3.1. Неопсративные методы дренирования желчных путей:

а) лапароскопическая холецистостомия.

Показания: полная обтурация внепеченочных желчных путей, длитель­ный желтушный период и неясная клиническая картина заболевания, хо-лемия с признаками печеночно-почечного синдрома, консервативная те­рапия деструктивных форм первичного панкреатита.

Методика: после лапароскопической оценки состояния желчного пу­зыря, панкреато-дуоденальной зоны и забора экссудата на исследование в области X-XI межреберья по передней подмышечной линии производит­ся чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желчного пузы­ря. Манипуляция осуществляется под контролем лапароскопа (рис. 114). Для катетеризации используется длинная игла, на которой фиксирован пластиковый катетер. Катетер имеет боковые отверстия и S-образно мо­делированный дистальный конец. Необходимо дополнительное дрениро­вание зоны желчного пузыря для контроля за состоятельностью его кате-

314

Рис. 114. Чрезкожная чрезпеченочная пункция и катетеризация желч­ного пузыря-

теризации. Дренаж выводится через переднюю брюшную стенку. В даль­нейшем возможно проведение холецистографии.

Другая методика лапароскопической холецистостомии сводится к пункции и проведению катетера через переднюю брюшную стенку. Под контролем лапароскопа регулируют длину катетера между брюшной стенкой и желчным пузырем. При этом катетер, находящийся в свобод­ной брюшной полости, не должен перегибаться и иметь извитой ход-Подобная холецистостома часто сопровождается выпадением катетера и пассажем желчи в свободную брюшную полость с развитием перитони­та. Поэтому обязательно контрольное дренирование и контрастное иссле­дование.

Осложнения: кровотечение из зоны катетеризации, поступление жел­чи в брюшную полость, выпадение катетера из желчного пузыря, раз­витие синдрома декомпрессии - проявляется на 2-4 сутки и характери­зуется ухудшением состояния больного, повышением температуры, рез­ким уменьшением пассажа желчи по холецистостоме при хорошей фун­кции дренажного катетера, повышением лейкоцитоза и уровня билиру-бинемии.

б) ретроградная холедохография и пролонгированное дренирование желчных путей.

Показания: постхолецистэктомический синдром, желтуха неясного генеза у больных с высоким операционным риском как метод подго­товки к радикальной операции.

315

Методика: при фиброгастродуоденоскопии длинный тонкий катетер проводят через биопсийный канал фиброскопа под визуальным и рентген-телевизионным контролем в проксимальные отделы желчевыводящих пу­тей. Другой конец катетера после извлечения эндоскопа выводится через носовой ход (рис. 115). Данным способом осуществляется декомпрессия и ретроградная холангиография.

Рис. 115. Схема ретроградной холедохогра-| фий и дренирования желчных путей.

После эндоскопии необходимо контролировать уровень содержания ферментов поджелудочной железы в крови, т.к. существует реальная опас­ность острого панкреатита.

Осложнения: кровотечения из зоны дренирования, перфорация об­щего желчного протока, холангит.