Порушення серцевого ритму (аритмії)

Нормальний синусовий ритм (ЕКГ) характеризується послідовністю комплексів P-QRS із частотою від 60 до 90 за 1 хв, довжиною інтервалу P-Q від 0,12 до 0,2с та тривалістю комплексу QRS до 0,1 с. Всі ЕКГ-зміни, які вказують на деякі відхилення від наведених показників, слід відносити до будь-якого порушення ритмy серцевої діяльності (протокол № 6). Аритмії поділяють на три основні групи:

1. Аритмії, пов'язані 3 порушенням автоматизму синусового вузла (синусові аритмії) .

2. Аритмії, пов'язані 3 порушенням функції збудливості серцевого м'яза ектопічні або гетеропічні аритмії).

3. Аритмії, пов'язані 3 порушенням провідності (блокади серця). Всі причини серцевих аритмій можна поділити на такі групи:

1. Функціональні - при здоровому серці (психогенні, рефлекторні).

2. Органічні - при різних захворюваннях серця (ІХС, гіпертонічна хвороба, легеневе серце, вади клапанного апарату серця, ревматизм, вірусні інфекції, серцева недостатність, шок різної етіології тощо).

3. Токсичні аритмії - при інтоксикації наперстянкою строфантином, адреналіном, кофеїном, анастетиками.

4. Гормональні аритмії - при тиреотоксикозі, мікседемі, феохромоцитомі, вагітності, менструаціях, у клімактеричному періоді.

5. Електролітні аритмії - при гіпокаліемії, гіперкаліемії, гіпомагніемії, гіперкальціемії.

6. Механічні аритмії - при катетеризаціях порожнин серця, операціях на серці, травмах серця та легень.

7. Уроджені аритмії - синдром WRW.

Синусова тахікардія

Синусова тахікардія (СТ) — це почастішання серцевої діяльності в стані спокою (більше ніж 90 скорочень, від 90 дo 160 за 1 хв) з правильним ритмом, коли водієм серцевого ритму є синусовий вузол.

Тахікардія вкорочує діастолу та створює несприятливі умови для роботи серця.

Розрізняють:

• фізіологічні тахікардії - фізичне напруження, емоції, страх, вставання, уроджена особливість;

• неврогенні тахікардії - неврози, нейроциркуляторна дистонія;

• тахікардію при серцево-судинних захворюваннях - запальні та дегeнеративні захворювання міокарда, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба, колапс, шок, серцева недостатність, легеневе серце тощо;

• тахіхардію при інфекційник хворобах та температурних станах – ангіна, туберкульоз, пневмонія, сепсис, вогнищева інфекція;

• медикаментозні та токсичні тахікардії - атропін, адреналін, кофеїн, міцний чай, алкоголь, кортикоїди, АКТГ, нікотин.

Діагностика. Суб'єктивні симптоми відсутні або незначні (серцебиття,відчуття

важккості або болю в ділянці серця). Ритм правильний, із частотою серцевоі діяльності 90 -160 за 1 хв, ЕКГ-ознаки: синусовий ритм (форма хвилі Р постійна у кожному відведенні); укорочення PQ, скорочення інтервалів R-R (рис.5. а).

Невідкладна допомога i лікування

Лікування основного захворювання. Не рекомендують вживати міцний чай, алкоголь, каву, нікотин, гостру їжу, переїдати.

При лікуванні неврогенних СТ застосовують психотерапію та седативні препарати, транквілізатори та нейролептики (мепробамат, реланіум, седуксен, еленіум по 1 таблетці 2— 3 рази на день після їди). Для лікування стійкої СТ використовують j3-адреноблокатори (індерал, алпренолол, метапролол, практолол, віскен). Застосовують також резерпін (особливо при гіпертензії), верапаміл, депазан 3 одночасним призначенням салуретиків та препаратів калію.

Синусова брадикардія

Синусова брадикардія (СБ) — це сповільнення серцевої діяльності (менше 60 скорочень за 1 хв) з правильним ритмом, внаслідок пониженого автоматизму синусового вузла.

Розрізняють такі види синусової брадикардії:

1.Фізіологічні брадикардії — конституційна, під час сну, у спортсменів, при затримці дихання, у другій половині вагітності, при блюванні, при натисканні на очні яблука та коротидний синус.

Брадикардії при захворюваннях міокарда — інфаркт міокарда, ревмокардит, дифтерійний міокардит, кардіоміопатії, коронарний атеросклероз, атеросклеротичний міокардіосклероз, ішемічне дегенеративне пошкодження синусового вузла в осіб похилого віку.

Брадикардії при інфекційних захворюваннях — вірусні інфекції, черевний тиф, холера, період реконвалесценції.

Токсичні та медикаментозні брадикардії — наслiдки застосування наперстянки, опіатів, хінідину, лідокаїну, новокаїнаміду, (3-адреноблокаторів, транквілізаторів, резерпіну, при отруєнні грибами, гіперкаліемії, уремії, жовтяниці.

Внаслідок подовження діастоли наповнення серця збільшено, ударний о6'єм зростає.

Основні ознаки. Суб'єктивні симптоми здебільшого відсутні. Іноді — біль в ділянці серця, запаморочення, диспное. Ритм серця правильний 3 частотою менше 60 скорочень за 1 хв. Сила серцевих тонів не змінюється.

Е КГ — синусовий ритм, збільшення інтервалів R-R (зменшення частоти серцевих скорочень до 59 — 40 за 1 хв) (рис. 5, в).

Невідкладна допомога i лікування

Синусова брадикардія не викликає суттєвого порушення гемодинаміки i дуже різко потребує терапевтичного втручання. Вирішальне значення має лікування основного захворювання.

Медикаментозне лікування СБ потрібне при інфаркті міокарда, стійкій синусовій брадикардії, нижче 40 скорочень за 1 хв, а також при схильності до запаморочення та при атеросклерозі.

При невираженій брадикардії застосовують екстракт беладони 0,01 — 0,02 г 3— 4 рази на день або ефедрин 0,03 — 0,05 г тричі на день, або кофеїн 10 % розчин по 1— 2 мл п/ш 3— 4 рази на день, белоїд по 1 таблетці 2— 3 рази на день.

При значній СБ застосовують атропін сульфат 0,5-1 мл в/в кожних 4 год до загальної дози 2 мл, або ізадрин 1— 2 мл у 500 мл фізіологічного розчину в/в краплинно, або алупент S-1 таблетки кожні 3— 4 год до досягнення частоти серцевих скорочень 60 —70 за 1 хв.

При серцевих захворюваннях 3 рефрактерною до лікування СБ, яка викликає значне зниження хвилинного об'єму крові у серці i схильна до недостатності серця та виникнення ектопічних шлуночкових аритмій, застосовується електрокардіостимуляція.

Екстрасистолічна аритмія

Екстрасистолія (ЕС) — це позачергове збудження i скорочення всього серця або його відділів під впливом nатологічних імпульсів.

3алежно від місця виникнення екстрасистоли поділяють на синусові, передсердні, атріовентрикулярні й шлуночкові.

3а етіологією екстрасистоли поділяються на 4 групи:

• функціональні, нейрогенні, екстракардіальні (неврози 3 вегетативною дистонією, нейрорефлекторний вплив);

• органічні (ІХС, вади клапанного апарату серця, запальні та дегенеративні захворювання міокарда);

• токсичні (інтоксикація нікотином, кофеїном, препаратами наперстянки, чадним газом та ін.);

• механічні (при катетеризації порожнин серця, ангіокардіографії, операціях на серці, травмах серця).

Електрокардіографічно екстрасистола характеризується передчасним збудженням серця i збільшеним діастолічним інтервалом, який називають постекстрасистолічним інтервалом, або компенсаторною паузою.

Е С можуть бути поодинокими i груповими. Екстрасистола може чергуватись із кожним синусовим імпульсом (бігемінія), або з'являтися після двох нормальних імпульсів (тригемінія), після трьох нормальних імпульсів (квадригемінія) (рис. 6).

а

Синусова екетрасистолія. ЕКГ-ознаки: відсутня компенсаторна пауза, поява передчасного комплексу PQRST.

Передсердна екстрасистолія - передчасна поява серцевого циклу, деформація чи зміна полярності зубця Р. Коли ЕС виникає у верхніх відділах передсердь - зубець Р за формою мало відрізняється від норми (рис. 7, а).

Деформацію зубця Р спостерігають при локалізації ектопічного вогнища в середніх відділах передсердь (зубець Р знижується або стає двофазним - рис. 7, б).

Якщо ЕС виходить із нижніх відділів передсердя, на ЕКГ фіксується негативний зубець Р(рис. 7, в).

Екстрасистоли з атріовентрикулярного зєднання

Атріовентрикулярна екстрасистолія з'являється при виникненні додаткового імпульсу в атріовентрикулярному з'єднанні.

Коли збудження розповсюджується звичайним шляхом, комплекс QRST екстрасистоли не змінений i схожий на інші шлуночкові комплекси синусового походження. Ретроградне поширення збудження по передсердях призводить до формування від'ємних зубців Р(рис. 8, а).

І нарешті, якщо ектопічний імпульс швидше досягає шлуночків, ніж передсердь, тоді ЕС має негативний зубець Р після незміненого шлуночкового комплексу QRS (рис. 8, б).

Рис. 8. Екстрасистоли 3 атратріовентрикулярного кул з'єднання: а — ретроградне розрозповсюдження збудження по перпередсердях веде до формування негнегативних зубців Р; Лб-емиирроолдд б— ектопічний імпульс може скоріше виникати в цrлуночках, ніж передсердях, що веде до появи негативного зубця Р, після незміненого шлуночкового комплексу QRS.

б-ектопічний імпульс може скоріше виникати в шлуночках,ніж передсердях,що веде до появи негативного зубця Р,після незміненого шлуночкового комплексу QRS

Шлуночкова екстрасистола. Шлуночкова екстрасистола (ШЕС) - це передчасне збудження серця, яке виникає під впливом імпульсів із різних ділянок провідної системи шлуночків. Частіше джерелом цих екстрасистол є розгалуження пучка Гіса i волокна Пуркіньє. Спочатку збуджується той шлуночок, в якому локалізується ектопічне вогнище, а значно пізніше - другий.

ЕКГ-ознакапш ШЕС є: передчасна поява зміненого шлуночкового комплексу, розширення i деформація екстрасистолічного комплексу QRS, відсутність зубця Р, дискордантність зубця Т(протилежно спрямований до найбільшого зубця) комплексу QRS, зміщення сегмента ST в бік зубця Т, повна компенсаторна пауза.

3а формою шлуночкового комплексу можна визначити, в якому шлуночку локалізується ектопічне вогнище.

Для лівошлуночкової ЕС характерний високий зубець R у ІІІ стандартному i правих грудних відведеннях, а також глибокий зубець S у І стандартному i лівих грудних відведеннях, тоді як при праиошлуночковій ЕС, навпаки, в лівих відведеннях реєструється високий зубець R, а в правих - глибокий S (рис. 9, 10).

Невідкладна допомога i лікування

Уникати перевтоми та нервово-психічних перенапружень. 3абезпечити спокійну домашню та виробничу атмосферу.

Рекомендується змішана їжа 3 переважанням молочно-кислих продуктів. 3абороняється алкоголь, нікотин, кава, міцний чай.

Правильне черrування відпочинку 3 фізичними зусиллями.

Хворі на ЕС функціонального генезу в більшості випадків не потребують медикаментозного лікування (протокол № 7).

С пецифічне протиаритмічне лікування проводиться за наявності таких показань: ЕС зі значними суб'єктивними відчуттями; ЕС при ІМ; ЕС, які загрожують виникненню миготіння передсердь або шлуночків; ЕС, які викликають виражені розлади гемодинаміки.

При суправентрикулярних екстрасистолах використовують:

• резерпін по 0,5 мг на день (особливо при тахікардії) ;

• ефедрин по 0,025 г 1— 3 рази на день (лише при наявності брадикардії; про- типоказаний при артеріальній гіпертензії; ІХС, тиреотоксикозі);

• верапаміл (ізоптин) по 80 мл 3 рази на день всередину;

• новокаїнамід (прокаїнамід) per os 0,25 —1,0 г протягом 1— 4 днів, а потім призначають підтримувальну дозу 0,25 — 0,5 г через кожні 3-6 год;

• аймалін 2,5 % — 2 мл в/в на 10 мл фізіологічного розчину;

—(3-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) рег os по 20 мг 4 рази на день. Через 3-5 днів (при необхідності) разову дозу збільшують до 40 мг; верапаміл по 40 мг 3 рази на день;

• за наявності серцевої недостатності — серцеві глікозиди (0,5 мл 0,05 % розчину строфантину в/в).

При шлуночкових екстрасистолах:

Недоцільно при поодиноких ЕС, які зникають при фізичному навантаженні, призначати антиаритмічні препарати — використовують лише седативні засоби, транквілізатори.

3а умов частих, ранніх, політопних ШЕС застосовують:

а) хінідин per os по 0,1 г натще, а потім по 0,2 — 0,3 г через кожні 3— 4 години (добова терапевтична доза складає 1-4 г);

6) новокаїнамід по 0,25 — 0,5 г через кожкі 3-6 год рег os;

в) (3-адреноблокатори (анаприлін) по 20 мл 4 рази на день per os;

г) етмозин перорально — ударна доза 500 мг, а далі по 200 мг через кожні 8 год, етацилін 50 —150 мг на день, макситил 200 мг 3-4 рази, пропафенон 150 — 300 мг 3 рази;

д) аймалін 2 мл 2,5 % розчину в/в в 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

При відсутності ефекту використовують кордарон (починають 3 насичувальної дози 600 - 800 мг на день до 20 днів, потім дозу зменшують кожні 3-7 днів на 200 мг до підтримувальної 200 - 400 мг, яку приймають курсами по 5 днів 3 дводобовими перервами.

е) при гострому ІМ — лідокаїн в/в 80 мг 2 % розчину, одночасно

призначають в/м 400 мг (4 мл 10 % розчину). Потім через кожні 3 год вводять в/м 400 - 600 мг (4 - 6 мл 10 % розчину) протягом всього терміну лікування.

У всіх випадках ЕС нормалізують рівень калію в плазмі крові.

Блокади серця

Порушення провідності (блокади) можуть виникати на різних рівнях провідної системи.

Основними причинами є: ревматизм, міокардити, ІХС, уроджені вади серця, інтоксикація серцевими глікозидами, кардіоміопатія.

Синоатріальна (синоаурикулярна) блокада — це порушення проведення електричного імпульсу від синусового вузла до передсердь.

На ЕКГ на фоні правильного синусового ритму спостерігають періодичне випадання частини серцевих циклів (зубців Р i комплексів QRS), при цьому інтервали R- R або Р- Р можуть збільшуватися у 2-4 рази (рис. 11).

Внутрішньопередсердна блокада — це порушення проведення електричного збудження по передсерднин провідних шляхах. На ЕКГ спостерігають розширення i деформацію (розщеплення) зубця Р(рис. 12).

А тріовентрикулярна блокада. При атріовентрикулярній блокаді порушується проведення збудження від передсердь до шлуночків.

Розрізняють 3 ступені атріовентрикулярної блокади: І i ІІ неповні, а ІІІ — повна.

Атріовентрикулярна блокада І ступеня на ЕКГ характеризується продовженням інтервалу Р-Q більше ніж на 0,2 с(рис.13,а)

Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня –при якій деякі з імпульсів не прводяться від передсердь до шлуночків,періодично випадає шлуночків комплекс. Вона буває 3 типів:

1. тип Самойлова - Венкенбаха (Мобіц-1) - спостерігається поступове подовження інтервалу комплексу QRST, інтервал найкоротший після блокади i найдовший перед блокованим зубцем Р;

2. тип ІІ (Мобіц-2) характеризується нормальним або постійно подовженим інтервалом Р-Q, періодично випадає шлуночковий комплекс (рис. 13, б);

3. ІІІ тип (Мобіц-3) проявляється випаданням кожного другого імпульсу або блокуванням декількох імпульсів підряд (рис. 13, в).

Атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеня (повна блокада) -кожний синусовий імпyльс не проводиться до шлуночків i водієм ритму передсердь є синусовий вузол або ектопічне вогнище в передсерді, а для шлуночків - передсердно-шлуночковий вузол. Передсердя i шлуночки функціонують незалежно один від іншого. Шлуночки скорочуються повільніше, ніж передсердя.

На ЕКГ при атріовентрикулярній блокаді ІІІ ступеня визначається повна розбіжність діяльності передсердь i шлуночків: зубці Р можуть реєструватись в найрізноманітніші моменти систоли i діастоли шлуночків, іноді нашаровуючись на комплекс QRS чи зубці Т i деформyючи їх(рис. 14).Повна атріовентрикулярна блокада часто супроводжується вираженими гемодинамічними порушеннями, які зумовлені зниженням хвилинного об'єму крові i гіпоксією органів, передусім головного мозку.

Особливо небезпечні в цьому відношенні тривалі періоди асистолії шлуночків, тобто періоди відсутності ефективних скорочень шлуночків, коли ще не почав функціонувати новий ектопічний водій ритму шлуночків, розміщений нижче рівня блокади. Якщо асистолія триває довше 10 - 20 с, хворий втрачає свідомість, розвивається судомний синдром, що зумовлено гіпоксією головного мозку. Такі стани отримали назву нападів Морганьї - Едемса - Стокса. Прогноз у хворих 3 нападами Морганьї - Едемса - Стокса несприятливий, оскільки кожний із цих нападів може закінчитисн летально.

Невідкладна допомога i лікування (протокол № 8)

Хворим 3 атріовентрикулярною блокадою І ступеня медикаментозні засоби, для відновлення серцевої діяльності не призначають. Але необхідно пам'ятати иро препарати, які сповільнюють проведення імпульсів від передсердь до шлуночків: усі серцеві глікозиди, кордарон (аміодарон), (3-адреноблокатори, хінідин, препарати калію, антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем).

При блокадах ІІ i ІІІ степеня призначають як медикаментозну терапію, так i електростимуляцію серця,

Невідкладна допомога потрібна при появі синдрому Морганьї - Едемса - Стокса:

а) необхідне проведення реанімаційних заходів, як при зупинці кровоо6ігу. При даному синдромі рідко виникає необхідність у проведенні реанімації в повному об'ємі, серцева діяльність частіше відновлюється після непрямого масажу серця;

б) атропін 0,1 % 1 мл п/ш або в/в кожні 4— 6 год, протягом двох днів;

в) ізадрин (ізупрел) 0,02 % 1-2 мл в/в краплинно під контролем кардіоскопа, частоту серця підтримувати на рівні 50 — 60 уд. за 1 хв. Менш ефективне застосування цього препарату у вигляді таблеток (еуспіран) в дозі 5 мг сублінгвально;

г) сечогінні препарати: лазикс, 1 мл в/в 2 рази на день, або гіпотіазид по 50 мг (фуросемід 40 мг) 2 рази на день;

д) кортикостероїди: преднізолон по 30 — 60 мг 2 рази на добу в/в, якщо протягом 2-х днів покращання немає, слід відмінити;

е) при неефективності проведених заходів необхідна невідкладна електроімпульсна терапія;

е) підключення тимчасового, а 3 часом постійного штучного водія ритму. Інколи напад Морганьї — Едемса — Стокса припиняється після удару кулаком по груднині в ділянці серця.