Информационно-дидактический блок

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца

Определение. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее у предрасположенных лиц после перенесённых тонзиллита или фарингита, которые вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и связанное с перекрёстной реакцией антител к антигенам стрептококка с тканями человека, обладающими схожими антигенными структурами.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание сердца, возникающее после ОРЛ и характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или формиро­ванием порока сердца (стеноза и/или сердечной недостаточности).

Код по МКБ-10

100-102 Острая ревматическая лихорадка.

105-109 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Эпидемиология. В подавляющем большинстве случаев ОРЛ развивается в детском и подростко­вом возрасте (7-15 лет), реже — у молодых лиц до 23 лет. Половой диморфизм не характерен. В России по состоянию на 2005 г. первичная заболеваемость ОРЛ составляет 2 случая на 100 000 населения. Частота впервые выявленной ХРБС, в том числе ревматических пороков сердца (РПС), составляет 9,7 на 100 000 и 6,7 на 100 000 населения соответственно. Распространённость ХРБС среди детей и подростков составляет 28 и 60 на 100 000 соответственно; среди взрослого населе­ния - 226 на 100 000.

Этиология. Показана связь между тонзиллитом и фарингитом, вызванными высоковирулентными БГСА-штаммами и развитием ОРЛ. Указанные штаммы обладают особыми свойствами, во многом определяющими патогенность («ревматогенность») БГСА: тропностью к глотке, высокой контагиозностью, образованием большой гиалуроновой капсулы, мукоидных колоний на кровяном агаре и коротких цепей в бульонных культурах, индукцией типоспецифических антител, наличием крупных молекул М-протеина (специфического белка, входящего в состав клеточной стенки стрептококка и подавляющего его фагоцитоз) и его эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина.

Патогенез. Важную роль в патогенезе играет генетическая предрасположенность, что подтверждают как высокой семейной агрегацией этого заболевания, так и выявлением ряда генетических маркёров (группы крови, фенотипы кислой эритроцитарной фосфатазы, локусы системы HLA). У больных ОРЛ и ХРБС по сравнению со здоровыми выявлена более высокая частота В-лимфоцитарного аллоантигена 889, определяемого с помощью моноклональных антител D8/17 (92-100% и 10-15% соответственно).Развитие

ОРЛ определяется двумя основными процессами:

- прямым токсическим воздействием ферментов БГСА;

- иммунным ответом на антигены БГСА, приводящим к синтезу специфических антител, перекрёстно реагирующих с антигенами синовиальной мембраны суставов, ЦНС сарколеммы кардиомиоцитов, клапанов сердца, кожи и некоторых других органов и тканей (феномен молекулярной мимикрии).

Классификация. В 2001 г. на съезде ревматологов России был предложен новый вариант рабочей классификации ревматической лихорадки, модифицированный в 2003г. Ассоциацией ревматологов России, в котором были учтены современные особенности ревматизма (табл. 1).

Таблица 1

Классификация ревматической лихорадки

Клинические формы	Клинические проявления		Исход		Стадия НК
	основные	дополни- тельные				КСВ1	NYHA2
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Артралгии Абдомина- льный синдром Серозиты		Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: ■без порока сердца* ■ порок сердца**		0 I II А II Б III	0 I III IV

*Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ.

** При впервые выявленном пороке сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный АФС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Клиническая картина. Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2-3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего, коленных) и признаки кардита (боли в области сердца, одышка, сердцебиение). У остальных детей наблюдают моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или, редко, хореи. Столь же остро, по типу «вспышки», ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенёсших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, боли в крупных суставах или умеренные признаки кардита. Повторную атаку ОРЛ, провоцируемую БГСА-инфекцией, рассматривают как новый эпизод заболевания (а не рецидив первого). Это состояние проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, очень редко – хореей.

Основные клинические признаки ОРЛ – кардит, полиартрит, малая хорея, кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.

Кольцевидную (аннулярную) эритему наблюдают у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Для неё характерны бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Кольцевидная эритема имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдают очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес.

Несмотря на значительное уменьшение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных признаков при ОРЛ остаётся очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую критериальную значимость.

Ревматический полиартрит (60-100% случаев) — мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и редко протекает изолированно (10-15% случаев). Преобладающая форма поражения в последние годы — преходящий олигоартрит и, реже, моноартрит. Отличается доброкачественностью и быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома — поражение мелких суставов кистей и стоп, бессимптомные сакроилеиты I—II стадии по Dale, чаще у мужчин молодого возраста. В 10-15% случаев наблюдают только артралгию (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая, в отличие от артрита, не сопровождается болезненностью и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим полиартритом, они имеют меньшую специфичность для ОРЛ, и поэтому их относят к малым диагностическим критериям заболевания.

Кардит – наиболее частый признак ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев, определяющий тяжесть и исход заболевания. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще — митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана или комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Развитие гемодинамически значимого митрального стеноза в дебюте ОРЛ наблюдают редко. Он связан с кальцификацией и сморщиванием клапанов, поражённых на ранних этапах болезни. Примерно у 7-10% детей после перенесённого кардита развивается пролапс митрального клапана. Среди подростков, перенёсших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45%, причём максимальную частоту возникновения РПС (>75%) наблюдают в течение первых трёх лет от начала болезни. У больных, перенёсших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. Основополагающим компонентом ревматического кардита считают вальвулит (преимущественно митрального, реже аортального клапана). Он может сочетаться с миоперикардитом. Главный симптом ревматического вальвулита — длительный дующий, связанный с I тоном систолический шум (проявление митральной регургитации). Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно в ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического щелчка и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана, который усиливается во время пробы Вальсальвы и ослабевает при сидении на корточках. Функциональные систолические шумы, встречающиеся у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Появление низкочастотного нарастающего пресистолического шума на верхушке сердца с последующим усиленным I и III тоном открытия митрального клапана свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе. Трёхчленный ритм перепела, выслушиваемый при митральном стенозе, необходимо дифференцировать от ритма галопа, возникающего при тяжёлом поражении миокарда и перегрузке желудочков объёмом вследствие митральной недостаточности.

Одним из симптомов острого ревматического вальвулита может быть протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он отмечается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперёд. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации не характерно для острого ревматического вальвулита, но не исключает наличие последнего.

Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и т.д.) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Они весьма динамичны, особенно под влиянием лечения. Однако поражение сердца по типу миокардита или миоперикардита при отсутствии вальвулита считают маловероятным при ОРЛ. Это показание для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь, вирусной) этиологии. На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо.

Ревматическую хорею (малую хорею, хорею Сиденгама) диагностируют у 6-30% больных детей и, редко, у подростков. Чаще заболевают девочки и девушки. Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдают в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности. Они включают хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию (вплоть до парезов мышц с имитацией параличей), расстройства статики и координации, сосудистую дистонию, психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими проявлениями ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным признаком болезни. В этих ситуациях диагноз хореи ревматического происхождения правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы.

Многолетние наблюдения за больными с так называемым нейроревматизмом, протекающим без кардита и сформировавшегося ревматического порока сердца, позволили сначала поставить под сомнение, а затем отвергнуть возможность развития ревматического энцефалита, менингоэнцефалита и цереброваскулита.

По мере изучения внекардиальных проявлений ОРЛ выявилась несостоятельность ревматической природы гепатита, ирита и иридоциклита, тиреоидита.

Поражение других органов. Динамическое обследование больных с изменениями в анализах мочи показало, что в начале болезни может развиваться быстропроходящий гломерулонефрит токсического (но не ревматического) генеза без исхода в хронический.

Поражение серозных оболочек в настоящее время наблюдают редко (только при тяжёлом течении первой атаки и/или повторной ОРЛ). Оно проявляется преимущественно абдоминальным синдромом разной степени тяжести с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.

Диагностика. Диагностические критерии А.А. Кисель сформулировал принципы синдромной диагностики первичного ревматизма и ревмокардита и выделил три синдрома.

• Клинико-эпидемиологический, включающий анамнез и дополнительные исследования, направленные на выявление перенесённой больным стрептококковой инфекции, а также генетической предрасположенности к ревматизму.

• Клинико-иммунологический синдром, отражающий состояние и самочувствие ребёнка после перенесённой стрептококковой инфекции (светлый промежуток или немотивированную задержку расстройств после её окончания), а также данные иммунологических исследований. Учитываются типичное для ревматизма нарастание стрептококковых антител, появление в крови больного стрептококкового антигена, «ревматических» антител против миокарда и патологические сдвиги биохимических острофазовых показателей (диспротеинемия, СРБ, мукопротеины и др.).

• Сердечно-сосудистый синдром, включающий соответствующие жалобы, объективные показатели, данные инструментальных исследований. Выраженность этого синдрома зависит от степени поражения сердца.

В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнёс пентаду признаков к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные критерии. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией и получила широкое распространение.

Ниже представлена схема диагностических критериев Джонса с учётом последнего пересмотра Американской кардиологической ассоциацией (1992) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Малые критерии: клинические (артралгии, лихорадка >38°); лабораторные (повышение СОЭ >30 мм/ч, повышение СРБ >2 N*); инструментальные (удлинение интервала P-R >0,2 с на ЭКГ; признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ).

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию:

- положительная БГСА-культура, выделенная из глотки;

-положительный экспресс-тест прямого определения А-стрептококкового антигена;

- повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В);

- анамнестические указания на перенесённую 2-3 нед назад ангину.

Примечания. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые варианты:

- изолированная («чистая») хорея - при исключении других причин (в том числе PANDAS — Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection);

- поздний кардит - растянутое во времени (> 2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин;

- повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без неё).

Анамнез

Следует обращать внимание на недавно перенесённую БГСА-инфекцию глотки (тонзиллит или фарингит), а также наличие скрытого («молчаливого») периода между окончанием упомянутой инфекции и первыми клиническими симптомами ОРЛ. Этот период продолжается обычно 2-4 нед и характеризуется процессами иммунологической перестройки после перенесённой БГСА-инфекции. БСГА-инфекция протекает бессимптомно или с клиническими проявлениями, свойственными периоду затянувшейся реконвалесценции (недомогание, артралгии, бледность кожных покровов), сопровождается умеренным повышением СОЭ и титра антистрептолизина-О, могут быть неспецифические изменения на ЭКГ.

Физикальное обследование

Больным ОРЛ необходимо проведение полного физикального обследования для того, чтобы выявить признаки, отражающие распространённость и активность основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, степень тяжести поражения внутренних органов и пр.

Лабораторные исследования

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ. В общем анализе мочи изменения, как правило, отсутствуют. Возможно наличие минимальной протеинурии или микрогематурии.

При бактериологическом исследовании мазка из глотки выявляют БГСА, однако это не позволяет дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Более надёжны серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся при повторном (каждые 3 нед) исследовании титры антистрептококковых антител — антистрептолизина-0 и антидезоксирибонуклеазы В. Как правило, титры указанных антител начинают повышаться к концу 2-й недели после перенесённого БГСА-тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 мес с последующим снижением до исходных значений. Следует заметить, что нормальные значения данных показателей варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница нормы для антистрептококковых антител не должна превышать 20% уровень над популяционными данными, полученными у здоровых лиц определённой возрастной группы, которые проживают в конкретном регионе, с учётом времени года. Необходимо, чтобы для каждой серии новых исследований в качестве контроля использовали стандартизированные сыворотки с известным титром противострептококковых антител.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень антистрептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. Чаще всего это наблюдают у больных с ревматической хореей. Подобную закономерность отмечают и у пациентов с поздним кардитом.

Инструментальные исследования

При ЭКГ выявляют нарушения сердечного ритма в виде тахи- или брадикардии, атриовентрикулярные блокады I—II степени, реже — миграцию водителя ритма, экстрасистолии и нарушение реполяризации желудочков.

ЭхоКГ позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также устанавливать наличие перикардиального выпота. Эхокардиографические признаки вальвулита — рыхлость и утолщение створок поражённых клапанов, ограничение их подвижности и наличие клапанной регургитации. Нередко определяют признаки нарушения сократительной функции сердца.

Дифференциальная диагностика

В классических случаях диагноз ОРЛ не представляет сложности. Однако наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике ОРЛ и диктует необходимость исключать другие заболевания.

Наиболее грозное заболевание, требующее первоочередного исключения или подтверждения, — инфекционный эндокардит. В его этиологии преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ при инфекционном эндокардите лихорадочный синдром (особенно в молодом возрасте) никогда не купируется полностью при назначении НПВП. Для инфекционного эндокардита характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, гепатоспленомегалия, прогрессирующие деструктивные изменения клапана (-ов) и симптомы застойной сердечной недостаточности. Из лабораторных параметров следует отметить прогрессирующую анемию, выраженный и стойкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, гипергаммаглобулинемию и позитивную гемокультуру. Диагноз подтверждают результаты ЭхоКГ: обнаружение вегетации на клапанах и хордах, перфораций створок клапанов, разрывов хорд, миокардиальных абсцессов.

В клинической практике нередко возникают ситуации, требующие разграничения кардита (вальвулита) при ОРЛ и неревматических миокардитов (бактериальных, вирусных). К типичным признакам неревматического миокардита относят хронологическую связь с острой носоглоточной инфекцией (чаще — вирусной); укорочение (менее 5-7 дней) или отсутствие латентного периода; постепенное развитие заболевания; отсутствие артрита и выраженных артралгий; активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб; чёткие клинические ЭКГ-признаки миокардита; отсутствие вальвулита; редкое обнаружение перикардита; симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни; диссоциацию клинических и лабораторных параметров; медленную динамику под влиянием противовоспалительной терапии.

В последние годы ревматологи всё чаще наблюдают больных, у которых необходимо дифференцировать нейроциркуляторную дистонию от повторных атак ОРЛ. Большинство таких пациентов — лица среднего возраста, чаще женщины, которым в детстве была ошибочно диагностирована ОРЛ. Наиболее характерные признаки нейроциркуляторной дистонии — предшествовавшая вегетативно-эндокринная дисфункция; частая связь заболевания со стрессорными воздействиями; постепенное начало заболевания; астеноневротический тип кардиальных жалоб (ощущение «замирания», «остановки» сердца, «нехватка воздуха», неудовлетворённость вдохом и др.); периодические вегетативно-сосудистые кризы; отсутствие клинических признаков вальвулита, мио- и перикардита, лабораторных маркёров воспалительной активности, а также эффекта от антиревматической терапии; ухудшение состояния при лечении ГК; эффект симпатолитиков и β-адреноблокаторов. Обращает на себя внимание выраженный диссонанс между обилием жалоб и скудостью объективных признаков патологии. При объективном исследовании сердца у этих пациентов нередко (примерно 70% случаев) выявляют функциональный систолический шум, отмечают выраженную лабильность пульса и АД. На ЭКГ часто регистрируют преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса в виде уплощения или инверсии зубца Т, которые (в отсутствие миокардиодистрофии) претерпевают положительную динамику при проведении медикаментозных проб с хлоридом калия или пропранололом. Несмотря на «длительный ревматический анамнез» и «частые повторные ревматические атаки», порок сердца у этих больных выявить не удаётся.

Симптомы невротизации нередко отмечают и при идиопатическом пролапсе митрального клапана, особенно у девушек и молодых женщин. Большинство пациентов имеют астенический тип конституции и один или несколько фенотипических признаков, указывающих на врождённую дисплазию соединительной ткани: воронкообразную деформацию грудной клетки и/или сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие выраженного плоскостопия и др. У этих больных отсутствуют указания в анамнезе на перенесённую ОРЛ. Сердечная патология может быть выявлена случайно, нередко во время диспансеризации при переводе подростков во взрослую поликлинику. Диагноз обычно ставят на основании характерной аускультативной картины (щелчок в середине систолы и поздний систолический шум в зоне проекции митрального клапана) и подтверждают на ЭхоКГ. Этот же метод играет решающую роль в разграничении ревматического кардита, кардиомиопатий (главным образом гипертрофическая) и миксом сердца.

При обследовании больного с изолированным кардитом (вальвулит) при ОРЛ необходимо проведение дифференциальной диагностики с поражением сердца в рамках АФС — своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося apтериальными и/или венозными тромбозами любой локализации, различным формами акушерской патологии (в первую очередь, привычное невынашивания беременности), неврологическими хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, ИМ), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени почечными (почечная недостаточность, нефрогенная АГ), гематологическим (гемолитическая анемия, тромбоцитопения) расстройствами, а также наличием волчаночного антикоагулянта и АКЛ.

В разграничении кардита при ОРЛ и неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу) следует учитывать свойственные последнему обморочные состояния преходящие парестезии конечностей, перемежающуюся хромоту у молодых женщин, сосудистые шумы над крупными артериальными стволами, асимметрию или отсутствие пульса в зоне локтевой, лучевой и сонной артерий, асимметричное АД на конечностях. Диагноз аортоартериита верифицируют с помощью ангиографии.

Наиболее частый тип поражения сердца при СКВ — перикардит. Клапанную патологию (эндокардит Либмана-Сакса) обнаруживают в развёрнутой стадии. Она свидетельствует о высокой активности болезни, при которой достаточно полно выражены характерные для этого заболевания иммунологические нарушения.

При анкилозирующем спондилоартрите поражение клапанного аппарата сердца с развитием гемодинамически значимых пороков наблюдают редко, за исключением аортальной недостаточности, возникающей вследствие фиброза клапанов и сопутствующего аортита. Установлению правильного диагноза способствует тщательный клинический анализ суставного синдрома, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Основные диагностические критерии кальцинированного аортального стеноза:

- грубый систолический шум над аортой, проводящийся на сосуды шеи;

- возраст больных старше 60 лет;

-отсутствие ревматического анамнеза;

-сочетание клинических симптомов [боль за грудиной, одышка, обмороки при физической нагрузке (триада Робертса), сердцебиение, перебои];

- эмболические осложнения (ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии, острая потеря зрения, артериальный тромбоз конечностей, кровотечения ЖКТ после 65 лет, не связанные с язвенной болезнью).

Транзиторный и мигрирующий характер поражения суставов (преимущественно крупных и средних) с быстрым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрессией воспалительных изменений без развития деформаций — опорные пункты дифференциальной диагностики ревматического полиартрита (до появления симптоматики кардита) с другими заболеваниями, сопровождающимися суставным синдромом. К ним относят РеА, РА, ювенильный РА, синдром Стилла, палиндромный ревматизм, интермиттирующий гидрартроз, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит, геморрагический васкулит, лаймская болезнь, сывороточная болезнь.

Постстрептококковый РеА наблюдают у лиц среднего возраста. Заболевание развивается после относительно короткого (2—4 дня) латентного периода от момента перенесённой БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита, недостаточно полно реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и польностью регрессирует без остаточных изменений. В то же время в ряде исследований была показана возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первый эпизод заболевания ошибочно расценивали как постстрептококковый артрит. Таким образом, больных с постстрептококковым артритом, формально удовлетворяющим критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза на первоначальном этапе следует рассматривать как пациентов с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения и профилактики. При этом пациент должен находиться на диспансерном учёте у ревматолога не менее 5 лет с обязательным периодическим контролем анализов крови и данных ЭхоКГ.

При РеА иной этиологии (энтерогенные, урогенные) важное значение имеют эпидемиологический анамнез, наличие хронологической связи между кишечной или мочеполовой инфекцией, подтверждённой микробиологическими и серологическими исследованиями, и развитием суставной патологии, конъюнктивита,поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия ладоней и подошв, ониходистрофия, баланит или баланопостит). Характерны также острый стойкий асимметричный артрит, преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп), энтезопатии, пяточные бурситы.

Важная отличительная особенность РА, в том числе его ювенильного варианта, — стойкость и полиартикулярный характер суставного синдрома с частым вовлечением в процесс мелких суставов, склонность к развитию деформаций. Развитие суставного синдрома в виде артритов или интенсивных артралгий на фоне длительной интермиттирующей лихорадки, часто возникающей после носоглоточной инфекции, в сочетании с мультиформной эритематозно-папулёзной сыпью, лимфаденопатией, спленомегалией, серозитами характерно для особого клинического варианта РА, получившего название синдрома Стилла.

Необходимо помнить и о специфических нозологических формах — палиндромном ревматизме и интермиттирующем гидрартрозе, которые обычно начинаются в возрасте старше 20 лет. Их в ряде случаев рассматривают как своеобразные продромальные варианты РА. Палиндромный ревматизм характеризуется кратковременными повторяющимися приступами артрита, возникающими через различные промежутки времени, вариабельностью локализации поражения, появлением мелких преходящих подкожных узелков на сухожилиях кистей, пальцев руки разгибательных поверхностях предплечий, незначительным (только во время атаки) повышением СОЭ и отсутствием других лабораторных признаков воспалительной активности. Интермиттирующий гидрартроз отличается регулярностью приступов синовита, вовлечением в процесс одного и того же сустава (чаще коленного), отсутствием болевого синдрома и изменений лабораторных параметров во время атаки.

Поражение крупных и средних суставов нижних конечностей по типу стойкого моно- или олигоартрита, вовлечение в процесс грудинно-ключичных, акромиально-ключичных суставов в сочетании с болью и чувством скованности в позвоночнике, ранними признаками двустороннего сакроилеита наиболее свойственно идиопатическому анкилозирующему спондилоартриту (болезнь Бехтерева).

Определённые сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике ревматического полиартрита и суставного синдрома, развивающегося в дебюте геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна-Геноха). В последнем случае диагноз нередко уточняют только при появлении других характерных признаков заболевания, в первую очередь кожной пурпуры.

При СКВ, начинающейся с полиартрита, поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; также характерны преходящие сгибательные контрактуры, обусловленные поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата.

Артрит при болезни Лайма также часто сопровождается вовлечением в процесс околосуставных тканей, но отличается умеренной клинической (меньшая выраженность болевого синдрома) и лабораторной активностью воспалительного процесса.

В целом дифференциальная диагностика ревматического полиартрита (кардит, хорея) существенно облегчается при наличии больших критериев ОРЛ (кардит, хорея), подкреплённых данными предшествовавшей стрептококковой инфекции, либо присоединением клинических и лабораторных синдромов, свойственных другим заболеваниям.

Основные трудности дифференциальной диагностики малой хореи связаны с ситуациями, когда она фигурирует в качестве единственного критерия ОРЛ. В связи с длительным латентным периодом от момента БГСА-инфекции до начала хореи титры противострептококковых антител могут быть нормальными (по аналогии с поздним кардитом). В этих случаях необходимо исключить другие причины гиперкинезов: доброкачественную наследственную хорею, хорею Гентингтона, гепатоцеребральную дистрофию, СКВ, АФС, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, гипонатриемию, гипокальциемию, лекарственные реакции, синдром PANDAS.

Наследственная доброкачественная хорея начинается на первом десятилетии жизни и течёт практически непрерывно. Гиперкинез в большей степени затрагивает мышцы головы и туловища. Хорею Гентингтона также относят к наследственным заболеваниям, первые симптомы которого обычно появляются в возрасте 30-50 лет. В юношеском возрасте заболевание возникает относительно редко, при этом в клинической картине превалируют общая скованность и ригидность без хореических гиперкинезов. При малой хорее психические изменения (аффективная лабильность, импульсивность, нарушение концентрации внимания и др.) возникают в начале заболевания, присутствуют при всех хореических атаках и иногда сохраняются после исчезновения гиперкинеза. У пациентов с хореей Гентингтона непроизвольные движения развиваются постепенно и задолго до психических нарушений, при этом отмечают способность к произвольному подавлению гиперкинезов, что способствует длительному сохранению возможности самообслуживания. Диагноз гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Коновалова-Вильсона) основывается на сочетании неврологических, психических расстройств и признаков поражения печени по типу крупноузлового или смешанного цирроза; диагноз подтверждается обнаружением кольца Кайзера-Флейшера, а также специальными лабораторными тестами (снижение содержания общей меди и церулоплазмина в сыворотке крови, повышение экскреции меди с мочой). Для исключения СКВ или АФС, начинающихся с хореи, необходимо выполнение соответствующих лабораторных тестов, включая определение ВА и АКЛ. Эндокринные расстройства и нарушения минерального обмена исключают при отсутствии характерной для этих состояний клинической картины и негативных данных лабораторных исследований. Детальное изучение анамнеза позволяет уточнить возможную связь развития хореи с приёмом лекарственных средств (леводопа, нейролептики, препараты лития, дифенин, дигоксин).

В конце XX века описан специфический синдром, обозначаемый аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatry Disorders associated with group A Streptococcal infection). Характерные признаки этого синдрома следующие:

- обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения);

- дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет);

- острое начало и приступообразное течение;

- доказанная хронологическая связь с предшествовавшей БГСА-инфекцией глотки, подтверждённая микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из глотки) и серологическими (повышение титров антистрептолизи на О и анти-ДНКазы В) методами;

- неврологические отклонения (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы). Назначение адекватной антибактериальной (пенициллины или оральные цефалоспорины) терапии приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики.

В отличие от аннулярной эритемы при ОРЛ, клещевая мигрирующая эритема — патогномоничный признак ранней стадии болезни Лайма. Мигрирующая эритема обычно достигает больших размеров (до 20 см в диаметре), у детей чаще появляется в области головы и лица, сопровождается жжением, зудом и регионарной лимфаденопатией.

При узловатой эритеме, нередко развивающейся после стрептококковой инфекции и протекающей с суставным синдромом, сердечную патологию в виде вальвулита не выявляют. Тяжесть клапанной патологии при возникновении узловатой эритемы у больных с ХРБС не усугубляется. Таким образом, не отрицая возможности её развития у больных с выявленным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что узловатая эритема не отражает активность ревматического процесса и не характерна для ОРЛ как таковой.

На практике довольно часто возникают затруднения, связанные с интерпретацией результатов исследований, которые направлены на подтверждение предшествовавшей БГСА-инфекции глотки. Основные положения, позволяющие наиболее верно трактовать полученные данные, заключаются в следующем.

• Позитивная БГСА-культура, выделенная из глотки больного, может быть отражением как активной инфекции, так и бессимптомного носительства данного микроба.

• Негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные экспресс-теста прямого определения антигена, не исключают активной БГСА-инфекции.

• Диагностическая значимость исследований антистрептококкового иммунитета повышается при одновременном определении двух типов антител

(анти-стрептолизин О, анти-ДНКаза В).

• Повышение уровня вышеуказанных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных (i-гемолитическими стрептококками групп С или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Показания к консультации других специалистов

При наличии изолированной хореи целесообразны консультации невропатолога и эндокринолога для того, чтобы исключить другие причины гиперкинезов.

Примеры формулировки диагноза

• ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НКI (ФКI).

• ОРЛ: хорея, НК0(ФК 0).

• Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II).

• Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0).

• Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III).

Лечение. Цели лечения

1. Эрадикация БГСА-инфекции,

2. подавление активности воспалительного процесса,

3. предупреждение формирования РПС,

4. компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с РПС.

Показания к госпитализации

Все больные с ОРЛ подлежат обязательной госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни, включение в пищевой рацион достаточного количества полноценного белка (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничение приёма поваренной соли. Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано.

Медикаментозное лечение

Этиотропную (противомикробную) терапию, направленную на эрадикацию БГСА из глотки, проводят с использованием бензилпенициллина в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 - 600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатина бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пеницил­лина показано назначение антибиотика из групп макролидов или линкозамидов.

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в приме­нении ГК и НПВП. Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимуществен­но у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назна­чают в суточной дозе 15-20 мг (реже — 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП.

При лечении ОРЛ с преимущественным мигрирующим полиартритом, слабо выраженным вальвулитом, минимальной активностью процесса (СОЭ <30 мм/ч), а также повторной ОРЛ на фоне ХРБС назначают НПВП диклофенак натрия* в суточной дозе 75-150 мг (детям до 12 лет — 2-Змг/кг) в течение 2 мес. Этот препарат также рассматривают в качестве средства выбора при лечении ОРЛ у взрослых.

Ввиду специфических особенностей воздействия ГК на минеральный обмен, а также весьма высокого уровня дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих пре­паратов:

❖ аспартата калия* и магния* в дозе 3-6 таблеток в сутки в течение 1 мес;

❖ инозина в дозе 0,6-1,2 г в сутки в 3 приёма в течение 1 мес;

❖ нандролона в дозе 1,0 мл внутримышечно еженедельно, 10 инъекций на курс.

Общепризнано, что при хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, приме­нение ГК и НПВП практически неэффективно. В большей степени показано назна­чение психотропных препаратов: нейролептиков (аминазин* в дозе 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепинов (диазепам в дозе 0,006-0,01 г/сут). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин в дозе 0,6 г/сут).

Применение снотворных средств нерационально, поскольку независимо от выраженности хореи её проявления исчезают во время сна. Важный элемент лече­ния — полный психический и физический покой. Во избежание травм пациента его кровать следует обложить мягкими подушками. При отсутствии других прояв­лений ОРЛ можно разрешить больному постепенно восстанавливать его привыч­ную физическую активность, как только у него появится тенденция к улучшению состояния, а не ждать полного исчезновения хореиформных движений, так как для этого может потребоваться длительное время (иногда до 1 года).

Подходы к терапии хронической сердечной недостаточности у больных с ОРЛ и ХРБС имеют ряд особенностей. В частности, в случаях развития сердечной деком­пенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, встречают только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). В то же время назначение ГК больным с ХРБС и хронической сердечной недостаточностью без выраженных признаков кардита совершенно не оправдано из-за усугубления прогрессирующей миокардиодистрофии. У пациентов с кардитом на фоне ХРБС при выборе лекарственных средств, применяемых в терапии хронической сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

Дальнейшее ведение. После выписки из стационара предусматривают направление ребёнка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента — в кардиологический санаторий или в поликлинику, чтобы продолжить лечение в амбулаторных условиях и провести вторичную профилактику заболевания. Все больные, перенёсшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном, прогноз определяется высокой частотой формирования РПС, которые по мере прогрессирования приводят к развитию застойной сердечной недостаточности, стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смерти. Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность развития РПС резко возрастает.

Профилактика. Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает пер­вичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.

• Мероприятия, направленные на повышение естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относят:

- раннее закаливание;

- полноценное витаминизированное питание;

- максимальное пребывание на свежем воздухе;

- рациональную физкультуру и спорт;

- борьбу с повышенной скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;

- проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, уменьшающих веро­ятность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

• Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирую­щей инфекции глотки, вызванной БГСА: тонзиллита и фарингита.

Несмотря на то, что БГСА сохраняет высокую чувствительность к (β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечают определённые проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов в среднем составляет 25-30%, достигая 38%. Одна из возможных причин — гидролиз пенициллина специфическими ферментами β-лактамазами. Эти ферменты продуцируются сопутствующей микрофлорой (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующей в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии в них хронических воспалительных процессов.

Таким образом, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита (табл. 1). На сегодняшний день оптимальный препарат из группы пероральных пенициллинов — амоксициллин, который по антистрептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95,40 и 50% соот­ветственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). При негативном отношении больного к лечению, а также в определённых клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатина пенициллина. Применение феноксиметилпенициллина следует ограничить только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также более строгим контролем над выполнением врачебных рекомендаций со стороны родителей, чего нельзя сказать в отношении подростков.

Наряду с пенициллинами заслуживает внимания цефадроксил — представитель пероральных цефалоспоринов I поколения. Высокая эффективность этого препарата в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой антистрептококковой активностью преимущества этих препаратов — способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хоро­шая переносимость. Применение эритромицина, первого представителя антиби­отиков данного класса, в настоящее время значительно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны ЖКТ (стимулирую­щее действие на моторику кишечника).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных ревмати­ческих атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенёсших ОРЛ. Она предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг — 1 200 ООО ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (её следует начинать ещё в стационаре) для каждого пациента устанавливают индивидуально. Вторичную профилактику в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяют исходя из наличия факторов риска повторных атак ОРЛ. К ним относят возраст больного; ХРБС; время, прошедшее после первой атаки ОРЛ; число предыдущих атак; повышенную скученность в семье; семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ и ХРБС; социально-экономический и образовательный статус больного; риск стрептококковой инфекции в регионе; профессию и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях повышенной скученности). Длительность вторичной профилактики должна составлять:

- для лиц, перенёсших ОРЛ без кардита, — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

- для лиц, перенёсших кардит без формирования порока сердца, не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

- для пациентов с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - пожизненно.

Наиболее зарекомендовавшая себя торговая марка бензатина бензилпенициллина — экстенциллин*.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день необходимо пересмотреть из-за устойчивого роста резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов можно рассматривать своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Профилактика инфекционного эндокардита. В соответствии с рекомендациями экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с ХРБС входят в категорию с умеренным риском развития инфекционного эндокардита. При выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся транзиторной бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденопатия, операции на ЖКТ, мочеполовых путях и т.д.), этим пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков (табл. 3).

Таблица 3. Схемы профилактики инфекционного эндокардита у больных ХРБС

Область манипуляции	Исходные условия	Антибиотик и схема приёма
Полость рта, пищевод, дыхательные пути	Стандартная схема	Амоксициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры
	Невозможность приёма внутрь	Ампициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры
	Аллергия к пенициллинам	Клиндамицин в дозе 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин/ цефадроксил в дозе 2 г (50 мг/кг) или азитромицин/ кларитромицин в дозе 500 мг (15 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры
	Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приёма	Клиндамицин в дозе 600 мг (20 мг/кг) в/в или цефазолин в дозе 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в за 30 до процедуры
Желудочно- кишечный и урогенитальный тракт	Стандартная схема	Амоксициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в, введение закончить за 30 мин до процедуры
	Аллергия к пенициллинам	Ванкомицин в дозе 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры

Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.

Следует особо подчеркнуть, что схема приёма антибиотиков, назначаемых для профилактики рецидивов ОРЛ, не соответствует таковой для предупреждения инфекционного эндокардита. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном приёме пероральных пенициллинов, высока вероятность носительства зеленящих стрептококков — бактерий, относительно устойчивых к антибиотиков данной группы. В подобных ситуациях для профилактики инфекционного кардита рекомендуют назначать клиндамицин.