Кровохаркання і легенева кровотеча

Кровохаркання i легенева кровотеча - виділення крові з харкотинням або виділення її в значних кількостях через або в дихальні шляхи.

Причини i механізми розвитку. Легенева кровотеча та кровохаркання зумовлені декількома групами етіологічних факторів (захворювань): 1) захворювання органів дихання; 2) захворювання органів кровообігу; 3) захворюання крові; 4) травми грудної клітки та легень; 5) передозування антикоагулянтів; 6) системні захворювання.

До першої групи належать такі захворювання: туберкульоз i рак легень, абсцес, гангрена, інфаркт, бронхоектатична хвороба, доброякісні пухлини бронхів, крупозна пневмонія, рідше хронічний бронхіт, пневмосклероз, пневмоконіози.

До другої групи відносять такі захворювання: мітральні вади серця, міокардити, кардіосклерози, комплекс Ейзенменгера.

Третю групу етіологічних факторів складають захворювання крові: гемофілія, тромбоцитопенії, геморагічний васкуліт.

Четверта група причин представлена: травми грудної клітки та легень, механічні дошкодження аспірованими сторонніми тілами, які потрапили в дихальні шляхи.

Крім цього, кровохаркання та легенева кровотеча можуть виникати в результаті передозування антикоагулянтів (гепарин), при системних захворюваннях (саркоідоз, системний червоний вовчак, васкуліти).

Патогенез кровохаркання та легеневої кровотечі зумовлені в основному порушенням цілісності судин. При захворюваннях органів дихання (рак легень, бронхоектатична хвороба, абсцес i гангрена легень, пневмосклероз, пневмоконіози) розвиваються деструктивні процеси у легеневій паренхімі, формуються бронхоектази, пізніше виникає легеневе серце, яке супроводжується підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Внаслідок легеневої гіпертензії капіляри легень переповнюються кров'ю, яка виходить в альвеоли та легеневу тканину. Синдром Гудпасчера характеризується розвитком некротичного альвеоліту 3 крововиливом у порожнину альвеол i проліферативного або некротичного гломерулонефриту.

Таким чином, в патогенезі кровохаркання та легеневої кровотечі відіграютъ роль такі процеси: арозія судини, розрив судинної стінки, вихід крові в альвеоли 3 бронхіальних артерій, артеріїти, діапедезне просочування. Крім цього, для виникнення легеневої кровотечі та кровохаркання велике значення мають загальне та місцеве порушення процесів згортання крові (порупієння адгезивно- агрегаційної спроможності тромбоцитів, гіпокоагуляція крові за рахунок зменшення вмісту прокоагулянтів, підвищення вмісту фізіологічних антикоагулянтів) та фібринолізу (активація фібринолітичного процесу за рахунок тканинних фібринокіназ).

Клінічні прояви. Розрізняють: 1) малу легеневу кровотечу - виділення до 100 мл крові одномоментно; 2) помірну - 100-500 мл крові; 3) профузну легеневу кровотечу - виділення крові одномоментно більше як 500 мл.

При малій легеневій кровотечі хворий відкашлює кров легкими кашльовими поштовхами.

При помірній легеневій кровотечі кров виділяється синхронно 3 кашлем, періодично - невеликою стрункою 3 рота та носа. Для кращого відкашлювання хворий приймає вимушене положення.

При профузній легеневій кровотечі кров виділяеться 3 інтенсивним кашлем, великим струменем. Досить часто настає асфіксія в результаті потрапляння крові в дихальні шляхи. Хворий блідий. 3 дихальних шляхів виділяється червоно-рожевого кольору кров, яка не згортається i має лужну реакцію, i досить часто піниста. У хворих спостерігаються задишка, зниження артеріального тиску, пульс стає м'яким, частим, ниткоподібним. При аускультаці:і легень на боці кровотечі вислуховуються вологі хрипи. Під час інтенсивного кашлю кров закидається в протилежну легеню, тому хрипи вислуховуються 3 обох боків.

3а своєю суттю кровохаркання є кровотечею легкого ступеня чи початком легеневої кровотечі.

Хворі скаржаться на появу крові в тій чи іншій кількості в харкотинні чи виділення пінистої яскравої крові через носо- i ротоглотку з легкими кашльовими пошговхами, різного ступеня інтенсивності задишку, наростаючу загальну слабість, запаморочення. Мерехтіння «жовтих мушок» перед очима В анамнезі необхідно з'ясувати наявність у хворого бронхокарциноми, туберкульозу, бронхоектазій, пневмонії, абсцесу легені, ерозивного бронхіту, інфаркт-пневмонії, геморагічних васкулітів, варикозного розширення бронхолегеневих вен, лімфогранулематозу, спадкового дефіциту альфа-l-інгібітора протеїназ, вад серця iт.ін.

При огляді хворих констатується виділення крові при кашлі, шкірні покриви блідніють, пульс стає частим, слабкого наповнення i напруження, падає АТ, тони серця ослаблюються, може прослуховуватися функціональний систолічний шум на верхівці. При перкусії внаслідок нагромадження крові i розвитку обтураційного ателектазу можуть визначатися зони вкороченого звуку. Аускультативно: послаблення везикулярного дихання 3 вологими різнокаліберними хрипами. Крім того, перкуторні й аускультативні дані будуть залежати i від захворювання, що зумовило розвиток легеневого геморагічного синдрому.

Лабораторно-інструментальні дані. Для верифікації діагнозу використовують такі обстеження.

1. Загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів i ретикулоцитів (анемія, ретикулоцитоз i тромбоцитопенія).

2. Визначення гематокриту (норма 40 - 48 у чоловіків i 38 - 42 % у жінок). При кровотечах цей показник зменшується.

3. Час кровотечі (норма 3а методом Дюке складає 2- 4 хв) i час згортання крові (норма за методом Лі-Уайта складає 5-10 хв).

4. Коагулограма i ТЕГ мають допоміжне значення.

1. Рентгенологічні обстеження органів дихання (по можливості) виявляють пухлини, вогнища деструкції легеневої тканини.

5. Бронхоскопія дозволяє виявити місце кровотечі, очистити дихальні шляхи i коагулювати судини.

6. Аналіз харкотиння на АК, БК, флору.

7. Пункційна біопсія лімфовузла (при підозрі на лімфогранулематоз I3 наступним пошуком клітин Березовського - Штернберга).

8. Визначення загальної антипротеолітичної активності сироватки крові (норма 1,0 - 2,0 г/л) при підозрі наспадковий дефіцит альфа-l-інгібітора протеїназ (рівень знижується).

1. Визначення групи крові i резус-фактора.

Невідкладна допомога i лікування

1. В усіх випадках хворі 3 кровохарканням i легеневою кровотечею повинні бути ургентно госпіталізовані в спеціалізований стаціонар.

2. Хворому надають напівсидячого положення для кращого відхаркування крові, дають випити 50 - 100 мл гіпертонічного розчину кухонної солі, накладають джгут на ноги для створення веностазу.

3. Для покращення прохідності трахеї i бронхів хворого повертають 3 боку на бік, періодично проводять санацію порожнини рота i глотки 3 активною аспірацією відсмоктувачем.

4. Найрадикальнішим методом боротьби 3 масивною легеневою кровотечею є екстрене хірургічне втручання на фоні гемостатичної терапії.

5. Трансфузії ізогрупної i резус-сумісної свіжої донорської крові чи їі препаратів: тромбоцитарної маси, еритромаси, антигемофільної плазми й антигемофільного глобуліну і, особливо, фібриногену в середній дозі 3-4 г, а також плазмозамінників (поліглюкін, амінопептид та ін.). Розчин 10 % хлориду кальцію (глюконату) в/в 10 мл повільно.

6. Полівалентні інгібітори протеїназ (контрикал — 10 — 20 тис. од. в/в краплинно в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, гордокс 500 000 од. в/в краплинно в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та ін.).

7. Інгібітори фібринолізу (кислота -амінокапронова 5 % 100 мл в/в чи амбен 1 % 5-10 мл в/в чи в/м).

8. Гемостатичні ангіопротектори (дицинон — 0,25, доксіум — 0,25 пер- орально 3— 4 рази на добу.

9. Вітаміни С, К, Р(аскорбінова кислота 5 % — 10 мл и/в, вікасол 1 % — 1 мл в/м 3— 4 рази на добу, рутин — 0,02 3 рази на день перорально).

Розчин строфантину 0,05 % 0,5 мл 3 еуфіліном 2,4 % 10 мл