Пневмонія
Пневмонія - поліетіологічне вогнищеве інфекційне запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес їх респіраторних відділів та обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Це захворювання об'єднуе велику групу різних за етіолотією, патогенезом i морфологічною характеристикою запальних, здебільшого інфекційних процесів у легенях із переважним ураженням їх респіраторних відділів.
Причини i механізми розвитку. У зв'язку із методичними труднощами та обмеженою цінністю етіологічної верифікації захворювання, розроблено класифікацію пневмонії i3 урахуванням особливостей інфікування. Згідно із цією класифікацією розрізняють: позашпитальну пневмонію, шпитальну пневмонію (нозокоміальну), аспіраційну пневмонію та пневмонію осіб із тяжкими вадами імунітету (уроджений імунодефіцит, BІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Кожний із цих видів пневмонії зумовлений цілком конкретним i обмеженим переліком етіогенів, що дозволяє проводити терапію, яка грунтується на емпіричному підході, ще до отримання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.
У пацієнтів із нешпитальною пневмонією (НШП) першої категорії найчастіше етіопатог'енами є Streptococcus pneumonie, Hemofilus influence, Mycoplasma pneumonie, Legionella, Chlamydia pneumonie. У 30 — 50 % хворих збудник не виявляється.
У хворих із НШП другої категорії виявляються такі супутні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця i судин, можливий алкоголізм. Основні етіопатогени: Streptococcus pneumonie, Hernofilus influenze, Mycoplasma pneumonie, Staphylococcus aureus, Мотахеllа catarrhalis, грамнегативні аероби.
Третя категорія НШП відмічається у хворих, яким більше 60-ти років i3 супутньою патологією. 3ахворювання викликаються полімікробними патогенами, які є відображенням супутніх процесів. Важливою є роль аспірованої орофаренгеальної флори, часто зустрічається Legionella spp., грамнегативні аеро6и, Staphylococcus aureus, Chlamydia рпеитопіе та респіраторні віруси.
При четвертій категорії захворювання тяжке i потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, бо смертність сягає при цій формі 50 %. При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як i при попередній категорії хворих із частим приєднанням Ppseudomonas aerations.
Внутрішньошпитальна (ВШП), або нозокоміальна, пневмонія — це інфекційне ураження легень, що виникає i розвивається під час перебування хворого у стаціонарі з приводу лікування іншого захворювання через 48 год i більше після госпіталізації.
Вентиляторасоційована пневмонія (ВАП) - це особливий тип ВП, що розвивається через 48 год i більше після проведення штучної вентиляції легень i є частим ускладненням цього виду терапії. При чому с чітка залежність між часом проведення штучної вентиляції легень i розвитком ВАП.
Класифікація i диференціація ВШП i ВАП має клінічне значення, бо ці захворювання i3 різним патогенезом, етіологією, патоморфологією та прогнозом.
Діагностика ВШП містить у собі не тільки констатацію власне пневмонії, але й визначення ступеня їі тяжкості, ідентифікацію етіологічного патогенезу. Для розробки тактики лікування важливими є терміни виникнення пневманії під час перебування в стаціонарі (ранні, пізні), відсутність або проведення штучної вентиляції легень. Іскують труднощі щодо діагностики або правильної їі класифікації у рубрику нозокоміальних або шпитальних.
Так, ВШП можуть розвиватися після виписування хворого зі стаціонару, бути діагностованими посмертно, можуть бути i недіагностовані як наслідок атипового прояву, виникати внаслідок інфікування невстановленими мікроорганізмами.
При ВШП хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються так званою нозокоміальною мікрофлорою. Етіологічні агенти при нозокоміальній пневмонії характеризутоться значним розмаїттям, зустрічаються в асоціаціях, включають незвичайні i полірезистентні бактерії, грибки, віруси.
Наявність того або іншого етіологічного агента пов'язана із тяжкісгю захворювання, супyтнім захворюванням, попередньою терапією, факторами ризику, тривалістю госпіталізації до початку пневмонії, проведенням штучної вентиляції легень (ШВЛ) або їі відсугністю, специфікою лікувального загиаду.
До факторів ризику внутрішньошпитальної пневмонії (ВШП) відносятъ вік більше 60 -ти років, супутні хронічні неспецифічні захворювання легень, кому, попередню терапію антибіотиками, Н2-блокаторами та антагйидами, проведення бронхоскопії, ендотрахеальну інтубацію, травму. Тнжкість ВШП визначається з урахvванням наявності або вiдсутності кожного 3 таких критеріїв. Перша група (А) - хворі без факторів ризику 3 легким i памірним ступенем тяжкості ВШП, що розвинулась у будь-який час госпіталізації або тяжкою ВШП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації). Друга група (Б) - хворі зі специфічними факторами ризику з легким i помірним ступенем тяжкості ВШП, що розвинулась в будь-який час госпіталізації або тяжкою ВШП із раннім початком (до 5 днів гаспіталізації). Третя група (В) - хворі 3 тяжкою ВШП при наявності факторів ризику або такою ВШП, що розвинулась в пізні терміни (6ільше 5 днів від початку шпиталізації).
Аспіраційні пневмонії (можуть бути як внутрішньошпитальні, так i нешпитальні) пов'язані із аеробними i анаеро6ними сапрофітами, а також їх комбінацією 3 іншими аеробними мікроорганізмами (Hoemophiles influence, Staphylococcus aureus та грамнегативні ентеробактерії). Ці мікроорганізми викликають, як правило, тяжкий перебіг пневмонії 3 деструкцією легеневої тканини, яка рано виникає (а6сцес, гангренозний абсцес). Високий ризик розвитку аспіраційної пневмонії існує у хворих із хронічним алкоголізмом, наркоманів, при цукровому діабеті, неврологічних захворюваннях та при втраті свідомості.
Клінічні прояви. Клінічна картина пневмонії характеризується розмаїттям симптомів залежно від виду збудника й імунологічної реактивності макроорганізмy.
Клінічно яскраву i тяжку форму пневмонії зі втягненням у процес однієї або декількок часток однієї легені (легень) i плеври пневмококового походження називають крупозною пневмонією, або плевропневмонією. Тяжкий перебіг можливий i при інших етіологічних чинниках (стафілокок, вірус, міксти i т.ін.).
Хворі скаржаться на переважно сухий кашель, можливі інтенсивні колючо-деручі болі в одному з боків грудної клітки (а при ураженні базальних відділів має місце абдомінальний больовий синдром), що посилюються при глибокому диханні i кашлі. Турбують також наростаюча задишка, значне підвищення температури тіла 3 ознобами i головним болем. При наростанні інтоксикації i гіпоксії може бути марення.
В анамнезі хворі іноді вказують на переохолодження, хронічні i гострі захворювання верхніх дихальних шляхів, застійні явища в легенях при серцевій недостатності та ін.
Лице одутле, нерівномірний (більше 3 ураженого боку) рум'янець на щоках, герпес на губах (носі), поширення очних щілин (внаслідок різного ступеня іритації симпатичної нервової системи), обкладений вологий язик при високій температурі тіла. Грудна клітка на ураженому боці відстає в акті дихання, голосове тремтіння здебільшого підсилене, перкуторний звук над зоною ураження тупий чи притуплений, ослаблене везикулярне дихання, нерідко 3 крепітацією чи вологими хрипами. Можливі варіанти прослуховування різного відтінку бронхіального дихання. При втягненні в процес плеври прослуховується шум їі тертя.
Внаслідок інтоксикації нерідко спостерігається серцево-судинна недостатність із падінням АТ. Судинний колапс супроводиться значною слабістю, посиленням задишки. Пульс стає частим, слабкого наповнення i напруження, аж до ниткоподібного. Падає температура тіла, зростає ціаноз. Може розвинутись так званий інфекційно-токсичний шок із гіпоксичного комою.
Лабораторно-інструментальні дані.
3агальний аналіз крові (помірний нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, анеозинофілія, збільшення ШОЕ).
Рентгенологічні обстеження органів грудної клітки (різного ступеня вираження інфільтрація легеневої тканини одно- чи двобічна (рис. 22).
Аналіз харкотиння на флору i чутливість до анти6іотиків.
Аналіз харкотиння на АК i БК (при діагностичних сумнівах i наявності факторів ризику розвитку злоякісних пухлин i туберкульозу).
Рис.
22.
Плевропневмонія верхньої
частки
правої легені.
5. Діагностично-лікувальна бронхоскопія (тяжкий перебіг, діагностичні сумніви, зазначені в п. 4. При підозрі на ВШП рекомендують таке: визначити тяжкість захворювання, а також ідентифікувати фактори ризику, наявність i поширеність легеневих інфільтратів, дослідити кров для виявлення гемокультури, оцінити важкість функціональних порушень дихання i потребу в киснетерапії, при наявності плеврального випоту провести діагностичний парацентез із посівом матеріалу 3 подальшим його фарбуванням за Грамом i мікроскопією харкотиння, посіяти секрет із дихальних шляхів. Для покращання діагностики нозокоміальної пневмонії важливим є використання таких методів визначення збудника, як дослідження матеріалів
бронхоальвеолярного лаважу i біопсії бронхів, вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації, для кількісного культивування 3 нижніх дихальних шляхів.
Невідкладна допомога i лікування
Антибактеріальна терапія (табл. 9):
а) антибіотики (пеніцилін в/м, в/в по 500 000 - 1 000 000 ОД через кожні 4 год, оксацилін - 0,25 - 0,5 в/м через 4- 6 год, цефалотин по 1- 2 г 2- 3 рази на добу в/м чи в/в, гентаміцин в/м чи в/в по 40 - 80 мг кожні 8- 12 год, ристоміцин в/в краплинно 250 000 - 500 000 ОД 2 рази на до6у та ін.;
б) сульфаніламіди (сульфален - перший день 1 г перорально, наступні дні 0,2 г- 1 раз на день, бісептол (бактрим) - 480 мг 2 рази на день перорально або по 5 мл в/в краплинно в 250 мл фізрозчину 2 рази на добу).
Десенсибілізувальні засоби (кальцію глюконат - 0,5, кальцію пантотенат - 0,1 3 рази на день).
Полівалентні інгібітори ферментів протеолізу (контрикал - 10 - 20 тис. ОД в/в краплинно в 250 мл фізрозчину, гордокс - 500 тис. ОД в/в краплинно в 500 мл фізрозчину).
Антиагреганти (трентал - 5 мл в/в краплинно в 250 мл фізрозчину або 0,1 3 рази перорально, троксевазин - 0,3 2 рази в день перорально або 5 мл в/м щоденно.
Кардіотонічні i пресорні препарати (строфантин - 0,05 0,5 мл в/в в 20 мл фізрозчину з 5- 10 мл 2,4 % еуфіліну, кордіамін - 2 мл в/м, мезатон 1 % - 0,5 мл п/ш, в/м).
Анальгетики (анальгін 50 %- 2 мл в/м, міналган - 5 мл в/м, морфін - 1 -2мл).
Дезінтоксикаційні засоби (гемодез - 200 мл в/в краплинно, реополіглюкін — 200 мл в/в краплинно, поліглюкін - 200 мл в/в краплинно, ербісол по 2 мл в/м 1 раз на добу у вечірній час та ін.).
Відхаркувальні засоби (бромгексин — 0,004 3 рази на добу перорально, інгаляції гепарину — 5000 ОД (1 мл) в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) .
9. Оксигенотерапія.
Виражений ступінь тяжкості у хворих із ВШП обумовлює показання для обов'язкової шпиталізації: Чд>30 за 1 кв; АТ<90/60 мм. рт.ст.; білатеральних змін в легенях або залучення в патоогічний процес кількох часток легень. Рентгенологічно збільшення розмірів затемнення на 50 % i більше протягом 48 год спостереження; потреба в штучній вентиляції легень. Виділенні сечі <20 мл за 1 год.
При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як i в попередньої категорії хворих. У терапії використовують поєднання цефалоспоринів II- ІІІ генерації, i3 фторхінолонами, кліндаміцином, цефалоспоринів ІІ - ІІІ генерації у поєднанні із макролідами.
У хворих із недостатнім клінічним ефектом i вираженими деструктивними змінами в легенях, ризиком розвитку септичних ускладнень доцільним є призначення карбопенемів (іміпенем, меропенем) та глікопептидів (ванкоміцин) .
При проведенні інтенсивної терапії у хворих цієї категорії до вищеперерахованих лікарських засобів рекомендовано додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).
Пропонується декілька схем лікування ВШП у пацієнтів із легким i середнім ступенем тяжкості при ранньому початку захворювання i відсутності факторів ризику. Можлива мототерапія цефалоспоринами ІІ - ІІ.І генерації; R-лактамами; фторхінолонами; ін'екційними макролідами. Але монотерапію бажано проводити після встановлення мікробного патогена. При поєднанні аеробної i анаеробної флори використовують іміпенем. При виявленні діагностично важливої грибкової флори призначають дефлюкан, флюоконазол, амфотерицин . Тнжким хворим, які довго перебувають в стаціонарі, у відділенні інтенсивної терапії, i приймали антибіотики раніше, необхідно призначати комбіновану терапію: аміноглікозид + антипсевдомонадні пенщиліни або цефалоспорин + ванкоміцин; аміноглікозид + іміпенем + ванкоміцин (табл, 10).
Аспіраційні пневмонії лікуютъ кліндаміцином, напівсинтетичними пеніцилінами, цефалоспоринами ІІІ генерації з метронідазолом. В дуже тяжких випадках при можливій асоціації анаеробів із грамнегативними ентеробатеріями або псевдомонадами призначають іміпенем або піперацилін тазобактам (та6л. 11). Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що покращують бронхіальний дренаж, стимуляторів сурфактантної системи легень (амброксол), муколітиків (ацилцистеїн), лікування супутніх захворювань.