1. Зняття гострого болю на догоспітальному етапі:

• нітрогліцерину 0,5 мг під язик кожні 5-10 хв або в/в 1 % - 2 мл на 200 мл фізрозчину;

• анальгіну 50 %- 2 мл 3 5 мг діазепаму в/в повільно;

• баралгіну 5 мл. в/в;

• промедолу 2 % 1 мл в/в;

• дроперидолу 2 мл + фентанілу 2 мл, розведених в 20 мл 5- 40 % розчину глюкози в/в повільно, або таламоналу 1- 2 мл в/в.

Негайна госпіталізація в палату (блок) інтенсивної терапії. Суворий ліжковий режим, постійне кардіомоніторне спостереження, катетеризація підключичних вен. Продовжуються заходи зі знятгя тяжкого ангінозного нападу:

• таламонал - 2 мл внутрішньовенно. В разі відсутності таламоналу в/в повільно вводять фентаніл 0,005 % - 1 мл + дроперидол 0,25 % - 2 мл в 10 мл ізотонічного розчину. При відсутності ефекту введення можна повторити кожні 2- 3 год. При швидкому введенні можливі рухові збудження, бронхоспазм, зниження АТ (дозу дроперидолу знижують до 1 мл), при синусовій брадикардії в/в вводять 0,5 -1 мл 0,1 % розчину атропіну. При пригніченні дихання показано внутрішньовенне введення налорфіну 0,5 % - 2 мл. Ін'єкції можна повторювати через 10 - 15 хв (загальна доза не більше 8 мл). 3берігають своє значення i наркотичні анальгетики:

морфін 1 % - 1 мл в/в або підшкірно,

омнопон 1% - 1 мл підшкірно,

промедол 1%- 2 лтл внутрішньовенно або підшкірно (протипоказання при пригніченні дихання).

Можлива суміш препаратів («коктейль»):

- анальгін 50 % - 2 мл + димедрол 1% - 2 мл + промедол 2 % - 2 мл в/в повільно в 10 мл ізотонічного розчину або глюкози.

При нападах болю, який не піддається медикаментозній терапії або часто повторюється, можливе застосування закису азоту в суміші 3 киснем.

2. Попередження аритмій:

- лідокаїн 80 - 100 мг (2 % - 4-5 мл) в/в в 100 мл ізотонічного розчину з швидкістю 2- 3 мл/хв. Через 10 - 15 хв від початку краплинного введення його переривають струминним повторним введенням 40 - 50 мл препарату, після чого продовжують краплинну інфузію. В аналогічних дозах вводиться тримекаїн (200 мл в/м через 3 год).

У разі виникнення фібриляції шлуночків проводять непрямий масаж серця, дефібриляцію та інші реанімаційні заходи.

2. Відновлення коронарного кровообігу.

Тромболітична терапія проводиться в перші 2- 3 год, іноді до 6 год від початку захворювання.

Абсолютними протипоказаннями до їі проведення є: геморагічні діатези, висока артеріальна гіпертензія (200/100 мм рт. ст. i вище), інсульти i виражені судинні ураження головного мозку, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки та інші виразкові процеси в шлунково-кишковому тракті, i декомпенсований цукровий діабет, виражена ниркова i печінкова недостатність, ССН ІІ - ІІІ стадії, злоякісні новоутворення, кавернозний туберкульоз легень, бронхоектатична хвороба (з кровотечами); відносними: вік більше 70 років, хронічний геморой поза загостренням, гостра стрептококова інфекція, алергічні реакції в анамнезі.

Стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа) - 1-1,5 млн ОД в 100 - 150 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно краплинно протягом 1- 2 год. Для попередження можливої алергічної реакції попередньо вводять у вену струминно 30 мг преднізолону. Якщо тромболітичну терапію почали в більш пізні терміни (6 -12 год i пізніше), то їі можна проводити в менш інтенсивному режимі. В перші 30 хв вводиться 250 000 ОД стрептокінази в 50 мл ізотонічного розчину, а потім по 100 000 ОД за годину протягом 7 i більше годин. Введення проводиться під контролем лабораторних показників (зменшення вмісту фібриногену в 2- 3 рази порівняно 3 вихідним рівнем, збільшення протромбінового часу в 2- 4 рази).

В разі відсутності стрептокінази лікування проводять:

• - стрептодеказою: 3 млн ФО внутрішньовенно струминно протягом 10 - 15 хв в 20 - 40 мл ізотонічного розчину. Спочатку проводиться біологічна проба - струминно вводиться 300 000 ФО. Якщо протягом 1 год не виникає побічних реакцій, вводять струминно 2700 000 ФО. Починаючи 3 другої доби, призначають гепарин по 5 000 ОД 4 рази на добу підшкірно протягом 7 днів, одночасно з ацетилсаліциловою кислотою по 125 - 250 мг 2 рази на день всередину. Дозу аспірину через декілька днів зменшують урокіназою в/в по 2 млн ОД протягом 60 хв або альтеплазою.

3а 2- 4 дні до відміни гепарину призначають непрямі антикоагулянти (синкумар, неодикумарин, фенілін та ін.). Дозування як i при нестабільній стенокардії.

У клініках, які обладнані відповідним устаткуванням та мають підготовлений персонал, проводиться первинна черезшкірна коронарна ангіопластика. Ця процедура є альтернативою госпітальному тромболізису. Рішення про ангіопластику приймають після невідкладної коронарографії та визначення оклюзії вінцевих артерій в анатомічно доступних для ангіопластики місцях.

4. Обмеження розмірів некрозу.

А. Нітрати:

нітрогліцерин 1 % - 2 мл в 200 мл ізотонічного розчину або декстрину внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 4 краплі за 1 хв, збільшуючи кожні 5-10 хв на 2 краплі під контролем систолічного АТ, який повинен знизитись на 15 - 20 % вихідного, але не нижче 90 мм рт. ст. Після стабілізації стану застосовують: нітросорбіт 2 мг 4 рази на добу, нітромінг 4 мг, сусак-форте 6.4 мг, 5 ізосорбіт-динітрат по 20 мг кожні 4 год (до 120 мг на добу).

Б. Вазодилататори: молсидомін (корватон, сиднофарм) 4 мг 3-4 рази на добу.ь- B.Бета-адреноблокатори:

• метопролол по 5 мг 2- 3 рази в/в 3 5 хв інтервалом 3 наступним прийманням дози 50 -100 мг;

• атенолол 5 мг внутрішньовенно повільно 3 повтором цієї дози через 15 хв з наступним переходом на пероральне приймання в дозі 50 -100 мг на добу.

Г. Інгібітори АПФ (призначають 3 З-го дня від початку захворювання):

• каптоприл в початковій дозі 6,25 мг з переходом на дозу 25 - 50 мг на добу.

• анаприлін в початковій дозі 5 мг 3 переходом на дозу 10 - 20 мг на добу:

• лізиноприл в початковій дозі 5 мг 3 переходом на дозу 10 мг на добу;

• - раміприл по 2,5 - 5 мг на добу.

Д. Антагоністи кальцію: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем у звичайних терапевтичних дозах.

Е. .Метаболічна терапія - глюкозо-інсуліново-калієва суміш, кверцетин, неотон. периметазидин, мілдронат, оротат калію, аскорбінова кислота з токоферолом.

5. Реабілітація - засоби, пов'язані з проведенням відновлювальної терапії, яка включає своєчасну й адекватну активізацію хворих, раннім призначенням лікувальної гімнастики, а в подальшому i ЛФ під наглядом лікаря. 3а показаннями— заспокійливі, снодійні.

Основні групи лікарських засобів, що використовуються при лікуванні гострих коронарних синдромів (Ю.М. Мостовий, 2005)

Антиангінальні (антиішемічні) препарати:

1. Нітровазодилататори:

• нітрогліцерин (під язик, усередину, внутрішньовенно, підшкірно);

• ізосорбіт динітрату (нітросорбіт, ізотек, ізомак - під язик, всередину, внутрішньовенно, підшкірно);

• ізосорбіт 5-мононітрат (ефокс, мономак, олікард - усередину, внут- рішньовенно);

• лінсидомін (внутрішньовенно);

• молсидомін (хорваток, сиднофарм - всередину);

• нікардил (данкор - всередину).

2. (3-адреноблокатори:

• атенолол (всередину, внутрішньовенно);

• карведилол (всередину, внутрішньовенно);

• метопролол (беталок, локресор - всередину, внутрішньовенно);

• пропранолол (індерал, обзидан, анаприлін - всередину, внутрішньовенно);

• есмолол (бревілок - внутрішньовенно).

3. Антагоністи кальцію:

• верапаміл (ізоптин, фіноптин - усередину, внутрішньовенно);

• дилтіазем (дилем, кардил - всередину, внутрішньовенно);

• ніфедипін (адалат, коринфар, кардипін - усередину).

4. Фібринолітики:

• стрептокіназа (кабікіназа - внутрішньовенно);

• альтеплаза (актилізе - внутрішньовенно).

5. Антитромботичні препарати:

• непрямі інгібітори тромбіну: нефракціонований гепарин (в/в, п/шк); низькомолекулярні гепарини: дальтепарин (фрагмін), надропарин (фраксипарин), еноксипарин (клексан);

• прямі інгібітори тромбіну: грудин (рекомбінантний), гірулок, аргатробан, іногатран;

• антитромбоцитарні препарати: ацетилсаліцилова кислота;

• блокатори глікопротеїдних рецепторів ІІв/ІІІа типу: абциксимаб (реопро), ламіфібан, сибрафібан, тирофібан (аграстат), ептифібамід (інтегрилін);

• блокатори АДФ- рецепторів: клопідогрель (плавікс), тиклопідин (тиклід).