Гострі коронарні синдроми (гкс)

ГКС - стани, що виникають внаслідок порушення коронарного кровообігу за нестабільності атеросклеротичної бляшки (тріщина, утворення бляшки) з локальними тромбоутвореннями i змінами судинної реактивності та відповідними клінічними синдромами (больовий синдром, аритмія, серцева недостатність, зупинка кровообігу) за наявносгі або відсутності змін ЕКГ (динаміка сегмента SТ/або зубця Т, гостра блокада лівої ніжки пучка Гіса).

До цих синдромів відносять: нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда з формуванням зубця Q та без зубця Q, гостру оклюзію коронарної артерії, стан після інвазивних втручань (після балонної ангіопластики або ротаційної атеромектомії).

Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія (НС) - це збірне поняття, до якого слід віднести такі форми ішемічної хвороби серця (ІХС):

1. Стенокардія напруги, яка вперше виникла 3 давністю не більше 1місяця.

1. Прогресуюча стенокардія напруги (ПСН), яка характеризується наростанням ангінозних нападів за частотою, тривалістю i інтенсивністю 3 різким зменшенням переносимості фізичних навантажень.

2. Стан загрожуючого інфаркту міокарда - поява у хворого тривалого ангінозного нападу (15 - 30 хв) без явної провокації, який не знімаеться нітрогліцерином, із змінами на ЕКГ у вигляді вогнищевої дистрофії, без ознак інфаркту міокарда.

2. Особлива форма стенокардії (спонтанна стенокардія, стенокардія Принц метала) у фазі загострення, якщо останній напад був не пізніше 1 місяця тому. Відносять цю форму стенокардії до нестабільної томy, що у кожного 3- 4-го хворого протягом найближчих 6- 12 місяців розвивається інфаркт міокарда. Характерними є напади загруднинного болю в стані спокою, які супроводжуються непостійними ЕКГ-ознаками пошкодження субепікардіальних відділів міокарда. Приблизно у 15 % хворих напади виникають у певний час дня i ночі, наприклад, на світанку, часто перебігають у вигляді серій, які складаються із 2-5 больових нападів i слідують один за одним 3 проміжками від 2- 3 до 10 - 15 хв. У зв'язку 3 цим багато хворих передчувають появу чергового нападу, чекають його наближення.

Важливою діагностичною ознакою стенокардії Принц метала є підйом на ЕКГ сегмента ST_, під час больового нападу вверх на 2 мм аж до різкого його підйому на 20 - 30 мм.

5. Періінфарктна стенокардія - відновлення нападів стенокардії спокою протягом першого місяця після перенесеного гострого інфаркту міокрада. Клінічні прояви

Основні ознаки. 3агруднинний біль здавлюючого, ріжучого, тягнучого характеру з іррадіацією в ліве плече, руку, лопатку, шию, щелепу, зуби. Ін- тенсивність i тривалістъ болю залежать від числа i ступеня пошкодження артерій серця. Тривалість не частіше від 1 до 15 хв. Всякий больовий напад, який триває понад 15 хв, а тим більтие 30 хв (дані ВОО3), повинен розглядатись як вірогідна ознака можливого розвитку інфарктну міокарда.

У хворих із прогресуючою стенокардією змінюється звичайний стереотип загруднинного болю під впливом фізичних чи емоційних навантажень, перенесеного інтеркурентного лихоманкового захворюваннн або без явної причини. Нерідко напад супроводжується прискоренням пульсу, підвитценням АТ, задишкою, інколи ядухою. Під час нападу у хворого часто з'являється страх смерті, відчуття катастрофи. Він завмирає, старається не рухатись.

Обличчя під час нападу стенокардії часто бліде, з ціанотичним відтінком i страждальним виразом, вкрите холодним потом. Інколи, навпаки, обличчя червоне, збуджене, кінцівки в більшості випадків холодні, дихання рідке i поверхневе, оскільки дихальні рухи посилюють біль. Пульс у деяких випадках прискорений, нормальний або рідкий. Можливі порушення ритму i провідності. Межі серця i дані аускультації під час нападу найчастіше не змінюються. Аналіз крові i сечі без змін.

Невідкладна допомога i лікування (протокол № 3)

1. 3няття гострого болю:

• нітрогліцерин (НГ) - 0,5 мг під язик кожні 5- 10 хв або 1 мл 1 % спиртового розчину НГ розчинити у 150 мг ізотонічного розчину i вводити в/в зі швидкістю 10 - 15 крапель за 1 хв (під контролем АТ, при його зниженні введення НГ припиняють).

У разі відсутності ефекту застосовують анальгетики i наркотичні препарати:

• анальгін 50 % - 2 мл, но-шпа 2 % - 2 мл, супрастин 2 % - 2 мл в/в повільно;

• баралгін 5 мл в/м;

• седуксен 0,5 % - 2 мл в/м (при психомоторному збудженні);

• промедол 2 % - 1 мл + атропін 0,1 % - 1 мл в/в (при відсутності тахікардії) або 3 платифіліном 0,2 % - 2 мл (при тахікардії) підшкірно. При відсутності ефекту хворого госпіталізують в ПІТ.

2. Суворий ліжковий режим.

2. Постійне в/в краплинне введення через підключичний катетер нітрогліцерину 1 % до повного зняття больового синдрому.

2. Системний тромболіз за допомогою стрептоліази (стрептокіназа, авелізин, стрептаза).

Розпочинають 3 250 000 ОД, які розчиняють в 50 мл ізотонічного розчину i вводять в/в зi швидкістю 30 крапель за 1 хв. При вiдсутності ознак алергії через 20 хвилин вводять в/в 750 000 ОД - 1 250 000 ОД стрептоліази в150- 200 мл. ізотонічного розчину зі швидкістю 13 - 15 крапель за 1 хв.

2. Подальше лікування продовжують гепарином i непрямими антикоагулянтами - 20 000 ОД гепарину в/в через годину після тромболітичної терапії i продовжують протягом 3- 4-х діб, в/м введення гепарину по 10 000 ОД кожні 6 год під контролем часу згортання крові, коли він в 2- 2,5 раза більший норми (н. - 5- 10 хв). 3а 1- 2 дні до відміни гепарину добову дозу поступово зменшyють на 5000 - 2500 ОД через 12 год у підшкірну жирову клітковину живота i переходять на непрямі антикоагулянти:

• неодикумарин (пелентан) під контролем протромбінового індексу (норма - 80-100 %). В 1-й день лікування призначають неодикумарин по 0,2- 1,2 г на день залежно від кількості протромбіну в крові. Після зниження протромбінового індексу до 50 - 40 % лікування продовжують малими дозами (0,05 г/добу), менше 40 % - антикоагулянти відміняються.

6. Препарати депо-нітрогліцерину:

• нітросорбіт - 20 мг кожні 6 год;

• сустак-форте - 6,4 мг кожні 6 год;

• тринітролонг - пластинку прикріплюють до слизової порожнини рота після їди;

• нітронг-форте - 6,4 мг кожні 6 год;

• сустаніт - 6,5 мг;

• нітромінт - 2 табл. 3-4 рази на добу.

7. Периферичні вазодилататори (при непереносимості сублінгвального приймання нітрогліцерину):

• молсидомін (корватон, сиднофарм) 2 мг 4 рази на добу. Протипоказання: кардіогенний шок i тяжка гіпотонія.

8. Антиадренергічні середники - бета-адреноблокатори:

а) некардіоселективні (l3₁-, (l32-блокатори):

• пропранолон (анаприлін, обзидан, індерал) - 20 мг 4 рази на добу;

• оксипренолол (тразикор, корентал) - 20 мг 3 рази на добу;

• піндолол (віскен) - 5 мг 3 рази на добу;

б) кардіоселективні ((3,-блокатори показані при схильності до бронхоспазму):

• талінолол (корданум) - 50 мг 3 рази на добу;

• метапролол (бенталок) - 50 мг 2 рази на добу

• падолол (коргард) - 40 мг 1 раз на добу;

• блокатори а- i (3-адренорецепторів;

• аміодарон (кордарон) - 0,2 г 3 рази на добу 5- 8 днін, 0,2 г 2 рази на добу 10- 12 днів; 0,2 г 1 раз на день або 0,2 г через день два місяці.

9. Антагоністи кальцію:

• ніфедипін (коринфар, адалат) при брадикардії i порушенні атріовентри- кулярної провідності - 20 мг 3 рази на день.

Особливо сприятливе спільне призначення ніфедипіну 3 кардіо- селективними бета-адреноблокаторами при супутній артеріальній гіпертензії:

• верапаміл (ізоптин, фіноптин) при тахіаритміях - 80 мг 4 рази на добу;

• - дифріл (коронтин, фалікор) - 0,06 три рази на добу. Протипоказання - порушення провідності серця.

10. дезагреганти - ацетилсаліцилова кислота, 100 мг на добу.

11. Середники метаболічної дії;

• анаболічні стероїди (ретаболіл, неробол) 5 % - 1 мл масляного розчину в/м 1 раз на 2 тижні;

• рибоксин - 0,2 г 3- 4 рази на добу;

• інозієф - 10 мл в/в на «крові»;

• панангін - 1- 2 драже 3 рази на добу;

• кокарбоксилаза - 0,05 г 1 раз на добу в/лг

• аденозинтрифосфорна кислота (АТФ) - 1 % 1 мл в/м;

• вітаміни групи В.

12. Киснева терапія.

13. Гіполіпідемічні середники - для профілактики прогресування атеросклерозу вінцевих артерій серця.

14. Седативні середники (препарати валеріани, кропиви собачої, броміди, еленіум, седуксен).

12. При необхідності в разі тяжкого перебігу стенокардії з прогресуванням i частими загостреннями, які не піддаються медикаментозному лікуванню, показана коронарографія 3 подальшим оперативним втручанням - аортокоронарним шунтуванням.

Основні додаткові методи обстеження при ІХС

І. Електрокардіографічна діагностика.

Всім хворим із підозрою на ІХС необхідно проводити ЕКГ-обстеження. Ішемія міокарда викликає порушення процесів реполяризації, які проявляються змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. 3убець Т знижується. Інколи перетворюється в двофазний із початковою від'ємною фазою, потім стає від'ємним, вершина його може стати загостреною.

Сегмент ST може зміщуватись вниз, маючи горизонтальний напрямок або утворюючи випуклість у бік зміщення. Важливі спостереження за ЕКГ в динаміці у зіставленні 3 клінічними проявами i реестрація ЕКГ в момент ангінозного нападу. Ці зміни на ЕКГ після зупинки нападу стенокардії зникають (рис. 2).

ІІ. Коронарна ангіографія.

Селективне введення рентгеноконтрастного розчину в коронарні артерії, яке дає можливість отримати інформацію про анатомію коронарного русла, типи коронарного кровообігу, про наявність чи відсутність стенозу i оклюзій у коронарному руслі i наявність колатералей.

На основі даних коронароангіографії встановлюють число пошкоджених коронарних артерій, що дозволяє віднести хворого в групу 3 високим чи низьким ризиком для життя i прийняти рішення про показання чи протипоказання до аортокоронарного шунтування.

Показання:

1. Діагноз ІХС, який не викликає сумніву 3 метою оцінки ступеня, локалізації i розповсюдження пошкодження коронарних артерій, що допомагає вибрати спосіб лікування.

2. Неможливість встановити діагноз ІХС іншими методами дослідження.

3. Для проведення диференціальної діагностики між ІХС та іншими захворюваннями серця.

4. Для планування хірургічного лікування хворого, який хворіє на ІХС. Протипоказання:

1. Лихоманка.

2. Тяжкі ураження паренхіматозних органів.

3. Тяжкі порушення ритму серцевих скорочень.

4. Різка кардіомегалія 3 тотальною серцевою недостатністю.

1. Гостре порушення мозкового кровообігу.

5. Поліцитемія, яка не піддається лікуванню.

6. Підвищена чутливість до препаратів йоду.

ІІІ. Лівошлуночкова ангіографія (вентрикулографія). Рентгеноконтрастна речовина вводиться в порожнину серця для визначення контура лівого шлуночка. Вентрикулографія дозволяє оцінити сумарну i сегментарну функцію міокарда лівого шлуночка. Поряд 3 ангіографією вона допомагає оцінити прогноз хвороби, встановити ризик операції аортокоронарного шунтування.

IV. Радіонуклідні методи.

Радіонуклідне дослідження міокарда дає інформацію, яку неможливо отримати при коронароангіографії:

• визначити, чи відповідають анатомічні зміни, отримані ангіографічно, функціональним порушенням перфузії міокарда;

• виявити локалізацію некротичних змін міокарда i певною мірою визначити величину некрозу;

• зарееєтрувати ветрикулограму за зображенням внутрiшньошлуночкової ємності i крові неінвазійним методом.

Вивчення стану перфузії міокарда проводиться за допомогою радіонуклідів, які вводяться в/в (калій-43, рубідій-81, цезій-128, талій-201).

V. Ехокардіографія.

Безпечним методом оостеження є неінвазивний, який дозволяє за допомогою відображеного пучка ультразвуку отримати уявлення про різні структури серця. 3начення ехокардіографії для діагностики ІХС полягає у виявленні локальних порушень скоротливості міокарда, які вдається розпізнати

на задній стінці i міжшлуночковій перетинці. Ехокардіографія може допомогти в діагностиці таких ускладнень гострого інфаркту міокарда, як розрив міжшлуночкової перетинки, аневризми. Вона також може служити критерієм ефективності