Гіпертензивний криз
Гіпертензивний криз (ГК) — це раптове загострення гinepтoнiчної хвороби чи симптоматичної гіпертензії з різким підвищенням артеріального тиску, яке проявляється нервово-судинними i гуморальними nорушеннями та посиленням розладів мозкового, коронарного, ниркового кровообігу.
Клінічні прояви. Гіпертензивні кризи характеризуються такими симптомами, як головний біль, запаморочення, розлади зору, нудота, блювання, біль у ділянці серця, відчуття нестачі повітря, серцебиття. Вони складаються в певний комплекс i дозволяють виділити варіант кризу i його перебіг.
Класифікація. 3а клінічним розвитком виділяють: перший тип i другий типи ГК.
ГК першого типу (адреналові) характеризуються швидким початком (кілька годин), переважним підвищенням систолічного АТ, вираженими вегетативними порушеннями (головний біль, тремтіння тіла, серцебитгя, відчуття припливів, жару, почастішання сечовипускання та ін.)
ГК другого типу (норадреналові) вирізняються повільним розвитком (десятки годин або діб), переважним підвищенням діастолічного АТ на тлі тривалої АГ з вираженою симптоматикою набряку мозку, затримкою рідини, явищами зростаючого периферичного вазоспазму, прогресування серцевої недостатності.
Класифікація кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (2004).
3алежно від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней i необхідності термінового зниження АТ, виділяють: ускладнені i неускладнені кризи. Ускладнені гіпертензивні кризи:
1. Інфаркт міокарда.
Інсульт.
Гостра розшаровуюча аневризма аорти.
Гостра недостатність лівого шлуночка.
Нестабільна стенокардія.
Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахіаритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій).
Транзиторна ішемічна атака.
Еклампсія.
Гостра гіпертензивна енцефалопатія.
Кровотеча.
Ускладнені кризи становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом 1 год, зниження АТ.
Неускладнені кризи - стани, що потребують невідкладного (протягом 12 - 24 год) зниження АТ:
Церебральні (в тому числі діенцефальні, гіпоталамічні), кардіальні або змішані ГК без вказаних вище ускладнень.
Стани, що не являють собою ГК, але загрозливі для життя паціента без надання своєчасної допомоги: висока систолічна і/або діастолічна АГ (САТ>_ 240 мм рт. ст., ДАТ>_140 мм рт. ст.), а також злоякісна АГ 6ез ускладнень, що потребують негайного зниження АТ.
АГ в ранньому післяопераційному періоді (загроза виникнення кровотечі) .
Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов'язкова. Лікування здійснюється шляхом приймання антигіпертензивних препаратів через рот або внутрішньом'язових ін'єкцій.
3алежно від стану центральних гемодинамічнин порушень виділяють три типи кризів:
гіперкінетичний, при якому збільшується серцевий викид, -ударний (60 мл/м i більше) i хвилинний (більше 4,2 л/хв х масу) індекси;
субкінетичний, 3 нормальним значенням серцевого викиду (серцевим індексом у межах 2,5-4,2 л/хв) і, відповідно, 3 підвищеним загальним периферичним опором, який відповідає за розвиток гострої гіпертензії;
гіпокінетичний, із зниженим (менше 2,5 л/хв) -серцевим викидом і, відповідно, з різким наростанням загального периферичного опору.
Виявлення основного механізму гіпертензії при кризі важливо рля вибору лікування (протокол N 15).
Криз гіперкінетичного типу розвивається швидко, на фоні задовільного загального самопочуття, без будь-яких передвісників. Виникає різкий головний біль, пульсуючий, іноді мигтіння мушок перед очима, можуть виникнути нудота, зрідка блювання. Хворі збуджені, відчувають жар, тремтіння в усьому тілі. На шкірі нерідко з'являються червоні плями, вона стає вологою. Можуть бути біль у серці i підсилене серцебитгя. Пульс прискорений. Підвищений, переважно систолічний артеріальний тиск; діастолічний тиск підвищується помірно (на 30-40 мм рт.ст.). Пульсовий тиск збільшується. На ЕКГ можливі зниження сегмента ST та порушення реполяризації у вигляді сплющення зубця Т. Криз відрізняється швидким i нетривалим перебігом, до декількох годин, розвивається не тільки у хворих 3 гіпертонічною хворобою, але i при деяких формах симптоматичної гіпертонії. Ускладнення бувають рідко.
Невідкладна допомога i лікування
Дибазол 0,5 % - 6-10 мл (або 1 % - 3- 5 мл) в/в, його гіпотензивний ефект пов'язаний із зменшенням серцевого викиду, яке виникає через 5- 10 хв після введення, крім того, він має спазмолітичну дію.
Діуретики: лазикс 1 % - 2-4 мл внутрішньовенно.
Якщо протягом 1- 2 год позитивного ефекту немає, призначають:
рауседил 0,1 - 0,25 % - 1 мл в/м, особливо при психоемоційному збудженні та тахікардії. При в/в введенні гіпотензивний ефект проявляється уже через 5- 10 хв, максимум дії - через 2-4 год, тривалість дії - до 6 год;
в домашніх чи амбулаторно-поліклінічних умовах можна запропонувати хворому таблетку клофеліну 0,075 мг чи 0,15 мг i діуретики, коринфар - 10- 20 мг під язик.
Криз гіпокінетичного типу розвивається у хворих i3 тривалою артеріальною гіпертонією.
Клінічні симптоми: наростаючий сильний головний біль, блювання, в'ялість, сонливість, які розвиваються поступово, іноді погіршується зір i слух. Пульс частіше залишається нормальним чи, навіть навпаки, буває скильність до брадикардії. Особливо підвищується діастолічний артеріальний тиск, пульсовий зменшується.
Зміни ЕКГ більш виражені, ніж при кризі гіперкінетичного типу: сповільнення внутрішньошлуночкової провідності, більш значне зниження сегмента ST, порушення реполяризації (поява нерідко двофазного чи від'ємного зубця Т в лівих грудних відведеннях).
Невідкладна допомога i лікування
Клофелін (гемітон) 0,01 % - 1-1,5 мл в/м чи в/в в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду повільно, протягом 5-10 хв (при швидкому введенні розвивається небажана пресорна реакція). Початок гіпотензивного ефекту при в/в введенні через 5-10 хв, максимальний ефект - через 30 - 50 хв.
Фуросемід - 60 - 80 мг в/в. Це препарат патогенетичної терапії даного виду кризу. дія при в/в введенні проявляеться відразу, тривалість - 1,5- 3 год. Для компенсації можливої гіпокаліемії корисно поеднувати 3 препаратами калію: панангін 10 - 20 мл внутрішньовенно.
3 врахуванням периферичного i центрального ефектів рекомендуеться аміназин - нейролептик i альфа-адреноблокатор, вводять в/в краплинно 1 мл 2,5 % розчину на 100 - 250 мл 5% глюкози чи ізотонічного розчину натрію хлориду із швидкістю 15 - 30кр./хв.
При відсутності ефекту, розвитку ускладнень (порушення мозкового кровообігу, набряк легень, інфаркт міокарда) призначають:
а) наніпрус (натрію нітропрусид) - 50 мг в ампулі розчинити в 150 - 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду i вводити в/в повільно під контролем АТ. Оптимальна доза - 0,5-5 мг/кг маси тіла.
6) арфонад 5 % - 5 мг в/в повільно краплинно на фізрозчині
Криз еукінетичного типу розвивається як у хворих на гіпертонічну хворобу, так i при деяких формах симптоматичної гіпертензії. Він пере6ігає дещо по-іншому, ніж кризи гіпер- i гіпокінетичного типів. Клінічні прояви виникають порівняно швидко, але не бурхливо, при винідному підвищеному артеріальному тиску. Частіше це церебральні розлади 3 різким головним болем, нудотою i блюванням. 3начно підвищений як систолічний, так i діастолічний артеріальний тиск. Необхідно уважно контролювати як артеріальний тиск i показники центральної гемодинаміки, так i стан регіонарного кровообігу - коронарного i церебрального.
Невідкладна допомога i лікування
Нітропрусид натрію або арфонад за описаною вище методикою.
Основними препаратами для купірування такого кризу є: фуросемід - 60 - 80 мг або лазикс 1 % - 2-4 мл в/в i клофелін 0,01 % - 1- 1,5 мл.
Для зменшення судомного синдрому призначають магнію сульфат 25 % розчин - 10 мл в/в чи в/м; седуксен 0,5 % - 2- 3 мл в/в; натрію оксибутират 20 % - 10 мл внутрішньовенно.
Якщо криз проявляється загальномозковими симптомами без вогнищевих порушень, то використовують дроперидол 0,25 % - 2 мл в/в на 20 мл 5% глюкози. Сприятлива дія розпочинається через 2- 4 хв i стае найбільш вираженою через 10 -15 хв, триває до години.
Гіпертензивний криз при феохромоцитомі виникає спонтанно, іноді його розвиток провокується переохолодженням, фізичним чи емоційним напруженням, різкими рухами, прийманням їжі, курінням, пальпуванням пухлини. Частота нападів різна: від 10 - 15 кризів на день до одного протягом декількох місяців. Тривалість нападів також неоднакова: від декількох хвилин до 2- 3 днів. Поряд з підвищенням АТ спостерігається ряд нервово-психічних та обміннин порушень: головний біль, порушення зору, пітливість, відчуття страху, подразливість, тремор, серцебитгя, задишка, нудота, блювання, 6іль у животі, грудях, з6ліднення або почервоніння обличчя.
Криз закінчується так само раптово i швидко, як i розпочинався. Виділяється до 5л світлої сечі 3 низькою відносною густиною. Після нападу тривалий час зберігається загальна слабість, розбитість.
Невідкладна допомога i лікування
адреноблокатори: фентоламін (регітин) 0,5 %- 1 мл в/в повільно, або в/м; тропафен 1- 2 % - 1- 2 мл в/м, рауседил 1 % - 1 мл в/м в/в; наніпрус в дозі 0,5 - 5 мг/кг маси тіла в 500 мл 5 % розчину глюкози в/в повільно.
В будь-якому випадку при кризі не слід прагнути знизити артеріальний тиск до нормальних цифр, потрібно знижувати його до рівня, при якому покращується самопочуття i не погіршується регіонарний кровообіг (систолічний до 170-150 мм рт.ст., діастолічний - до 100-90 мм рт.ст.).
Методика та алгоритми застосування гіпонтензивних препаратів для купірування ускладнених ГК подані в таблицях 3-7, на схемі 1.
