2.5.4. Введение зонда в тонкую кишку с целью энтерального питания

Широкое применение в хирургической и реанимационной практике находит послеоперационное энтеральное питание, которое отличается своей простотой, экономичностью, способствует эффективной коррекции метаболических нарушений. Как правило, используется после обширных операций на желудочно-кишечном тракте, в случае развития осложнений в виде анастомозитов при операциях на желудке.

Техника введения зонда: во время операции хирург проводит пласти­ковый или силиконовый зонд с наружным диаметром не более 2-3 мм за анастомоз на расстояние до 50-60 см. Тонкий зонд хорошо переносится больными, однако его трудно провести через пищевод и далее в кишеч­ник. Перед наложением последних швов на анастомоз, хирург проводит в отводящий отдел кишки зонд на указанное расстояние, в это время анесте­зиолог вводит обычный назогастральный зонд в культю желудка. Обна­ружив конец назогастрального зонда в операционной ране, хирург под­шивает к нему проксимальный конец энтерального зонда, после чего он извлекается анестезиологом через носовую полость.

Для количественной оценки процессов переваривания и всасывания может использоваться двухканальный силиконовый зонд, работающий в режиме декомпрессии и введения питательной смеси одновременно. Конструктивно зонд выполнен следующим образом: общий диаметр 5-6 см, канал для пассажа смеси меньше, чем для аспирации; отверстия

20 Зак. 2399

305

аспирирующего канала расположены на 30-40 см ниже от первого кана­ла; на конце зонда имеется олива, в которую может упираться мандрен в случае bi ^операционного проведения с помощью фиброгастроскопа (рис. 109,110).

Рис. 109. Схема устройства двухканального зонда для энтерального питания и декомпрессии тонкого кишечника.

Рис. 110. Схема дренирования тонкого кишеч­ника зондом для энтерального питания и зашита дыхательных путей при назоинтестинальном

дренировании.

Аспирацию невсосавшейся энтеральной смеси проводят активно с помощью различных отсосов. Удобно для этого использовать микрокомп­рессор «ВК-1», модифицированный в микроотсос. Объем всосавшейся смеси определяется по разнице объемов введенного раствора и получен­ного при аспирации.

Осложнения: извлечение зонда при дополнительном зондировании желудка и поступление питательной смеси в нефункциониругощие верх­ние отделы желудочпо-кишечного тракта, что сопровождается усиле­нием диспептического синдрома.

Профилактика осложнений: соответствующий уход за слизистой но­соглотки; использование тонких желудочных зондов, обильно обра-

306

ботанных вазелином; в ряде случаев возможно подшивание зонда кетгу-товой нитью к зоне анастомоза.

2.5.5. Техника местного гемостаза при гастродоуденальных кровотечениях

Показания: кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Местный гемостаз осуществляется с помощью зонда Блэкмора. Он имеет три канала, два из которых служат для раздувания баллонов, предназначенных для сдавливания и механической остановки геморра­гии, третий канал позволяет контролировать эффективность гемостаза и проводить зондовое питание.

Методика введения зонда Блэкмора: после анестезии ротоглотки од­новременно с глотательными движениями больного, дистальный конец зонда и резиновые баллоны, смазанные вазелиновым маслом, проводят в полость желудка. Через канал нижнего желудочного баллона нагне­тают 50-70 смЗ воздуха или 40-50 мл воды, затем зонд подтягивают в обратном направлении, кверху, до ощущения упора в области кардии желудка и фиксируют его к верхней губе больного. В дальнейшем раз­дувают пищеводный баллон, общий объем воздуха в баллоне составля­ет от 80 до 150 смЗ или 200-250 мл воды. Наполнять пищеводный бал­лон следует постепенно, дробными порциями для адаптации средосте­ния к смещению его раздутым баллоном. Убедиться в правильности рас­положения зонда можно рентгенологически, заполнив баллоны контра­стом (рис. 111).

После установления зонда аспирируют желудочное содержимое и промывают полость желудка до чистых промывных вод. Если из зонда кровь не поступает, значит кровоточащие вены сдавлены и кровотече­ние остановлено. Зонд извлекают через 48-72 часа в зависимости от пе­реносимости его больным, массивности и продолжительности кровоте­чения. Перед удалением зонда баллоны опорожняют и оставляют в та­ком состоянии еще 1-2 часа для контроля за кровотечением.

Осложнения: изъязвления и перфорации стенок пищевода с после­дующим развитием медиастинита, пневмонии вследствие нарушения ме­ханизма спонтанной санации трахео-бронхиального дерева. Как пра­вило, больные плохо переносят пребывание зонда в ротоглотке, поэто­му необходимо применение седативной терапии.

Профилактика осложнений: для предупреждения развития пролеж­ней на слизистой пищевода пневмобаллон должен периодически через 6-8 часов временно освобождаться от воздуха или воды.

307

Рис. 111. Схема положения зонда Блэкмора с пневмобаллонами при кровотечении из вен пищевода. I - канал для введения воздуха в желудочный баллон; 2 - канал для введения воздуха в пищеводный баллон; 3 - просвет желудочного зонда; 4 - пишеводный баллон; 5 -желудочный баллон.

Гипотермия желудка

Показания: остановка кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, геморрагическом гастрите, из зоны анастомоза после резекции желудка. Применяется гипотермия желудка двумя способами:

открытым и закрытым. Первый способ более простой, т.к. не требует спе­циальной аппаратуры и заключается в проточной перфузии желудка ох­лажденной водой.

Открытый способ: после обработки слизистых носо-ротоглотки мес­тными анестетиками в желудок вводятся два зонда разного диаметра. Через нижний носовой ход дренируется желудок зондом меньшего диаметра (5-6 мм), по которому поступает охлажденная вода, чаще водопроводная, другой зонд диаметром до 10 мм вводят через рот, он предназначен для эвакуации желудочного содержимого. Контроль за эффективностью ге-мостаза обеспечивается по характеру отделяемого из желудка.

308

Закрытый способ: требует специальной аппаратуры - «Гипотерм» и зонда с латексным баллоном. Суть метода состоит в том, что охлажден­ный раствор, образующийся в аппарате, непосредственно со слизистой желудка не соприкасается, а циркулирует в латексном баллоне. Данный способ довольно трудоемок, плохо переносится больными и не нашел широкого клинического применения.

Осложнения зондовой гипотермии желудка встречаются редко и свя­заны с нарушением техники ухода при дренировании желудочно-кишеч-ного тракта.