3.11. Измерение центрального венозного давления (цвд)

Уровнем центрального венозного давления (ЦВД) оценивается пер-фузиоиная способность сердца и объем циркулирующей крови, осуще­ствляется контроль за проводимой перфузиошюЙ терапией.

ЦВД - давление в верхней или нижней полой вене в пределах груд­ной клетки. Для измерения его вводят катетер в верхнюю полую вену (через внутреннюю яремную, подключичную или плечевую вену) или нижнюю полую вену (через бедренную или подколенную вену), соеди­няют его с водным манометром, подключенным по схеме А посредством трехходового крапа и системы для ипфузии. Ноль шкалы устанавлива­ется на уровне правого предсердия (Янакиев с соавт., 1977) по средней подмышечной линии на пересечении ее с IV ребром, или на 5 см ниже угла, образованного соединением между рукояткой и телом грудины (Dubouioz F„ 1984) (рис- 29).

Рис. 29. Схематическое изображение измерения центрального венозного давления флеботонометром Вальдмана. А - ноль флеботонометра уста­навливается на уровне средней подмышечной линии. Пунктиром пока­зан ход катетера. Б - схема измерения центрального венозного давления.

93

После снятия зажима сосуд, содержащий переливаемую жидкость, опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кро­веносное русло. Величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная ли­ния) минус высота воздушного промежутка в капельнице между носи­ком пипетки и уровнем жидкости в ней.

Нормальная величина ЦВД 5-10 см вод. ст. Слабо заметное колеба­ние в ритме дыхания указывает на его нормальное функционирование. Высокий уровень ЦВД с большими размахами колебаний свидетельству­ет о слишком глубоком введении катетера, когда он достигает полости правого желудочка - его необходимо подтянуть. Низкое ЦВД (0-5 см вод. ст.) свидетельствует о гиповолемии и эффективной работе сердца, необходимо восполнение объема крови. Критической величиной ЦВД является уровень в 1,5-2 см вод.ст. (В.Д. Комаров, 1984). Повышение ЦВД за пределы 10 см вод. ст. расценивается как признак вероятной недостаточности сердца.

3.12. Переливание крови в костный мозг

Метод основан на использовании анатомической связи венозных капилляров костного мозга с регионарпым впутрикостным руслом.

Преимуществом впутрикостиых трансфузий является возможность длительного введения необходимых объемов жидкости без опасности развития флебитов, тромбофлебитов и эмболии, особенно у беспокой­ных больных и раненых, при необходимости транспортировки их с сис­темой для трансфузии (О.К.Гаврилов, 1982).

Показания: больные с обширными ожогами, при терминальных со­стояниях, детям- ввиду затруднений при внутривенных трансфузиях. Внутрикостно можно вводить все препараты, которым не противопо­казан впутрисосудистый путь (В.А.Журавлев с соавт,, 1985).

Выбор места для введения крови и кровезаменителей зависит от ло­кализации повреждения, положения пострадавшего, обстановки, где проводится переливание и т.п..

Предпочтительнее введение в грудную кость, но можно использо­вать эпифизы длинных трубчатых костей, крыло подвздошной кости, пяточную кость (детям до 3 лет не рекомендуется в связи с ее недоста­точной васкуляризацией и слабым оттоком).

94

При многосуточных вливаниях крови и кровезаменителей могут ис­пользоваться поэтапно различные кости. Для ускорения их введения

можно производить переливание через 2-3 иглы.

Перед введением иглы внутрикостно в области конечностей прокси-мально следует наложить резиновый жгут. Для безболезненности внут-рикостпой трансфузии предварительно вводят в костный мозг 2-3 мл 2% раствора новокаина. Болезненность менее выражена при вливании в плоские кости - подвздошную и грудину.

Пункция грудины: проводится стерильной иглой с оградительной муфтой у взрослых на глубину 1-1,2 см, у детей - 0,4-0,6 см. Иначе воз­можно повреждение органов и крупных сосудов переднего средостения. Вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости в губчатое, извлекают мандрен, присоединяют шприц и отсасы­вают костный мозг. Его появление и возникновение болезненности сви­детельствует о правильном расположении иглы.

Пункция пяточной кости: вкол иглы производят с наружной повер­хности на 3^4 см дистальнее лодыжки и на 4 см кзади от нее, чтобы про­кол соответствовал центру кости. Иглу продвигают в губчатое веще­ство на 1-1,5 см до плотной ее фиксации.

fJyitKifw бугристости болъшеберцовой кости: под коленный сустав помещают валик для легкого сгибания (10-12"). Пальпаторно опреде­ляют бугристость кости, прокалывают компактный слой в зоне пере­дне-внутренней поверхности и продвигают иглу на 1,5-2 см.

Пункция дистального эпифиза бедренной кости: больного укладыва­ют на противоположный бок, под коленным суставом размещают плот­ный валик. Определяют пальпацией центр наружного мыщелка бедра, прокалывают компактный слой перпендикулярно к плоскости кости, продвигают иглу на 2 см.

Пункция проксимального эпифиза бедренной кости: проводится в зоне ее большого вертела. Больного укладывают на противоположный бок. Костномозговая игла вводится на 2-2,5 см дистальнее верхушки боль­шого вертела под углом 60° к продольной оси бедренной кости из-за угла наклона шейки по отношению к диафизу кости.

Гребень крыла подвздошной кости: целесообразнее пунктировать в середине задней трети, где располагается тонкая компактная пластинка и крупноячеистое губчатое вещество.

Внутрикостную инфузию можно осуществлять струйным и капельным способами. Капельный метод (5-20 капель в мин.) не получил распростра­нения из-за длительности вливания и применяется для введения солевых

95

растворов. Скорость их введения регулируется путем изменения высоты расположения флакона с инфузионной средой и составляет 20-25 мл в мин. (А.Г.Румянцев, В.А.Араненко, 1998 г.) Чаще используют внутрикостное вливание под повышенным давлением (до 220 мм рт. ст.) с использованием системы для внутриартериалыюго пе­реливания. При многосуточиом капельном внутрикостном введении ра­створов следует через каждые 18 часов извлекать иглу из кости и пунк­тировать другую кость для предупреждения развития остеомиелита. После введения гипертонического раствора венозное русло кости нуж­но орошать изотоническим раствором.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. «Гемотрансфузионные реакции и осложнения», М.: Медицина, 1986.-c.239.

2. «Атлас периферической нервной и венозной систем» (под ред. Шевкуненко В.Н.), Медгиз., 1949.-c.383.

3. Буланова Е.Л., Воробьев П.А. «Венозный доступ в клинической

практике» М., Ныодиамед», 1996.- 52 с.

4. Бунятяп А.А., Рябов Г.А.. Маневич А.З. «Анестезиология и реа­ниматология», М.: Медицина, 1984.-c.510.

5. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. «Интенсивная те­рапия в неотложной хирургии», Киев: Здоровья, I989.-c.279.

6. Гальперин Э.И-, Семендяева М.И., Неклюдова Е.А- «Недостаточ­ность печени», М.: Медицина, 1978.-c.328.

7. Журавлев В.А., Сведенцев Е.П-, Сухоруков В.П. «Трансфузиоло-гические операции», М.: Медицина, 1985.- с.359.

8. Злотпиков М.Д. «Венозная система человека» (краткий атлас в двух книгах), М.: Медгиз,, 1947.-кн.1-е.108; кн.2-е.43.

9. Калашников Р-Н., НедашковскийЭ.В.,СавинП.П.,СмирновА.В. «Технические осложнения пункции и функциональная анатомия под­ключичной вены». Анестезиология и реаниматология., 1991.- №2.-С-50-54.

10. Калашников P.M., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. «Прак­тическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реа-ниматологов», Архангельск, 1999.-c.312 (3-е издание).

11. Климанский В.А., Рудаев Я.А. «Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях», М-: Медицина, 1984.-c.255.

12. «Клиническая хирургия: справочное руководство для врачей» (под ред. ПапцыреваЮ.М.), М.: Медицина, 1988.-c.635.

96

13. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. «Волемические нарушения при хирургической патологии», М.: Медицина, 1988.-c.208.

14. Лубенский Ю.М. «Интенсивная терапия в неотложной абдоми­нальной хирургии», Л.: Медицина, 198l.-c.208.

15. Михельсон В.А. «Детская анестезиология и реаниматология», М.;

Медицина, 1985.-c.464.

16. «Неотложная хирургическая помощь при травмах» (руководство для врачей нехирургического профиля)(под ред.Комарова В.Д.), М.: Ме­дицина, 1984.-c.269.

17. «Основы реаниматологии» (под ред.Неговского В.А.), М.: Ме­дицина, 1975. изд.2.-с.360.

18. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста» (под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина), М.: Медицина, 1979.-ИЗД.2.-С.591.

19. Пермяков Н.К. «Основы реанимационной патологии», М.: Ме­дицина. 1979-с,280,

20. «Реаниматология» (под ред. Цыбуляка Г.Н.), М.: Медицина, 1976.-c.391.

21. Роузен М,, Латто Я.П., У Шенг Н. «Чрескожная катетеризация центральных вен» (пер. с англ.), М.: Медицина, 1986.-c.l58.

22. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. «Клиническая трансфузиология», Изд. «ГЭОТАР» Медицина, 1998.- 576 с.

23. «Руководство для врачей скорой помощи» (под ред. Михайло­вича В.А.), М.: Медицина, 1986.- с.448.

24. «Справочник по неотложной хирургии» (под ред. Аста­пенко В.Г.), Минск, Беларусь, 1985.-c.489.

25. «Справочник по анестезиологии и реаииматолопта» (под ред.-Буиятяна А.А.), М.: Медицина, 1982.-c.397.

26. «Справочник по анестезиологии» (под ред.Чепкого Л.П.), 1987--с.383.

27. Франсуа Ж., Кара М., Делез Р., Пуавер М. «Неотложная тера­пия, анестезиология и реанимация», Киев, Вища школа, 1984.-c.240.

28. «Хирургическая анатомия груди» (под ред. Максименкова А.Н.), Л.:Медгиз„ 1955.-c.527.

29. Чей Г., Сала Х.Е., Лиллелю К.Д. «Руководство по технике вра­чебных манипуляций» (пер. с англ.), Витебск, «Белмедкнига», 1996.-360с.

30. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. «Анестезиология и реани­матология», Киев, Вища школа, 1983.-c.351.

7 Зак. 2399

97