Дихальна недостатність

Дикальна недостатність(ДН) –це такий стан організму, при якому не забезпечується нормальний газовий склад крові або його nідmpuмання пов'язано з напруженням компенсаторних механізмів зовнішнього дихання.

Причини i механізми розвитку. Розрізняють первинну та вторинну ДН. Первинна ДН пов'язана 3 порущенням функції системи зовнішнього дихання. Вторинна ДН зумовлена порушенням транспорту газів крові, що виникає при захворюваннях серцево-судинної системи, анемії, отруєннях, гемоглобінопатіях. Виділяють три форми ДН: 1) латентна ДН — характеризується відсутністю порушень газового складу крові; 2) парціальна ДН — характеризується наявністю явищ гіпоксемії при відсутності гіперкапнії; 3) глобальна ДН -характеризується поєднанням гіперкапнії та гіпоксемії.

Дихальна недостатність залежно від генезу розподіляється на: 1) центрогенну, зумовлену порушеннями діяльності дихальної мускулатури та газообміну в легенях (набряк мозку, коматозні стани, менінгіти, енцефаліти); 2) нервово-м'язову, що виникає внаслідок безпосереднього ураження дихальних м'язів, ураження певних центрів спинного мозку, а також нервів, які іннервують дихальні м'язи (міастенія, поліоміеліт, ботулізм, правець, епілептичні стани); 3) торакодіафрагмальну, котра виникає в результаті зміни форми та рухомості грудної клітки, а також їі о6'єму — при ураженні плеври та діафрагми (гемоторакс, пневмоторакс, високе стояння діафрагми, м'язова дистрофія, ожиріння, кіфосколіоз, ревматоідний спондиліт); 4) бронхолегенева дH розвивається внаслідок наявності патологічного процесу у легенях та дихальних шляхах (бронхіти, бронхіальна астма, пневмонія, ателектази, бронхоектази, пневмосклероз, бронхіоліт, муковісцидоз та ін.).

У легенях відбуваються три основні процеси: транспорт повітря (вентиляція), течія крові (перфузія) i обмін газів на рівні альвеоло-капілярних мембран (дифузія), за допомогою яких виконується дихальна функція легенъ. Ураження центральної нервової системи (коматозні стани, запальні процеси, набряк мозку, порушення мозкового кровообігу, травми, пухлини) супроводжуються порушеннями вентиляції легень. На початкових стадіях коматозного стану може розвиватись гостра дихальна недостатність (ГДН). Вона виникає внаслідок западання кореня язика, попадання вмісту шлунка у дихальні шляхи під час блювання. До цього часто приєднуеться зменшення бронхіальної прохідності та розвиток запального процесу в бронхах або легенях.

До причин, які викликають ГДН, належать порушення бронхіальної прохідності: 1) бронхообструктивні стани, які розвиваються на грунті запального набряку i набухання слизових оболонок дихальних шляхів (постінтубаційний набряк, вірусні бронхіоліти); 2) бронхообтурація, яка зумовлена стороннім тілом, автопродуктами (слина, харкотиння, шлунковий вміст); 3) бронхообструктивний синдром — при бронхіальній астмі, тотальній пневмонії. Порушення гемодинаміки у малому колі кровообігу є важливою ланкою розвитку ГДН. Крім цього, суттєве значення для розвитку ГДН мають порушення альвеолярно-капілярної дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану,

Таким чином, поєднання в різних варіантах трьох найважливіших процесів у легенях (порушення вентиляції, легеневої перфузії i альвеолярно-капілярної дифузії) призводить до розвитку гіпоксемії та гіперкапнії. Останні фактори змінюють активність ЦНС, збільшують проникність клітинних мембран, стимулюють симпатоадреналову систему. Це викликає тривалий артеріолоспазм, який сприяє агрегації тром6оцитів та еритроцитів 3 наступним виіт гданням фібрину та розвитком тромбогеморагічного синдрому, знижується синтез сурфактанта. Внаслідок цього виникають ателектази, формується синдром «шокової легені», який характеризується інтерстеціальним набряком та порушенням мікроциркуляції.

Клінічні прояви. Клінічна картина ГДН, незалежно від етіології, характеризується поєднанням гіпоксії та гіперкапнії. У хворих спостерігаються неспокій, збудливість на початкових. стадіях ГДН, пізніше з'являються сонливість

ціаноз, диспное, підвищується артеріальний тиск, тахіпное (більше 35 за 1 хв), затьмарена свідомість, дихання Чейна-Стокса або Куссмауля, виникає коматозний стан. Ддя діагностики цієї патології та визначення ступеня тяжкості ГДН необхідно провести газометричне дослідження артеріальної крові. Якщо рО2 в артеріальній крові нижчий за 60 мм рт.ст. (8 кПа), а рСОг перевищуе 50 мм рт.ст. (6,7 кПа), є всі підстави вважати, що у хворого розвинулась гостра дихальна недостатність.

Розрізняють 4 ступені ГДН:

І ступінь ГДН. Частота дихання до 25 за 1 хв, помірна тахікардія (до 110 за 1 хв), АТ в нормі, ознак гіпоксії i гіперкапнії нема.

ІІ ступінь ГДН. 3адишка наростає (до 35 за 1 хв). Пульс частий, АТ підвищений. Спостерігається ціаноз слизових оболонок ротової порожнини, шкіри носогубного трикутника, вух, пальців.

ІІІ ступінь ГДН. Спостерітається виражена задишка. Частота дихання до 45 за 1 хв. Появляється патологічне дихання (Чейна-Стокса, Біота). Співвідношення пульсу до дихання 2- 2,5:1. Частий пульс, АТ знижений, визначається тотальний ціаноз шкіри.

І Vступінь ГДН. Розвивається гіпоксична кома, дихання нерегулярне, періодично виникає апное або патологічне дихання. Частота дихання - 6- 8 за 1 хв. Співвідношення частоти пульсу до дикання 8- 9:1. Спостерігається виражений ціаноз шкіри. Інколи з'яиляються сині плями на тулубі, руках i ногах. Може розвиватись параліч дихального центру.

Невідкладна допомога i лікування

Невідкладна допомога охоплює низку заходів, обсяг i характер яких залежать від виду захворювання, тяжкості ГДН, оснащення та кваліфікації бригади швидкої допомоги. Головними 3 них є:

1. 3абезпечення прохідності дихальних шляхів.

2. 3астосування допоміжної або штучної вентиляції легень.

3. Оксигенотерапія (бажано керована) показана в усіх випадках ГДН.

4. Госпіталізація хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Виділяють три види інтенсивної терапії ГДН: 1) замісна або посиндромна; 2) підтримувальна; 3) патогенетична. Ці види терапії ГДН проводять одночасно а6о послідовно. Підтримується прохідність дихальних шляхів. 3а допомогою електровідсмоктувача треба видалити вміст 3 глотки та горла. Вкласти хворого на правий бік для того, щоб запобігти западанню кореня язика. Проводять інтубацію, а пізніше здійснюють за допомогою м'яких та гладких катетерів туалет бронхіального дерева. Хворі, які перебувають у коматозному стані, підлягають негайному контрольованому диханню, яке починають зразу ж після інтубації під загальним наркозом у поєднанні з релаксантами. При наявності бронхоспазму вводять у вену 2,4 % розчин еуфіліну 10,0 мл, а також розчин папаверину або ношпи 2,0 мл внутрішньом'язово. Тяжким кворим призначають внутрішньовенно гормональні препарати (преднізолон - 1- 2 мг/кг). 3астосовують інгаляції зволоженого кисню 3 кисневої подушки. У разі зупинки дихання негайно проводиться штучне дихання «ротом до рота» чи «ротом до носа». 3дійснюється штучна вентиляція легень (тиск на вдиху не перевищує 15 см вод. ст. (1,5 кПа), концентрація кисню у видихуваному повітрі становить 40 %. Проводиться корекція кислотно-лужного дисбалансу та лікування основного захворювання, яке призвело до розвитку дихальної недостатності. Продовжується оксигенотерапія.

Лікування хворих на ГДН стає набагато ефективнішим при одночасній корекції метаболічних порушень (КЛС, водно-електролітного балансу, енергетичного о6міну), масивній антибактеріальній терапії, усуненні бронхоспазму, гіповентиляції, виникнення якої пов'язане 3 6олями та парезом кишок, підвищенні стійкості до гіпоксії (гіпотермія, антигіпоксанти), дезінтоксикації, поліпшенні нереспіраторних функцій легень, активації імунних реакцій, полегшенні дренажної функції, призначенні гепарину — 100 — 150 ОД на 1 кг маси тіла на добу.