Тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — закупорювання стовбура, магістральних або дрібних гілок легеневої артерії, найчастіше тромботичними масами, що nризводить до гіпертензії в малому колі кровообігу, розвитку гострого легеневого серця та інфаркт-пневмонії.
Причини i механізми розвитку. Серед етіопатогенетичних факторів виділяють емболи тромботичних мас із вен (тромбофлебіт, варикозне розширення) нижніх кінцівок, малого таза, черевної порожнини (після оперативних втручань), із порожнини правої порожнини серця (інфаркт міокарда, ревмокардит, миготлива аритмія). У генезі первинного тромбозу легеневої артерії та ії гілок надають значення ураженням судинної стінки (склероз, запалення), сповільненню кровотоку. (серцева недостатність). Підвищене згортання крові.
Всі ці прояви призводять до порушення гемодинаміки спочатку в малолry колі кровообіг,v з розвитком гострого порушення функцій бронхолегеневого апарату.
Клінічні прояви. Симптоми визначаються величиною ембола, калібром судини, станом серцевого м'яза, особливостями розвитку судинних анастомозів i темпом розвитку тромбоемболії.
При закупорюванні стовбура чи головних гілок виникають інтенсивний стискальний біль в грудній клітці, гостра нестача повітря i блискавична смерть. При поступово наростаючій тромбоемболії стовбура або гілок легеневої артерії летальний кінець може настати через години i навітъ дні, а при тромбоемболії середніх i дрібних артерій розвивається інфаркт легень.
Хворі скаржаться на інтенсивний стискальний біль в грудній клітці; можлива іррадіація в обидва чи одне надпліччя, променезап'ясткові суглоби, епігастрій, сильна задуха, інколи 3 експіраторним компонентом внаслідок рефлекторного бронхоспазму. При субплевральних ураженнях - колючий біль у відповідній ділянці грудної клітки. Крім того, мають місце виражене серцебитгя, запаморочення, загальна сла6ість. Часто виникає так звана анксіозність - відчутгя страху смерті, катастрофи, що може передувати розвитку синдрому.
В анамнезі наявність захворювань системи нижньої порожнистої вени (90%), кардіопатії, ревматичні вади серця, атеросклероз, інфаркт міокарда, оперативні втручання на органах черевної порожнини, поліцитемія i т.ін.
3агальний стан хворих здебільшого тяжкий, свідомість може бути затьмарена або втрачена. Шкірні покриви бліді, 3 землисто-сірим відтінком, вкриті холодним потом, нерідко спостерігаються корчі.
Виділяють такі головні симптоми ТЕЛА:
Пульсація в ІІ лівому міжребер'ї внаслідок вираженого розтягнення легеневої артерії, в деяких випадках до такого ступеня, цйо вона вдаряє у внутрішню поверхню груднини.
«Червона кров'яна хвиля» - характерна ознака рухомого тромбу в легеневій артерії. При зміщенні тромбу в вузьку частину судини має місце блідість із ціанозом, при відході в ширшу частину шкірні покриви рожевіють.
Набухання шийних вен i нерідко їх пyльсація.
Вкорочення перкуторного звуку над зоною ураження.
Ослаблення або щезання дихальних тцумів над ураженими ділянками легень, рідше поява феноменів, характерних для бронхіальної астми.
3більшення серцевої тупості (розширення вправо).
Систоличний шум у ІІ міжребер'ї зліва внаслідок звуження просвіту легеневої артерії (стовбура).
Діастолічний шум Грехема - Стілла в ІІ міжребер' ї зліва при розтягненні стовбура легеневої артерії.
Грубий систолічний шум у міжлопатковому просторі, зумовлений «тромбом-вершником» на біфуркації легеневої артерії.
Псевдоперикардіальний або плевроперикардіальний шуми в II— ІІІ міжре6ер'ях зліва (тертя розширеного стовбура легеневої артерії до перикарда).
Збільшення печінки (край заокруглений) i їі болючість.
Ритм галопу.
Гепатоюгулярний рефлюкс (з6ільшення розтягнутих яремних вен при пальпації печінки).
Лабораторно-інструментальні дані.
Рентгенологічні дані можуть бути відсутні при значних емболіях, а якщо вони є, то можуть проявлятися різними ознаками.
1.1. Невеликим випинанням верхньої частини правої дуги (праве вушко), випуклістю верхньої частини лівої середньої дуги за рахунок розширення стовбура легеневої артерії, збільшення правого шлуночка, з6ідненням легеневого малюнка за рахунок « ампутації» легеневої артерії.
1.2. Підвищенням прозорості легеневої тканини (симптом Вестермарка).
1.3. Наявністю ателектазу 3 підняттям купола діагфрагми на ураженій половині (симптом Цвейфеля).
1.4. Затемненням легеневої тканини у вигляді горизонтальної смуги (інфаркт під плеврою борозни легені), грушоподібної форми (інфаркт латеральної наддіафрагмальної ділянки), трикутної форми (інфаркт язичкового сегмента), круглої форми (інфаркт підплевральний спереду i ззаду в ділянці борозни легені) .
1.5. Наявністю випоту на боці ураження (в 3— 5% випадків).
1.6. Легенева ангіографія дас найповніші дані в діагностиці тромбоемболії, але використання їі обмежене великими спеціалізованими клініками.
ЕКГ-ознаки мають велику цінність у 70 — 80 % випадків i проявляються: 2.1. Високим зу6цем Р(більше 3 мм), осо6ливо у відведеннях АцГ, V2, V3 (підвищення тиску в правому передсерді).
2.2. Ротацією серця за годинниковою стрілкою внаслідок підвищення тиску в правому шлуночку (S1, QIII, термінальний зу6ець R— в aVR; S1 - в VI; зміщення перехідної ділянки до V4 — 5 3 нентрикулярнилі комплексом rS у V1 —4; вертикалізація осі QRS до 90 градусів).
2.3. Функціональною коронарною неспроможністю (негативний зубець Т в передсердних крайніх правих V1 — 2, інколи V4 — 5.
2.4. Рідше ознаки некрозу, ішемії задньої стінки лівого шлуночка (зубець QIII i aVF 3 інвертованим зу6цем Т).
Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз i3 паличкоядерним зсувом протягом 2— 5 тижнів, лімфопенія, еозинопенія, відносний моноцитоз, наростання ШОЕ протягом місяця, незначна анемія протягом 2— 3 тижнів.
Біокімічний аналіз крові.
4.1. Збільшується активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) загальної (норма — 120-365 г/л), а також їі ізоферментів (Л,Z1,Г 3,5).
4.2. Збільшується в 30 (уо випадків рівень білірубіну (норма — 1,7— 20,5 мкмоль/л).
4.3. Зростає рівень лужної фосфатази (норма — 0,5 — 1,3 ммоль/год/л або 220— 1100 нмоль /с/л).
5. Коагулограма не є типовою i має побічне значення.
Невідкладна допомога i лікування
3неболювальні засо6и (розчин 50 % анальгіну - 2 мл в/м, баралгін - 5 мл в/м, міналган - 5 мл в/м, норфін - 1-2 мл в/м, при відсутності ефекту призначають наркотики: розчин промедолу 2 % - 1 мл в/м, омнопону 2 % - 1 мл в/м).
Боротьба 3 порушеннями кровообігу:
2.1. Серцеві глікозиди (строфантин - 0,05 мл в/в або корглікон 0,06 %- 1 мл в/в повільно на фізрозчині).
2.2. Препарати пресорної i кардіотонічної дії (кордіамін - 2 мл в/м, мезатон 1% - 0,5 мл в/м чи п/ш, гідрокортизон - 125 мг в/в).
З. Антикоагулянти (табл. 12):
3.1. Гепарин (5000 ОД через 4 год в/в).
3.2. Тромболітичні препарати (стрептокіназа 3000 - 4000 МЕ/хв в/в протягом 15 - 60 кв, стрептодеказа 300 000 пробна доза, а потім 3 000 000 од. в/в струминно, фібринолізин 20 - 30 тис. в/в, целіаза - 1-2 млн в/в) .
4, Антиаритмічні засоби (залежно від виду аритмії).
Антибіотики широкого спектра дії (оксацилін - 0,5 в/м 4 рази).
Антикоаrулянти непрямої дії (синкумар - 0,004, фенілін - 0,02, омефін - 0,05) під контролем протромбінового індексу.
Магнезія сірчанокисла 25 % - 5 мл в/м при стабілізації АТ 3метою зменшення легеневої гіпертензії i стимуляції фібринолізу.
Госпіталізація показана після відносної стабілізації стану хворого при продовженні його лікування в дорозі до торакального чи пульмонологічного відділу.
Таблиця 12. Препарати для лікування тромбоемболії легеневої артерії
