Гемоторакс (внутрішньоплевральна кровотеча)

Гемоторакс — крововилив у порожнину плеври, що зустрічається при пухлинах, геморагічних діатезах, перфорації аневризми аорти, розривах підплевральних кіст, туберкульозі, травмах грудної клітки i m. ін.

Причини i механізми розвитку. Гемоторакс виникає: 1) при порушенні цілісності легеневих судин, середостіння та грудної клітки, судинних пухлинах, різних торакальних операціях (5-10 % випадків), запальній деструкції легеневої тканини i плеври; 2) без порушення цілісності стінок великих судин внаслідок пропотівання крові з капілярного русла при злоякісних пухлинах легень та метастазах пухлин у легені i плевру, а також при коагулопатіях у хворих на сепсис, рідше при тромбоемболії гілок легеневої артерії.

Клінічні прояви.

1. 3алежно від того, до якого ребра заповнюється кров'ю плевральна порожнина (рахунок ведеться спереду), розрізняють:

• малий гемоторакс - кров заповнює плевральну порожнину до рівня VI ребра або реберно-діафрагмальний синус до рівня куполу діафрагми;

• середній гемоторакс - кров заповнює половину о6'єму плевральної порожнини до рівня ІІІ ребра;

• великий гемоторакс (тотальний, субтотальний) - кров заповнює плевральну порожнину вище рівня ІІІ ребра (більше половини плевральної порожнини) .

2. 3алежно від вибору тактики лікування гемоторакс розподіляють на коагульований і некоагульований.

Клінічна картина визначається причиною кровотечі i об'ємом крові, накопиченої в плевральній порожнині. Малий гемоторакс немає чіткої клінічної картини. Середній та великий гемоторакси характеризуються ознаками дихальної неспроможності, стискання легень та органів середостіння, кровотечі, гіповолемії. Хворі скаржаться на зростаючу загальну слабість, запаморочення, потемніння в очах i мерехтіння жовтих «мушок» перед очима, часте серцебиття, задишку змішаного характеру (частота дихання також збільшується i складає 20 - 30 за 1 хв), відчуття прогресуючого стискання i розпирання в ураженій половині грудної клітки (можливий i двобічний процес), нудоту, рідше блювання. В анамнезі - названі вище патологічні стани.

При масивних кровотечах загальний стан хворих тяжкий, можуть бути знепритомніння. Шкірні покриви бліді, іноді покриті холодним липким потом. Пульс частий, слабкого наповнення i напруження. АТ падає, можливий колапс. Тони серця ослаблені, при швидкому розвитку подій І тон може бути посилений, зазвичай визначається функціональний систоличний шум на верхівці. Міжреберні проміжки на ураженому боці згладжені, одна половина грудної клітки відстає в акті дихання, голосове тремтіння ослаблене, перкуторний звук значною мірою вкорочений, дихання ослаблене або не прослуховується. В ураженій зоні ослаблена також бронхофонія.

Лабораторно-інструментальні дані (основний необхідний перелік).

1. Ультразвукове дослідження (У3Д) плевральних порожнин (наявність певного об'єму рідини).

2. Рентгенологічні обстеження органів грудної клітки (наявність рідини в плевральній порожнині, пухлини легень, туберкульоз, перелом ребер).

1. Плевральна пункція 3 наступним дослідженням вмісту (наявність елементів крові, насамперед, великої кількості еритроцитів).

3. Визначення групи крові i резус-фактора 3 метою проведення замісної терапії.

2. 3агальний аналіз крові, включаючи тромбоцити, ретикулоцити i гематокрит (виявляють ознаки постгеморагічної анемії), норма гематокриту у чоловіків - 40 - 50%, у жінок - 36 - 42 %.

6. Аналіз харкотиння на АК i БК (їх наявність дає підстави для діагностики злоякісник пухлин i туберкульозу).

7. Торакоскопія 3 наступною біопсією плеври (при підозрі на їі пухлину).

6. Коагулограма (з метою дієвішої корекції гемостазу).

Невідкладна допомога i лікування

1. Переливання одногрупної резус-сумісної крові (еритромаси, тромбоцитарної маси, антигемофільної плазми, антигемофільного глобуліну, фібриногену).

1. Плазмозамінники (поліглюкін, желатиноль, амінопептид, гемодез i т.ін.).

2. Полівалентні інгібітори ферментів протеолізу (контрикал — 10 – 20 тис. од. в/в краплинно в 250 мл фізрозчину, гордокс — 500 000 од. в/в краплинно в 500 мл фізрозчину, інгітрил — 200 од. в 1000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом доби).

3. Інгібітори фібринолізу (к-амінокапронова кислота 5 % 100 мл в/в краплинно, амбен 1 % — 5 мл в/м ¹111 в/в).

4. Гемостатичні ангіопротектори (дицинон - 2– 4 мл в/м, етамзилат — 0,25 г 3– 4 рази на добу перорально).

5. Вітаміни С, К, Р(аскор6інова кислота 5 % — 10 мл в/в, вікасол 1 % — 1 л-тл в/м 3-4 рази на добу, рутин — 0,02 г 3 рази на до6у).

2. Препарати кальцію (хлорид кальцію 10 — іо 10 лгл в/в повільно, глюконат кальцію аналогічно).

6. Розчин строфантину 0,05 % — 0,5 мл в/в з 2,4 % еуфіліном (10 мл) в/в повільно 3 10 мл фізрозчину): кардіотонічний ефект, зниження тиску в системі леrеневої артерії.

7. Відсмоктування вмісту 3 плевральної порожнини, при необхідності - оперативне втручання.

1. Оксигенотерапія.

2. Лікування основного захворювання, що зумовило гемоторакс.