Перфоративна виразка

Найчастіше перфорують виразки дванадцятипалої кишки. 3а ними за частотою — дивертикул сигмоподібної, ободової кишки, хвороба Крона i виразка шлунка.

Симптоматика:

1. Кинджальний біль.

2. Живіт не бере участі в акті дихання.

3. Кишкові шуми відсутні.

4. При рентгенологічному дослідженні у більшості хворих під діафрагмою виявляеться газ.

5. У людей похилого віку i хворих, які приймають довготривало стероїдні гормони, біль i явища перитоніту можуть бути відсутні.

Невідкладна допомога i лікування

1. У всіх випадках показано невідкладне хірургічне втручання.

2. Оперативне лікування включає вшивання виразки i прикриття її сальником, а також перитонеальне зрошення. При правобічній перфорації товстої кишки проводиться геміколонектомія. При дистальній — більш виправдана резекція тільки пошкоджених відділів кишки.

Ускладнення перфоративної виразки — піддіафрагмальний абсцес — діагностується за допомогою УЗД або рентгенологічного обстеження, яке виявляє обмеження рухливості діафрагми

Перитоніт

Причини: перфоративна виразка, гострий апендицит, гострий холецистит, панкреатит, дивертикуліт, сальпінгіт. Виділяють також первинний, інфекційний, туберкульозний, склерозивний, гранулематозний перитоніт, а також перитоніт при періодичній хворобі (сімейна середземноморська лихоманка).

Симптоми: лихоманка, вимушене положення, ригідність черевної стінки, симптоми подразнення очеревини. Кишкові шуми при перитоніті завжди відсутні.

Невідкладна допомога i лікування

1. Проведення реанімаційних заходів, Показана лапаротомія.

2. Первинний інфекційний перитоніт частіше виникає при інфікуванні очеревини scherichia соlі str. pneumoniae. Розвивається у хворих із цирозом печінки i асцитом. Для виявлення збудника i визначення чутливості бактеріальної флори до антибіотиків необхідно терміново отримати асцитичну рідину. Починають 3 в/в введення цифотоксиму (1,0 г до 2 разів на добу). Продовжують антибактеріальну терапію залежно від результатів посіву.

Туберкульозний перитоніт частіше діагностують при лапароскопії. Його можливо запідозрити при дослідженні асцитичної рідини. Стандартну проти- туберкульозну терапію треба проводити протягом 9 місяців.

Жовчна коліка

Жовчна коліка — нападоподібний біль в правому niдpe6ep'ї, що виникає при захворюваннях жовчовивідних шляхів: холелітіазі, холециститі, стенозі великого дуоденального сосочка, структурах i стисненні жовчних

проток, наявності гельмінтів або сторонніх тіл у міліарному тракті, дискінезії жовчних шляхів.

Клінічні прояви. Напад жовчної коліки виникає в більшості випадків зненацька. Характеризується сильним болем в правому підребер'ї i в деяких хворих — жовтяницею.

Напад виникає внаслідок негативних емоцій, приймання жирної їжі, алкоголю, виконання різких фізичних рухів, фізичного навантаження. У жінок коліки можуть збігатися 3 менструацією. Біль дуже сильний, локалізується в правому підребер'ї, рідше в епігастральній ділянці, віддає у спину, праву руку, іноді виникає в ділянці серця i провокує напади стенокардії. Під час тяжкого нападу болю можливе виникнення шоку. Може бути i багато- разове блювання. При обстеженні хворого спостерігається здуття живота, напруження в правому підребер'ї. 3она правого підребер'я болюча, м'язи живота напружені. Також спостерігається зона чіткої гіпералгезії. При надавлюванні на ділянку жовчного міхура вдих неможливий. Постукування по краю реберної дуги викликає біль. Виявляють також тахікардію (рідше брадикардію), аритмію, глухі тони серця. Жовтуха приеднується на другу добу i свідчить про наявність камінця в жовчній протоці або про початковий холангіт. Виникає підвищення температури тіла. Якщо камінець проходить через жовчну протоку, то температура тіла нормалізується. Продовження лихоманки свідчить про наявність бактеріального ускладнення захворювання (холангіт, холецистит).

При дослідженні крові можуть бути наявні лейкоцитоз i збільшення ШОЕ. Іноді білірубінемія, підвищення лужної фосфатази крові. Тривалість нападу звичайно 1-2 до6и. 3акінчення нападу часто супроводжується виділенням великої кількості світлої сечі.

Невідкладна допомога i лікування

1. Спазмолітики:

• атропіну сульфат 0,1 %— 1 мл п/ш;

• но-шпа 2 % — 2 мл п/ш;

• платифіліну гідротартрат 0,2 %— 1-2 мл п/ш;

• папаверину гідрохлорид 2 % — 2 мл в/м;

• еуфіліну гідрохлорид 2,4 %— 5— 10 мл в/в;

• нітрогліцерин по 5 мг під язик кожні 5— 10 хв (під контролем АТ).

2. Анальгетики:

• аналгін 50 %— 2 мл в/м;

• баралгін — 5 мл в/м;

• комбінація препаратів; «спазмолітики» з анальгіном чи дроперидолом 0,25 % — 2 мл.

Атропіну сульфат 0,1 % — 1 мл, анальгін 50 % — 2 мл, дроперидол 0,25 % — 2 мл на 200-300 мл 5 % глюкози в/в краплинно;

• новокаїн 0,25 %— 150 — 300 мл в/в краплинно;

• дроперидол 0,25 % — 2 мл, фентаніл 0,005 % — 1 мл в/м або в 20 мл фізіологічного розчину в/в повільно.

3. При відсутності ефекту — наркотичні анальгетики:

• промедол 2 % — 1 мл 3 атропіну сульфатом 0,1 % — 0,5 мл в/м. Грілка на праве підребер'я, новокаїнова блокада (субксифоїдна або круглої зв'язки печінки) .

4. При неефективності проведених заходів, а також при приєднанні жовтяниці — госпіталізація в гастрологічне хірургічне відділення. Хворого можна транспортувати сидячи.

ПЕЧІНКОВА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ (ПЕЧІНКОВА КОМА)

Дуже тяжкий ступінь печінкової енцефалопатії — печінкова кома — обумовлений вираженими метаболічними порушеннями, нагромадженням великої кількості церебротоксичних речовин внаслідок гепатоцелюлярної недостатності або масивного портосистемного скидання крові.

Основними захворюваннями, на фоні яких розвивається печінкова кома, є гострі i хронічні гепатити різноманітної етіології, цирози, пухлини й абсцеси печінки, гнійний холангіт, жовтяничний лептоспіроз, септицемія, отруєння грибами та їн.

Патогенетично виділяють такі варіанти (типи) печінкової коми:

• ендогенна печінкова кома, яка розвивається внаслідок масивних некрозів паренхіми печінки, перебігає дуже тяжко, 3 високою смертністю;

• екзогенна печінкова кома (портокавальна), розвивається у хворих на цироз печінки, 3 наявністю портокавальної гіпертензії i портокавальних анастомозів, перебігає поступово i рідко досягає термінальної стадії;

• змішана печінкова кома, у розвитку якої мають значення патогенетичні фактори як ендогенної, так i екзогенної ком;

• електролітно-печінкова кома (гіпокаліемічна), причиною якої є дефіцит калію у хворих на цироз печінки при застосуванні сечогінної терапії, при масивному блюванні, значній діареї та виділенні великої кількості асцитичної рідини.

Клінічні прояви. Печінкова енцефалопатія виникає поступово. Перебіг їі прогресуючий i чітко залежить від кількості білка в їжі. Певне значення мають запори i зміни кишкової мікрофлори. У випадках значних харчових навантажень i масивних шлунково-кишкових кровотеч енцефалопатія може виникати швидко.

Перші прояви стосуються змін особистості: ураження лобних ділянок головного мозку проявляється ейфорією, примітивним гумором, обмеженням

соціальник відносин. В іншик випадках спостерігається дратівливість, «дитяча пустотливість».

Зниження інтелекту від легкого ступеня до деменції. Виявляється сповільненість Відповідей i їх стислість, апатія, байдужість, втрата інтересу й ініціативи, фіксований погляд, неохайність. Ці зміни часто сприймаються як особливості характеру хворого. Може виникати i дезоріентація: хворий оправляється в невідповідному місці. У деяких хворих виникають галюцинації, гострі реакції 3 маніакальними проявами.

Мова стає сповільненою, нечіткою, а голос — монотонним. При ступорі буває дизаретрія, часто в поєднанні 3 негативізмом.

Важливою неврологічною ознакою є розмашистий тремор, що проявляється змінами почерку. Хода стає атактичною. Часто виявляються зміни ритму сну «осоловілість». В прекомі i початковій комі сухожильні рефлекси підвищені; при пасивному згинанні i розгинанні виявляється ригідність м'язів, рідко симптом Бабінського. Може порушуватися зір.

При дифузному ураженні головного мозку можуть виявлятися м'язові посмикування i поліфагія. В цьому періоді може виявлятися "печінковий" запах, що нагадує запах переспілих фруктів i сірки.

У термінальній стадії — арефлексія, відсутність рогівкових рефлексів. Хворий виглядає, як у сні. Можлива гіпервентиляція i гіперперексія. Можуть приєднуватись бактеріємія, шлунково-кишкові кровотечі.

Лабораторні та інструментальні дані. 3агальний аналіз крові: нейтpoфільний лейкоцитоз, анемія, тролт6оцитопенія, з6ільшення ШОЕ; біохімічний аналіз крові: підвищення 6ілірубіну, амінотрансфераз, рівня гаммаглобулінів, аміаку, креатиніну, жовчних кислот; аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, 6ілірубінурія, уробілінурія.

Спинномозкова рідина прозора, тиск нормальний. При комі може зростати 6ілок у лікворі. Іноді виявляють підвищення вмісту глутамінової кислоти i глутаміну.

Невідкладна допомога i лікування

1. Хворі 3 печінковою комою повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії i реанімації.

2. Попередження надходження токсичних білкових метаболітів i видалення їх 3 організмy.

3. Дієта: різко зменшується кількість білка у їжі аж до виключення його.

3 кишечника повинна бути видалена кров (при шлунково-кишкових кровотечах). Тільки у випадку вираженої гіпопротеїнемії у хворих 3 хронічним алкоголізмом в/в вводять 250 мл розчину альбуміну.

4. 3 кишечника виводяться продукти аміачної інтоксикації — високі клізми - 1— 2 рази на день, призначення сольових проносних i введення засобів, що пригнічують амоніегенну кишкову флору. Найчастіше використовують неоміцин в початковій дозі2— 8 г, при підтримувальній дозі - 1—4 г/добу. 3асіб призначають у вигляді водної суспензії або через назогастральний зонд чи в клізмах (можна призначати ампіцилін — 4 г/до6у i канаміцин — 1,5 г/добу).

5. При кровотечі із нарикозно розширених вен стравоходу — зонд Блек Мора, пітуїтрин — 10 од. у фізіологічному розчині в/в.

6. Лактулоза (нормаза, портулак) призначається у вигляді 50 % сиропу по 30 мл 3-5 разів на день до проносного ефекту (виггорожнення 2-3 рази на день). При комі лактулозу вводять через назогастральний зонд або в клізмі (по 300 мл сиропу на 300 мл води) через 2-3 год. Засіб гідролізується кишковими бактеріями в молочну кислоту, знижує рН, гальмyе ката6олізм аміаку в кишечнику.

а) Дезінтоксикаційна терапія — в/в краплинно вводять 5 % розчин глюкози 3 вітамінами (аскорбінова кислота 5 % — 10 мл, кокарбоксилаза — 200 мг).

5. Для знешкодження аміаку призначають орніцетил (15 — 20 г/добу в/в в ізотонічному розчині натрію хлориду чи глюкози).

6. При геморагічному синдромі промивають шлунок льодяним ізотонічним розчином натрію хлориду, вводять свіжозаморожену плазму або свіжоцитратну кров по 100 — 200 мл 2— 3 рази на добу, дицинон (4 — 6 мл/до6у) .

7. Гіпербарична оксигенізація в 6арокамері під тиском 2— 3 атм 1- 3 год.

5. Для нормалізації електролітного балансу вволять:

а) при гіпокаліемії — в/в 3 г калію хлориду (75 гіл 4 ^% розчину) на кожний літр глюкози;

б) при гіпонатріемії — в/в струминно 20-30 мл 10 % розчину натрію хлориду, а також в/в краплинно 0,5 —1,0 л ізотонічного розчину натрію хлориду; в) при гіперкаліемії — в/в 10 — 20 мл розчину кальцію глюконату або хлоридy.

5. Для поліпшення метаболізму гепатоцитів i ЦНС призначають вітаміни В1, B6, С, ліпоєву кислоту.