3. Печень, желчные пути

Сочетание сложных функций печени: функции пищеварительной железы с множеством синтетических процессов, направленных на по­стоянное воспроизводство химической среды и структур организма; мно­гообразные клиренсные, защитные функции, обусловили особенности ее строения.

Макроскопически печень разделяется серповидной связкой на пра­вую и левую доли, два продольных углубления и поперечная борозда на висцеральной поверхности дополнительно делят ее на квадратную и хвостатую доли. Паренхима печени состоит из долек, клетки которых вырабатывают желчь, собирающуюся в междолъковые протоки. Сле­дуя рядом с междольковыми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они образуют сегментарные и долевые протоки, а затем об­щий печеночный проток, который выходит из ворот печени.

Печень получает кровь из воротной вены и собственной печеночной артерии, входящих в ворота между листками печено чно-двенадцатипер-стной связки. Хотя через артерию поступает лишь 20-25% общего объема органного кровотока, для функции печени это имеет большое значение, т.к. кровь высоко насыщена кислородом. К печени кровь притекает через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, ки­шечника, селезенки, поджелудочной железы. Печеночные вены, осуще­ствляющие отток крови из печени, впадают в нижнюю полую вену. Веноз­ная система печени выполняет роль депо, способного вместить свыше 20% объема циркулирующей крови.

Лимфоотток из печени совершается по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Иннервация печени осуществляется ветвями, следующими от солнечного сплетения, блуждающих и правого диаф-

309

рагмального нервов. Они формируют переднее и заднее печеночные спле­тения.

Структурно-функциональной единицей органа являются печеноч­ные ацинусы - мельчайшие участки паренхимы ромбовидной формы, ориентированные вокруг терминальных разветвлений воротной вены. Осевой терминальный сосуд сопровождает артериола и начальные уча­стки мельчайших желчных протоков. Ацинус представляет собой дина­мическую функциональную ось структурной единицы печеночной па­ренхимы, по которой происходит поступление кислорода и питатель­ных веществ и одновременно в обратном направлении - отток внешне­го секрета - желчи.

В настоящее время принята схема деления печени на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сектор - участок печени, кровоспабжае мый ветвью воротной вены II порядка и такой же ветвью печеночно! артерии, из которого выходит секторальный желчный проток. Сегмент -участок печеночной ткани, кровоснабжаемый ветвью воротной вены" III порядка и соответствующей ветвью печеночной артерии, из которо­го выходит сегментарный желчный проток. Сегмент имеет до некото­рой степени особенное кровоснабжение, иннервацию и отток желчи. Сег­менты формируются уже во внутриутробном периоде и выражены у новорожденных. Нумерация сегментов, если рассматривать висцераль­ную поверхность печени, начинают от борозды нижней полой вены про­тив часовой стрелки.

Деление печени на доли и сегменты:

Доля	Сегмент	Доля	Сегмент
Левая	1-й(С1)	Правая	- 5-й (С5)
	2-й (С2)		8-й (С8)
	3-й (СЗ)		6-й (С6)
	4-й (С4)		7-й (С7)

Желчный пузырь

имеет грушевидную форму. Длина его 7-8 см, ширина в области дна 2-3 см, емкость 40-60 см³. У пузыря выделяют дно, тело и шейку. Он располагается на нижней поверхности печени, в правой сагиттальной борозде. Пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пе­ресечения правой окологрудинной линии с линией, соединяющей концы Х ребер. •

310

Брюшина покрывает дно желчного пузыря со всех сторон, а тело и шейку - снизу и с боков (мезоперитонеально). Верхней поверхностью он примыкает к ткани печени, нижней - прилежит к поперечно-ободочной кишке, шейкой - к луковичной части двенадцатиперстной кишки, дном -

к передней стенке живота.

Шейка желчного пузыря направлена кзади и переходит в проток пузыря. Здесь располагается пузырный сфинктер - слой кольцевых мы--щечных волокон, создающих утолщение и ригидность стенки. В преде­лах печеыочно-двенадцатиперстной связки этот проток сливается с об­щим печеночным протоком, образуя желчный проток. Общий печеноч­ный проток образуется от слияния правого и левого долевых протоков печени. Желчный проток длиною 8-12 см следует влево и вниз по пече-ночно-двенадцатиперстной связке и открывается в области сосочка В просвет двенадцатиперстной кишки вместе с протоком поджелудочной

железы.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется артерией, отходя­щей от правой ветви печеночной артерии. Для отыскания места слияния желчных протоков и этого сосуда пользуются треугольником Каио, огра­ниченным справа пузырным, слева - общим печеночным, протоком и сверху - пересекающей их артерией пузыря. Отток венозной крови осуще­ствляется по одноименной вене, впадающей в воротную вену. Лимфа от­текает от желчного пузыря в узлы вокруг собственной печеночной арте­рии.

Поджелудочная железа

имеет дольчатое строение. Длина ее 15-20 см, ширина в области тела 4 см, вес 70-80 г. У железы выделяют головку, тело и xb'oct. Железа по форме напоминает молоток, поперечное сечение тела чаще представляет собой треугольник. Тело поджелудочной железы пересекает 1-11 или IL-III поясничные позвонки. Головка ее опускается несколько ниже. Хвост органа уходит вверх и влево от позвонка. Головка железы окружена сверху, справа и снизу дугой двенадцатиперстной кишки, к ней спереди примыкает привратник желудка, сзади -нижняя полая вена, почечная вена и начальная часть воротной вены. Верхние брыжеечные сосуды, выходя из-под поджелудочной железы, оказываются расположенными впереди восходящего отдела двенадцатиперстной кишки. При опущении внутрен­них органов эти сосуды могут пережимать ее просвет. К хвосту железы спереди прилежит желудок, сзади - левая почка и слева - селезенка.

311

Паренхима поджелудочной железы содержит два вида тканей, кото­рые обеспечивают внешнесекреторную и внутрисекреторную функции органа.

Панкреациты сосредоточены в дольках или ацинусах, расположен­ных около внутридольковых разветвлений протоков. Каждая долька состоит из 5-8 клеток, расширенных у основания и суженных в верху­шечной части, обращенной в просвет ацинуса. Между дольками залегает рыхлая соединительноткапая прослойка, в которой проходят кровенос­ные и лимфатические сосуды, их нервы и выводные протоки.

Внешнесекреторная деятельность ПЖ состоит в секреции панкреа­тического сока, богатого ферментами, которые обеспечивают расщеп­ление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике.

Эндокринная функция ПЖ осуществляется островками Лангерган-са, расположенными в основном в хвосте органа. Клетки островков (а, р, D - клетки) выделяют несколько гормонов (инсулин, глюкагон, ли-гокаин, гастрин и др.), регулирующих углеводный обмен, секрецию и моторику желудка, тонкой кишки.

Поджелудочная железа окутана собственной фасцией. Проток под­желудочной железы длиною 15-25 см и шириною 3-4 мм, проходит по всему протяжению органа, открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с желчным протоком. Наблюдающийся добавочный проток от­деляется от главного и открывается в кишку самостоятельным отвер­стием выше главного протока, создавая малый сосочек двенадцатиперст­ной кишки (рис. 112,113).

Головка поджелудочной железы кровоснабжается от верхней подже-луд очно-двенадцатиперстной артерии, отходящей от желудочно-двенад-цатиперстной артерии и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной арте­рии, начинающейся от верхней брыжеечной артерии. Тело и хвост железы получают ветви от проходящей по верхнему краю органа селезеночной артерии. Венозный отток осуществляется по ходу описанных артериаль­ных стволов по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические пути отводят лимфу от железы в передние и задние поджелудочно-двенадцати­перстные узлы и узлы, расположенные по ходу селезеночной артерии. Иннервация осуществляется ветвями солнечного, печеночного, селезеноч­ного, левого печеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

312

Рис. 112. А-Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа.

1 -желчный пузырь; 2 - пузырный проток; 3 - печеночный проток; 4-общий желчный проток; 5 - поджелудочная железа; 6 - проток под­желудочной железы; 7 - фатеров сосок; 8-добавочный проток под­желудочной железы. Б - Топографо-анатомическое деление общего желчного протока; 1 - супрадуоденальная часть желчного протока;

2 - ретро дуоденальная часть желчного протока; 3 - панкреатическая часть желчного протока; 4-интрамуральная часть желчного прото­ка.

i 8 5 ^

Рис. 113. Типы соединения общего желчного и панкриатического прото­ков при впадении их в двенадцатиперстную кишку: 1-2 - камень в фате-ровом соске; 3 - камень в общем желчном протоке, сдавливающий панк­реатический проток; 4 - камень в общем желчном протоке без сдавления панкреатического протока.

Селезенка

расположена в левом подреберье, при нормальном состоянии она не выступает из-за реберной дуги. В среднем длина ее равна 12 см, ширина-7 см, толщина - 4 см. При патологических состояниях размеры органа мо­гут значительно изменяться. Своей продольной осью селезенка располо­жена соответственно IX-XI ребрам, между околопозвоночной и задней подмышечной линией.

313

Селезенка наружной выпуклой поверхностью прилежит к реберной части диафрагмы, внутренней несколько вогнутой поверхностью сопри­касается спереди с дном желудка, сзади - с левой почкой, справа - с хво­стом поджелудочной железы и у нижнего полюса - с левым перегибом обо­дочной кишки. Брюшина покрывает селезенку со всех сторон, кроме ее ворот. От ворот расходящиеся удвоенные листки брюшины образуют две связки: к поясничной части диафрагмы и к большой кривизне желудка. Нижний полюс селезенки лежит на связке, натянутой от реберной части диафрагмы к селезеночной кривизне ободочной кишки.

Кровоснабжение селезенки осуществляется селезеночной артерией, отходящей от чревной артерии. Сосуд проходит по верхнему краю подже­лудочной железы, через диафрагмально-селезеночную связку и, разделив­шись на 3-6 ветвей, поступает в селезенку. Селезеночная вена обычно лежит под артерией, проходит за поджелудочной железой и вливается в воротную вену.

Иннервация селезенки осуществляется нервами, идущими от левых узлов солнечного сплетения, от надпочечного и диафрагмального сплете­ний. Из этих ветвей по ходу селезеночной артерии образуется нервное сплетение.

В желчной хирургии широко применяются неоперативные и интраопе-рационпые методы временного дренирования желчевыводящих путей-с целью декомпрессии.