Гостра затримка сечовипускання

Гостра затримка сечовипускання при переповненому сечовому міхурі виникає внаслідок:

• меканічної перепони (аденома чи рак передмікурової залози, простати, камінь, рак сечового міхура, фімоз, розрив сечовода);

• психогенних розладів (переляк, істерія), неврологічних причин (пухлина або травматичне ураження головного чи спинного мозку);

• функціонально-рефлекторних порушень (після операції);

• отруєння, токсикоалергічних уретритів, венозного застою в органах малого таза та ін.

Клінічні прояви. При гострій затримці сечі біль виникає над лобком, посилюється при повторних позивах до сечовипускання. Біль може локалізуватися в промежині, поперековій ділянці, може періодично зменшуватись i виникати знову. Пацієнти неспокійні, приймають різні пози, намагаючись випорожнити сечовий міхур, натискають на ділянку сечового міхура тощо. При огляді хворого (пальпації i перкусії) визначається збільшений сечовий міхур.

Невідкладиа допомога i лікування

1. Введення спазмолітиків: 1 лтл 2 % розчину папаверину гідрохлориду а6о 1 мл 0,2 % платифіліну гідротартрату п/ш.

2. Коли причиною гостої затримки сечовипускання є атонія м'язів сечового міхура, можна застосовувати прозерин (п/ш 1 мл 0,05 % розчину), пілокарпін (п/ш 1 мл 1 % розчину), уротропін (в/в — 10 мл 40 ^% розчину). ІЗ лікарських трав призначають сік алое (по 1 чайній ложці 2— 3 рази на день до їди), корінь дудника лісового (відвар 20,0; 200,0 — по 1 склянці тричі на день), свіжі плоди агрусу, червоної смородини.

3. 3вільнення сечового міхура шляхом катетеризації а6о капілярної пункції сечового міхура. Катетеризацію краще проводити гумовим катетером, Використовувати 3 цією метою металевий катетер не рекомендується — можливе пошкодження сечовивідного каналу,

4. Після звільнення сечовий міхур промивають антисептиком (0,02 % розчином фурациліну).

5. Якщо після катетеризації а6о капілярної пункції сечового міхура самостійне сечовипускання не відновлюється, хворий підлягає подальшому нагляду для уточнення i усунення причин затримки сечі.

Гостра ниркова, недостатність

Гостра ниркова недостатність (ГНН) — гостре порушення фільтраційної, екскреторної функції обох нирок a6о одної нирки внасдідок дiї різних nатологічних екзо- або eндогеннux факторів, що приводить дo олігаанурії гіперазотемії, nорущення водно-електролітного балансу i кислотно-лужної рівноваги (КЛР).

Клінічні прояви. В ГНН виділяють такі періоди;

• початковий, а6о період дії етіологічного фактора (тривалість його індивідуальна, залежить від характеру етіологічного фактора i може становити від декількох годин до 1-2 ді6);

• олігоануричний, при якому добовий діурез становить менше 500 мл (тривалість його може коливатись від декількох днів до 3– 4 тижнів);

• період відновлення діурезу, який складається iз двох фаз: а) фаза початкового діурезу, коли кількість сечі становить 6лизько 500 мл за до6у;

б) фаза поліурії — кількість сечі 2– 3 мл i більше за добу. Тривалість періоду відновлення діурезу може коливатись від 20 до 75 днів.

• період відновлення функції нирок (період видуження), триває 6лизько 6– 12 місяців, інколи триває до 2 років.

Невідкладна допомога i лікування

Хворі 3 ГНН повинні буги госпіталізовані в спеціалізоване нефрологічне

відділення, маючи можливість для проведення гемодіалізу. В іншик випадках хворого

слід госпіталізувати в відділення інтенсивної терапії і реанімації.

Повинні ретельно контролюватися: вміст в крові калію, натрію, хлоридів, креатиніну, сечовини, глюкози, коагулограма, добовий i погодинний діурез; артеріальний тиск.

Лікування в початковому періоді

Знешкодження основного етіологічного фактора, який викликає ГНН.

1. При тривалому шоці проводиться ретельне знеболення (введення наркотичних анальгетиків під контролем АТ, дихання), призначення антигістамінних препаратів, хірургічна обробка.

2. При геморагічному шоці вказані заміщення крововтрати кровозамінними розчинами (колоідними і кристалоїдними) з метою повного з6ільшення о6'єму циркулюючої крові i переливання розчинів, які підвищують судинний тонус. При великій крововтраті (більше 700-800 мл) рекомендують переливання еритроцитарної маси або відмитих еритроцитів. Корегувати анемію i гемофільтрацію потрібно 3 обережністю, оскільки може розвинутись набряк легень; переливання консервованої цільної крові (особливо 6агатократне) може викликати аглютинацію еритроцитів, гемоліз, що збільшує блокаду системи мікроциркуляції.

3. При нефротоксично-ренальній ГНН необхідно якомога швидше вивести токсичні речовини з організму шляхом промивання шлунка, кишечника, застосування антидотів, універсального антидоту–унітіолу. При отруєнні солями важких металів його вводять внутрішньом'язово або підшкірно по 5– 10 мл декілька разів (до 40 мл) за добу. цнітіол застосовують для промивання шлунка (20 – 40 мл 5 % розчину на 1 л води). При ренальних формах ГНН необхідне ретельне лікування захворювання нирок, що спричиняє ГНН.

4. В останні роки успішно застосовують методи гемосорбції 3 використанням активованого вугілля i3 спеціальним покритгям. Кров хворого пропускають через активоване вугілля (сор6ент), який поглинає отруту, що циркулює в організмі. Для лікування ГНН, викликаної вживанням етиленгліколю або чотирихлористого вуглеводню, необхідне застосування гемосорбції та гемодіалізу.

5. При ГНН внаслідок оклюзії сечових шляхів потрібна швидка нефростомія.

6. При масивному гемолізі нео6хідне замінне переливання крові. При ГНН на грунті сепсису проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія. Попередження шоку

Терапія шоку - важливий компонент лікування i профілактики ГНН. Виконуються такі протишокові заходи:

1. 3аповнення об'ему циркулюючої крові. Для цього вводять внутрішньовенно поліглюкін, реополіглюкін, реоглюкін, білкові препарати, кристалічні

кровозамінники.

2. Внутрішньовенне краплинне введення допаміну. Допамін є попередником норадреналіну, який 6езпосередньо стимулює (3-адренорецептори. Ефект допаміну залежить від швидкості його введення. При швидкості введення 2- 4 мл/кг/хв він викликае стимулювальну дію на (3,-адренорецептори, підвищуючі скоротливу властивість міокарда, i на дофамінові рецептори в нирках (на відміну від інших симпатолітиків), що збільшує нирковий кровотік i дає діуретичкий ефект. 200 мг допаміну розчиняють в 400 мл 5% розчину глюкози, ізотонічному розчині натрію хлориду або реополіглюкіну. Кількість допаміну в1 мл такого розчину складає 500 мкг, а в краплі - 25 мкг.

3. Внутрішньовенне введення преднізолону. В 6ільшості варіантів гострої ниркової недостатності глюкокортикоїдна терапія протипоказана. Але при ГНН, яка розвинулася внаслідок гострого гломерулонефриту, системних васкулітів i дифузних хвороб сполучної тканини, вона має другорядне значення. В такій ситуації призначають преднізолон в до6овій дозі 3-5 мг/кг.

Приймання діуретиків. Діуретики (манітол, фуросемід) призначають вже в перші 2 год ГНН при відсутності волемічних розладів i нормальному АТ.

Манітол використовують у вигляді 10-20 % розчину в/в краплинно або повільно струминно в дозі 1 г/кг (наприклад, хворому з масою тіла 70 кг можна ввести 70 г манітолу, тобто 350 мл 20 % розчину). Манітол розчиняють в 5 % розчині глюкози. Разом 3 манітолом рекомендують вводити в вену 200 мг фуросеміду.

Фуросемід - петлевий діуретик, який інгібує реабсорбцію натрію i води, а крім того, сприяє розширенню судин кортикального шару нирок, підвищує осмолярний кліренс i рух рідини в канальцях. Використання фуросеміду дає до6рий ефект на ранніх стадіях ГНН. Первинна доза фуросеміду при в/в введенні складає 2 мг/кг, а якщо немає ефекту протягом 1 год, то можна ввести препарат повторно в подвійній дозі-до 10 мг/кг, призначення антикоагулянтів.Відношення до антикоагулянтної системи в даний час дуже обережне. Абсолютними показаннями до неї є наявність гемолітико-уремічного синдрому

або ДВ3-синдрому в шоковому періоді.

У першій, гіперкоагулянтній, фазі ДВ3-синдрому призначають гепарин у дозі 15 - 50 од/кг кожні 6 год під контролем часу згортання крові за мето- дом Лі-Уайта (при оптимальній дозі цей час подовжується не менше ніж на 50 %).

Необхідно застосовувати також переливання свіжозамороженої плазми, одноразова доза якої не повинна перевищувати 8 мл/кг/добу, щоб запобігги розвитку гіперволемії.

Лікування олігоануричної фази ГНН

Лікувальні заходи в цій фазі проводяться таким чином:

1. 3ниження білкового катаболізму i забезпеченни енергетичних потре6 хворого.

2. Підтримання оптимального балансу рідини.

3. Корекція електролітних змін, 6оротьба з гіперкаліємією.

4. Корекція порушення кислотно-основної рівноваги.

5. Дезінтоксикаційна терапія, боротьба з азотемією, використання гемодіалізу, перитонеального діалізу, гемосорбції, гемофільтрації.

1. 3ниження білкового катаболізму i забезпечення енергетичних потреб організму. Діета хворого повинна бути малобілковою (не 6ільше 20 г білка на день) , добова енергетична цінність дієти не менше 1500 - 2000 ккал. Аля зменшення 6ілкового катаболізму рекомендують приймати анаболічні препарати - ретаболiл в/м по 1 мл один раз на тиждень, тестостерону пропіонат (чоловікам) по 100 мл на день в/м. Раціон хворого складається переважно 3 вуглеводів i жирів (100 г вуглеводів зменшують катаболізм білків на 50 %). При неможливості приймання їжі всередину можна провести зондове харчування: попередньо промивають три рази шлунок, а потім вводять через зонд 200 мл чаю, 50 г цукру або глюкози, 50 г масла, одне яйце. Рекомендують також використання полівітамінних препаратів.

При неможливості забезпечення перорального або зондового карчування проводять парентеральне харчування шляхом в/в введення 10 % розчину глюкози, сумішей амінокислот (нефрамін, теоальвезин, поліамін та ін, ), жирових емульсій (250 мл 10 % розчину інтраліпіду). Кількість речовин, що вводять в організм, повинна бути такою, щоб забезпечити додаткову калорійність i не перевищувати кількість рідини, яка допустима в олігоануричній фазі. Енергетична цінність 100 мл 10 % розчину інтраліпіду,110 ккал, 100 мл 10% розчину глюкози 40 ккал.

2. Підтримання оптимального балансу рідини.

В олігоануричній фазі порушення водного обміну проявляється найчастіше позаклітинною i клітинною гіпергідратацією.

У цій фазі надзвичайно важливо не передозувати кількість рідини, яка вводиться в організм. Введення великої кількості рідини підсилює гідремію i викликає водне отруєння.

Для розрахунку необхідної кількості рідини на день потрібно щодня зважувати хворого, враховуючи денний діурез i знати баланс води в організмі. Але більшість спеціалістів вважає, що оптимальна кількість рідини на добу складає кількість об'єму втрати води 3 сечею i калом -{-400 мл.

Рідину можна додавати всередину (якщо хворий при свідомості), звичайно пити кип'ячену воду або краще вводити в/в у вигляді розчину Рінгера, або 5-10 % розчин глюкози. Глюкоза зменшує катаболізм білків i попереджує кетоацидоз (зменшує розпад жирів i кетонових тіл).

3. Корекція електролітних змін, бороть6а 3 гіперкаліемією.

Під час олігоануричної фази спостерігається тяжке порушення електролітного гомеостазу організму: гіперкаліемія, гіпонатріемія, гіпокальціемія та ін. При відсутності ефекту від вищеперерахованих заходів i продовженні

важкої гіперкаліемії рекомендується гемодіаліз (див. нижче).

А. Корекція гіперкаліемії є важливим лікувальним заходом. 3 діети

потрібно виключити продукти, багаті каліем (картопля, фруктові соки, фрукти). Рекомендується вводити 200 — 300 мл 30 — 40 % глюкози 3 40 од інсуліну.

Б. Необкідно застосовувати також всередину іонообмінні смоли, в першy

чергу Resonium А(15 г на добу). Ця смола зв'язує калій в кишечнику, виводить його із тканин i крові. В зв'язку 3 частим розвитком запорів Resonium А доцільно призначити разом 3 сорбітолом.

В. При тяжкій гіперкаліемії можна вводити в/в 10 — 20 мл 5% розчину натрію хлориду або лактат. Ці ін'екції дають швидкий, але короткочасний ефект.

При відсутності ефекту від вищеперерахованих заходів i продовженні тяжкої гіперкаліемії показано гемодіаліз (див, нижче).

3. Корекція порушення кислотно-основної рівноваги:

А. При корекції ацидозу завжди застосовують в/в краплинне введення 4,2 % розчину натрію гіррокарбонату в кількості (в мл), визначеній за формулою: 0,6 маси тіла хворого (в кг) х ВЕ, де ВЕ-дефіцит буферних основ (в ммоль/л).

При неможливості визначення ВЕ можна вводити 4,2 % розчину натрію гідрокарбонату в кількості 4 мл на 1 кг маси тіла хворого на добу.

Корекцію ацидозу потрібно проводити під ретельним контролем показників КАР: рН крові (норма7,37—і,45); стандартні бікарбонати SB (норма 21,3-24,8 лlмоль/л).

Б. Для корекції ацидозу застосовують також промивання шлунка i кишечника розчином соди, вживання лужних мінеральних вод.

В. 3 метою попередження метаболічного алкалозу внутрішньовенно вводять 30 — 50 мл 10 % розчину кальцію глюконату. Рекомендується в/в введення 0,1 — 0,25% розчину хлористоводневої кислоти в дозі 5- 10 мл на год до нормалізації рН крові.

3. Дезінтоксикаційна терапія, 6оротьба 3 азотемією та інфекційними ускладненнями:

А. Найбільш ефективним методом дезінтоксикаційної терапії ГНН є гемодіаліз, який може бути доповнений ультра- i гемофільтрацією.

В останній час для лікування гіпергідратації при ГНН у хворих, яким неможливо провести гемодіаліз, 3 успіхом використовують артеріовенозну гемофільтрацію, яка базується на безпосередньому приєднанні до артеріовенозного шунта на тривалий час (до декількох діб) спеціального гемофільтратора.

Б. 3астосування антибіотиків. Антибіотики в олігоануричній фазі призначають при наявності інфекційних ускладнень, сепсису.

При призначенні антибіотиків слід враховувати фармакокінетику та ступінь порушення функції нирок, нефротоксичність препаратів. Лікування в період відновлення діурезу

Під час пізньої поліуричної фази кількість сечі продовжує зростати, іноді до 500 —1000 мл за до6у, 3 сечею починає виділятися значна кількість сечовини. Паралельно з виділенням великої кількості сечі виводяться електроліти, можливі значні втрати натрію та калію 3 розвитком гіпонатріемії, гіпохлоремії та гіпокаліемії. Втрата значної кількості води може призвести до вираженої дегідратації.

Велику небезпеку в фазі відновлення діурезу становлять інфекції, їх розвиток сприяе посла6ленню реактивності організму. Близько 80 % хворих на ГНН переносять ту чи іншу інфекцію, яка є причиною 25 % всіх летальних випадків у пізній поліуричній стадії.

Лікування в фазі відновлення діурезу.

1. Лікувальне харчування.

2. Корекція порушень водного балансу.

3. Корекція порушень електролітного балансу.

4. Лікування інфекційних захворювань.

5. Лікування анемії.

1. Лікувальне харчування.

У фазі відновлення діурезу, осо6ливо в пізній поліуричній фазі, харчування хворих слід розширити, воно повинно бути добре збалансоване, з достатньою кількістю білків тваринного походження, фруктів, овочів. Хоча хворому 3 ГНН протипоказані гострі продукти, які подразнюють нирки, вживання кухонної солі не повинно бути обмежене. Можна рекомендувати діету № 5. Під час поліуричної фази кількість рідини, яку отримує хворий, повинна відповідати екскреторному — 2— 3 л i більше за добу (вода кип'ячена, маломінералізовані мінеральні води, розведені фруктові соки, компоти).

2. Корекція порушень вoднoгo балансу.

У період відновлення діурезу в поліуричній фазі може мати місце позаклітинна, клітинна чи загальна дегідратація.

Основними проявами позаклітинної дегідратації є: сухість шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження систолічного АТ, ниткоподібний пульс, відсутність спраги; сухість язика (зникає після змочування його водою); поганий апетит, може з'явитися нудота, блювання; характерні гіпонатріемія, гіпохлоремія; з'являються ознаки згортання крові (підвищення гематокриту, гемоглобіну, в'язкості крові).

Лікування позаклітинної дегідратації включає:

а) вживання натрію хлориду всередину (приблизно 2 г на кожен літр виділенної сечі );

6) в/в краплинно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду близько 2— 3 л на добу; можна вводити також гіпертонічні розчини натрію хлориду (50 — 100 мл 10 % розчину), чергувати 3 гіпертонічним розчином глюкози (0,5 л 20 % розчину);

в) в/в вводять плазму, альбуміни.

Клітинна дегідратація розвивається в результаті втрати великої кількості рідини. Вона проявляється такими основними симптомами: тяжкий загальний стан, спрага, сухість язика (зникає лише при прийманні води всередину), сухість слизової оболонки порожнини рота, понижується АТ, настає слабість, сонливість, при тяжкій дегідратації - неспокій, галюцинації, психози. Кількість натрію в крові може підвищитись, далі може виникнути гіпонатріемія.

Лікування клітинної дегідратації включає:

а) введення всередину рідини (необхідно пити води, скільки хочеться) не менше об'єму виділеної за добу сечі;

б) в/в вводять 3- 5 л розчину глюкози за добу; глюкоза швидко метаболізується i забезпечує швидке поповнення рідини;

в) введення гіпертонічних розчинів, розчинів натрію хлориду, колоїдні розчини протипоказані (вони підвищують осмотичний тиск в позаклітинному секторі, що підвищуе клітинну дегідратацію).

3агальна дегідратація поєднує симптоми позаклітинної дегідратації (астенія, артеріальна гіпотензія, колапс, згортання крові, зморщення шкіри) i клітинної дегідратації (сильна спрага, сухість слизових оболонок, висока температура, порушення нервової системи).

Лікування загальної дегідратації проводиться таким чином: введення 5 % розчину глюкози з наступним додаванням ізотонічного розчину натрію хлориду. Протипоказані гіпертонічні розчини глюкози, натрію хлориду, колоідні розчини.

З. Корекція порушень електролітного балансу.

У період відновлення діурезу, особливо в поліуричній фазі, можливі такі

електролітні порушення за рахунок втрати відповідних електролітів із великою

кількістю сечі гіпокаліємія,гіпонатріємія,гіпохлоремія.

У цій фазі, як правило, відбувається нормалізація рівня кальцію в крові.

Для профілактики гіпокаліемії i гіпонатріемії призначають відповідну кількість електролітів. Їх можна розрахувати таким чином: на 1 л виділеної сечі нео6хідно приймати всередину 1 г калію хлориду i 2 г натрію хлориду.

Крім цього, нео6хідну кількість калію можна отримувати з продуктів, багатих калієм (апельсин, апельсиновий сік, мандарин, молоко, печена картопля, чорнослив та ін.).

При лікуванні хворого у фазі відновлення діурезу надзвичайно важливо кожного дня контролювати добовий діурез, добову кількість випитої води, масу тіла хворого i вміст в крові основних електролітів.

4. Лікування інфекційник ускладнень (закворювань).

Профілактичне застосування антибіотиків не показане всім хворим із ГНН, але при розвитку інфекційних ускладнень (пневмонія, піелонефрит, сепсис тощо) призначають обов'язково. Призначаються препарати, які не є нефротоксичними (пеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, олеандоміцин, левоміцетин) або мають незначну нефротоксичність (цефалоспорини).

4. Лікування анемій.

Анемія характерна для всіх періодів ГНН i може ще довго зберігатися після зникнення клінічник проявів ГНН.