостереження хворих на РА здійснюється ревматологом або дільничним лікарем.

За силою протизапальної дії НПЗП розташовують: індометацин > диклофенак > піроксикам > пірпрофен > кетопрофен > напроксен > бутадіон > ібупрофен > анальгін > аспірин.

За анальгетичною активністю препарати розташовують: диклофенак > індометацин > анальгін >піроксикам > пірпрофен > напроксен > і6упрофен > бутадіон > аспірин > кетопрофен.

Вибір оптимального НП3П i його дози проводиться емпірично 3 урахуванням індивідуальної чутливості до нього, ступеня його ефективності та розвитку можливих побічних ефектів.

РОЗДІЛ 8