Загальні принципи надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі

(НАКАЗ МОЗ УKPAЇНИ № 507 ВІД 28.12.2002 р.)

Дуже часто невідкладну медичну допомогу постраждалим доводиться надавати в екстремальних ситуаціях, коли існують додаткові фактори, що загрожують не тільки постраждалим, але i їх рятівникам. У таких випадках медичним працівникам слід дотримуватисъ таких принципів:

• оглянути місце пригоди;

• провести первинний огляд постраждалого та надати йому невідкладну медичну допомогу за станом, що загрожує його життю;

• провести вторинний огляд постраждалого та, у разі необхідності, надати йому допомогу при виявленні інших проблем.

Огляд місця пригоди

Як тільки Ви визначили, що трапилось та приготувалися діяти, перевірте, чи не загрожує небезпека Вам, Вашим співробітникам та оточенню.

Коли Ви проводите огляд місця подій, звертайте увагу на все те, що може загрожувати Вашій безпеці. При необхідності зверніться за допомогою до фахівців рятувальної служби чи міліції.

Намагайтеся визначити деталі, які можуть вам підказати причини події: та отримання травм. Ці деталі особливо важливі, якщо постраждалий без свідомості або свідки події відсутні.

Обов'язково треба визначити, чи немає на місці пригоди інших постраж- далих.

Первинний огляд (AВC)

Первинним оглядом вважається виявлення станів, які загрожують життю пацієнта, з проведенням невідкладних втручань для відновлення життєво важливих функцій організму.

Первинний огляд починається з визначення свідомості постраждалого i містить такі елементи:

А(Airway) — дихальні шляхи, включаючи іммобілізацію шийного відділу хребта;

В(Breathing) — дихання;

С(Circulation) — кровообіг.

А. Прохідність дихальних шляхів

Оцінка і, у разі необхідності, підтримка прохідності дихальних шляхів при свідомості i пошкоджені шийного відділу хребта проводиться дуже уважно i з обережністю.

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

• очистіть пальцем або відсмоктувачем ротову порожнину;

• закиньте голову i підніміть підборіддя;

• висуньте та зафіксуйте язик.

2. Підтримання прохідності дихальних шляхів:

а) орофарингеальна інтубація;

б) назофарингеальна інтубація.

Показання до проведення інтубації трахеї:

• апное;

• ризик аспірації;

• загроза або присутність порушення дихання (пошкодження дихальних шляхів, щелепно-лицьова травма);

• закрита черепно-мозкова травма;

• гіпоксемія, незважаючи на проведення киснетерапії

• частота дихання менше 7 або більше 40 за 1 хв (у дорослих);

• загроза зупинки дихання та серцевої діяльності (сепсис, тяжкі опіки).

При порушенні свідомості, відсутності очевидних ознак ушкоджень шийного відділу хребта, ротової порожнини, глотки проводиться орофарингеальна інтубація. Дорослим вводиться трубка великого діаметра (7,0-8,0 мм).

При пошкодженні шийного відділу хребта, травмі ротової порожнини, глотки i збереженій свідомості краще проводити назофарингеальну інкубацію.

3. Створення штучного дихального шляху:

• на догоспітальному етапі для створення допоміжного дихального шляху в основному застосовують крикотиреоїдеотомію (конікотомія).

Крикотиреоїдеотомія- розріз крикотиреоїдної зв'язки (приблизно 2 см), введення i фіксація трубки з канюлею. Виконується у дорослих (після 12-річного віку) в таких випадках:

• велика травма обличчя, що не дозволяє провести ларингоскопію;

• обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі або стороннього тіла;

• невдала ендотрахеальна інтубація.

Конікотомія може застосовуватись як альтернатива крикотиреоїдеотомії. Але їі вважають тимчасовим заходом, який може забезпечити адекватну вентиляцію тільки протягом 30 хв. У дітей, молодших 12 років, вона має переважати перед крикотиреоїдеотомією.

Виконується шляхом пункції крикотиреоїдної зв'язки 5-мілілітровим шприцом 3 ангіокатетером 12 - 14 калібру та приєднанням до канюлі катетера адаптера 3-міліметрової педіатричної ендотрахеальної трубки. 3а допомогою У-подібного перехідника можна подавати кисень через трубку i адаптер 3i швидкістю 15 л/хв.

4. Контроль за станом шийного відділу хребта вважається одним iз основних заходів при забезпеченні прохідності дихальних шляхів.

Якщо відсутні засоби для іммобілізації, необхідно виконати мануальне витягнення та фіксацію.

Хворого треба вести як постраждалого 3 травмою шийного відділу хребта (до рентгенологічного обстеження), якщо:

• при фізикальномy обстеженні виявлено зміни хребців або пацієнт відчуває біль у спині;

• пацієнт одержав тупу травмy вище рівня ключиць, має пошкодження декількох органів або порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння;

• є щелепно-лицьова травма.

В. Дихання та вентиляція

Оцінка стану легень, грудної клітки та діафрагми:

1. Напружений пневмоторакс — декомпресія шляхом пункції голкою 3 катетером із подальшим дренуванням плевральної порожнини.

2. Патологічна рухомість грудної клітки — переломи декількох сусідніх ребер. Небезпека пов'язана 3 травмуванням легень.

1. Масивний гемоторакс — пункція або дренування плевральної порожнини.

1. Biдкpumuй пневмоторакс— оклюзійна пов'язка, пункція або дренування плевральної порожнини.

2. Динамічний контроль — моніторинг частоти дихання, киснева терапія.

С. Кровообіг

Оцінка центральної та периферійної гемодинаміки.

Найбільш частим ускладненням є шок:

• геморагічний (найчастіше);

• кардіогенний: тампонада, травма міокарда;

• нейрогенний: пошкодження спинного мозку;

• септичний (рідко, при гострій травмі);

Також може бути пов'язаний 3 напруженим пневмотораксом через зменшення венозного повернення до серця.

3а класифікацією геморагічний шок може бути:

Клас I — втрата < 15 % об'ему циркулюючої крові (ОЦК). Симптоми крововтрати не виражені або відсутні.

Клас ІІ — втрата 15 — 30 % ОЦК. Виникає тахікардія, неспокій.

Клас ІІІ — втрата 30 — 40 % ОЦК. Тахікардія, блідість шкіри, загальмова-

ність, зниження АТ.

Клас IV — втрата >40 % ОЦК. Виражений серцево-судинний колапс, порушення свідомості. Лікування порушень центральногота периферійного кровообігу згідно 3 відповідними протоколами. Поглиблений первинний огляд (АВС+ DE)

Д. Неврологічні порушення (Disability)

Скорочене неврологічне обстеження.

1. Оцінка свідомості базується на здатності пацієнта реагувати на дії медичного працівника:

• паціент доступний ,для контакту;

• реагує на гучні звуки;

• реагує на біль;

• не реагує ні на які стимули.

Більш глибока оцінка свідомості проводиться під час вторинного огляду. Оцінка стану паціента визначається за шкалою Глазго.

2. Причиною неврологічних порушень можуть бути:

-закрита черепно-мозкова травма;

• гіпоксемія;

• шок;

• гострі отруєння;

• менінгіт, енцефаліт.

Е. додаткові обстеження (Exposure)

Стосуються трьох моментів:

• обстеження паціента після роздягання;

• моніторування та інструментальні обстеження;

• збір анамнезу.

1. Роздягніть паціента:

• повністю зніміть одяг, ювелірні прикраси тощо;

- зверніть увагу на наявність додаткових порушень, що можуть призвести до погіршення стану паціента (кровотеча, переломи та ін.).

2. Моніторингування та інструментальні обстеження:

• вентиляція та оксигенація;

-визначення пульсу, вимірювання АТ, моніторингування ЕКГ.

3. збір анамнезу:

• алергічні реакції

• медикаментозне лікування; перенесені захворювання;

• останнє споживання їжі;

• імунізація проти правця;

• вживання алкоголю;

• обставини нещасного випадку.

Вторинний огляд

Вторинна оцінка стану пацієнта являє собою обстеження «3 голови до п'ят)», проводиться після виконання невідкладних заходів iз відновлення життєво важливих функцій організму.

Обстеження голови i шиї починається 3 заднього відділу шиї від 7-го хребця 3 переходом на поверхню голови, обличчя i передню поверхню шиї 3 перевіркою стану ключиць та лопаток. 3вертають увагу на будь-які відхилення від норми: припухлості, нерівності, відкриті рани, вдавлення, забарвлення шкіри, їі температуру, вологість, наявність кров'янистих виділень і виділення спинномозкової рідини з вушного каналу та носових ходів. Якщо відмічається болісність шиї при пальпації або рухах в шиї, обов'язково накладіть іммобілізуючий комір.

Обстеження грудної клітки проводиться методами пальпації та аускуль- тації. Особлива увага звертається на симетричність дикальних рухів, наявність ознак тупої або проникаючої травми.

При обстеженні живота проведіть його пальпацію та аускультацію, виключаючи наявність проникаючих поранень та внутрішньочеревних кровотеч.

Огляньте геніталії, щоб виключити наявність гематом. При необхідності—

піхвове обстеження у жінок, ректальне обстеження у всіх паціентів. Обстеження кістково-м'язової системи треба починати з нижніх кінцівок

i закінчити обстеженням спини.

Огляньте всі кінцівки. Часто можна не звернути увагу на окремі переломи, особливо при поєднаних травмах, інколи залишаються нерозпізнаними переломи кісток таза доти, доки паціент при спробі рухатись не відчує біль.

Особливу увагу слід звернути при наявності навіть підозри на пошкодження хребта. Таких паціентів обов'язково фіксують на довгій транспор- тувальній дошці.

Послідовність виконання заходів iз надання невідкладної медичної допомоги хворим та постраждалим при певних станах наведена в протоколах 1 та 2 (додаток 3) .