Інфекційно-токсичний шок

Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) — це гостра токсична cyдuннa неспроможність, спричинена вірусно-бактеріальною інфекцією з прогресуючим зниженням венозної віддачі крові, дезорганізацією мікроциркуляції i розвитком метаболічного ацидозу, тромбогеморагічного синдрому i поліорганних уражень.

Причини i механізми розвитку. Етіологічними чинниками можуть бути грампозитивні та грамнегативні бактерії, віруси, рикетсії, грибки. Вхідними воротами за певних умов слугують слизова оболонка кишечника, дихальні, сечо- та жовчовивідні шляхи, ранова поверхня i т.ін.

У відповідь на проникнення в кров токсинів мікроорганізмів та зруйнованих тканин макрофаги виділяють низку медіаторів системної запальної відповiді — цитокінів. Водночас мають місце порушення на рівні інших систем: імунної, мікроциркуляції, тканинного дихання та метаболізму.

Клінічні прояви. Клініка цього синдрому визначається характером i тяжкістю захворювань, що його зумовили (грип, пневмонії, сепсис, тиф, сальмонельоз та ін.).

Умовно виділяють 3 ступені (стадії) шоку:

1. компенсований шок (стадія «теплої» гіпертензії);

2. субкомпенсований шок (стадія «теплої» гіпотензії);

3. декомпенсований шок (стадія «холодної:» гіпотензії).

У клінічній практиці критеріями оцінки ступеня (стадії) шоку служать, головним чином, частота пульсу, дихання, ве.личина артеріального тиску й діурезу.

Для компенсованого шоку (1-й ступінь, стадія «теплої» гіпертензії) характерні, окрім клінічних ознак основного захворювання, скарги на наростаючий головний біль, нудоту, блювання, проноси, збільшення частоти дихання i серцебиття з ознаками змішаної задишки, неспокій, прогресуюча загальна слабість. В анамнезі можна виявити інформацію про ризик-фактори розвитку основного захворювання (грип, тиф, менінгіт i т.ін.).

Об'єктивні дані свідчать про тяжкість загального станy. Свідомість може бути порушена в напрямку посилення психомоторних реакцій. Пульс частий, дещо пружніший, АТ помірно зростає (в 1-й стадії гіпертонії), тони серця можуть дещо ослаблюватись, наростає тахікардія. Виникає гіперпное, При пальпації живота можуть відзначатися помірна болючість за ходом кишечнику, рідше виявляються гепато- i спленомегалія.

Субкомпенсований шок (шок ІІ ступеня, стадія «теплої» гіпотензії) проявляється загальмованістю психомоторних реакцій, депресією 3 наступним переходом у ступор-сопор, що зумовлено церебральними порушеннями дисциркуляторного i токсичного характеру. З'являються ознаки гострої серцево- судинної неспроможності: частий пульс, тахікардія, гіпотензія (порівняна з вихідними даними), що, в свою чергу, проявляється ціанозом, олігурією, метаболічним ацидозом. Дебютують тромбоемболічні i септикоемболічні прояви. Смертність у цій стадії сягає 40 %.

Декомпенсований шок (шок ІІІ ступеня а6о стадії «холодної» гіпотензії характеризується прогресуючим розвитком неспроможності життєво важливих органів i систем, особливо серцево-судинної системи, на фоні глибокого сопору чи коми, гіпотермії, анурії, вираженого дисметаболічного ацидозу, глибокої інтоксикації, вторинних необоротних змін в органах. Летальність у цій стадії перевищує 60 %.

Лабораторно-інструментальні дані. При цьому синдромі регламентуються необхідністю верифікації основного захворювання (грип, сепсис, менінгококова інфекція, тифи i т.ін.). Крім цього, незалежно від етіології синдромy, необхідно дослідити (зробити):

1. 3агальний аналіз крові (можливі лейкоцитоз, анеозинофілія 3 наступ- ним розвитком панцитопенії, ШОЕ збільшена).

2. 3агальний аналіз сечі (поява білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів).

3. Добовий діурез (норма 1- 2 л) зменшується.

4. ЕКГ (метаболічно-ішемічні зміни в міокарді).

5. Рентгенологічні дослідження органів грудної клітки (пневмонії, абсцеси).

6. Бактеріологічні дослідження: посів випорожнень, крові, харкотиння.

7. Серологічні методи (РА, РНГА 3 відповідними діагностикумами).

8. Вірусологічні дослідження.

9. Коагулограма (з показниками норми:

• час кровотечі (за методом Дюке) - до 4 хв;

• час згортання крові (за методом Лі-Уайта) - 5-10 хв;

• активований час рекальцифікації - 60-70 с;

• фібринолітична активність плазми - 3- 4 год;

• фібриноген плазми - 2- 4 г/л;

• протромбіновий індекс - 80 - 100 %;

• Антитромбінова активність - 90 - 110 %;

• тромбіновий час - 28 - 32 с;

• толерантність плазми до гепарину -7 - 11 хв;

• ретракція кров'яного зтустка - 44 - 65 %;

• індекс ретракція кров'яного згустка - 0,3-0,5;

• використання протромбіну - 80 - 100 %.

10. Визначення показників кислотно-лужного балансу за мікрометодом Аструпа (з показниками норми): 1) рН (концентрація водневих іонів) - 7,35- 7,45; 2) рСОг (парціальний тиск вуглекисл.ого газу) - 35-45 мм рт.ст.; 3) АВ (істинний бікарбонат) - 19 - 25 ммоль/л; 4) SB (стандартний бікарбонат) - 21 - 25 ммоль/л; 5) ВВ (буферні основи) -- 46 - 52 ммоль/л; 6) ВЕ (надлишок або дефіцит буферних основ, показує зміни ВВ порівняно 3 нормою, що становить 2,3 ммоль/л, які можуть вказувати на розвиток дисметабічного ацидозу) .

Невідкладна допомога i лікування

Крім засобів етіологічного впливу, спрямовані, передовсім, на відновлення гемодинаміки. 3 цією метою використовують:

1. Препарати реологічної i мікроциркуляторної дії (реополіглюкін внутрішньовенно 3 метою піднятгя ЦВТ до оптимального рівня, що складає 5-10 см вод. ст., систолічного артеріального тиску - до 90 -110 мм рт.ст. i появи пульсу на периферійних артеріях). Для цього використовують в/в краплинне введення реополіглюкіну i гемодезу (по 200 - 400 мл) .

2. Натрію гідрокарбонату 4 % - 100 - 200 мл для збалансування водно-сольового i кислотно-лужного станів.

З. Препарати пресорної дії (в/в краплинно допамін - 25 мг, що складає 5 мл 0,5 % або 0,6 мл 4 % розчину, або норадреналіну бітартрат - 1 мл 0,2 % розчину в 250 мл розчинника).

4. Глюкокортикостероїди (бажано пресорної дії: преднізолон - 120 - 240 мг).

5. Серцеві глікозиди (строфантин 0,05 % - 0,5 мл, корглікон 0,06 %- 0,7- 1,0 в/в повільно в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду).

6. Кардіометаболітики (рибоксин 2 % - 10 мл В/В, фосфаден - 50 мг в/м, тіотріазолін - 1-2 мл в/м чи в/в краплинно).

7. Оксигенотерапія з можливим переходом на штучну вентиляцію легень.

8. Антикоагулянти i антиагреганти (фраксипарин - 0,3-0,6 мл п/ш в ділянці живота, троксевазин - 300 мг в/м).

9. Антигіпоксанти (актовегін - 80 мг в/м чи в/в, цитохром С по 0,01- 0,02 г в 4- 8 мл 0,25 % розчину для ін'екцій 1- 2 рази на добу, ербісол по 2 мл щоденно о 21 годині - всі внутрішньом'язово).