3.5. Скелетное вытяжение при травме грудной клетки

При двойных переломах ребер («окончатые переломы») участок груд­ной стенки приобретает патологическую подвижность - возникает свое­образный «реберный клапан». Во время дыхания он совершает парадок­сальные движения: во время вдоха западает, а в момент выдоха поднима­ется. Механизм нарушения дыхания во многом сходен с открытым пнев­мотораксом. При вдохе бедный кислородом воздух вытесняется в легкое неповрежденной стороны, туда же смещается и средостение, ограничивая объем вдоха. При выдохе происходит обратный сброс этого воздуха в легкое на поврежденной стороне. Флотация грудной клетки и средостения усугубляет плевропульмональный щок, резко нарушая функцию внешне­го дыхания.

С целью фиксации «реберного клапана» мягкие ткани в середине его после наложения стерильной марлевой прокладки широко прошивают толстыми нитями, которые с натяжением подвязывают к лестничной шине. размещенной на грудной стенке с опорой на неповрежденные участки ре­бер. Шина дополнительными лигатурами по обе стороны «реберного кла­пана» прикрепляется к мягким тканям грудной стенки (Ю.Г. Шапошников, В.И. Маслов, 1995).

В.Д. Комаров (1984) для фиксации окончатых переломов ребер пред­ложил использовать пластмассовую шину (пластинку из винипласта или полиэтилена), в которой имеются отверстия для проведения нитей или дренажа. Пластинка должна перекрывать линии перелома ребер по обе стороны па 5-7 см.

Для моделирования по форме грудной клетки пластинку-шипу опус­кают на несколько минут в горячую воду. После придания ей необходи­мой кривизны охлаждают до затвердения. Местная анестезия. Кожу об­рабатывают антисептиком и закрывают стерильной марлей. В средней части флотирующего фрагмента прошивают кожу, подкожную клетчат­ку и мышцы в двух-трех межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребер, стараясь не прокалывать париетальную плевру. Чтобы нити, под­вешивающие ребра, не скользили, их фиксируют к коже дополнитель­ными швами, проведенными через основную нить. Поверх шины на­кладывают стерильную повязку. Фиксация продолжается 2-3 недели.

3.6. Передняя и задняя тампонада носа

Показания: носовые кровотечения различной этиологии.

280

Техника.

Передняя тампонада носа. Вследствие того, что самым частым ис­точником носовых кровотечений является передне-нижний отдел носо­вой перегородки, наиболее простым способом остановки кровотечения служит прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке или там­понада носа спереди стерильной ватой или марлей, смоченными раство­ром перекиси водорода.

Когда это не обеспечивает остановки кровотечения, прибегают к передней тампонаде полости носа. Марлевые турунды или тампоны, смазанные стерильным вазелиновым маслом для предотвращения по­вторного кровотечения при последующем удалении, с помощью изог­нутого пинцета плотно вводятся в полость носа.

Задняя тампонада носа. При спонтанных кровотечениях у лиц, стра­дающих артериосклерозом, гипертонической болезнью, сухостью сли­зистой облочки носа, а также после оперативных вмешательств в носовой полости и носоглотке приходится прибегать к задней тампонаде носа. Ее применяют в тех случаях, когда все другие способы остановки кровотече­ния оказались безуспешными.

Из марли, сложенной туго в несколько слоев, приготавливают там­пон соответственно объему носоглотки больного. Перевязывают его вдвое сложенной толстой шелковой нитью крест-накрест, оставляя три длинных конца нитей, а четвертый конец отрезают.

Тонкий резиновый катетер вводят по нижнему носовому ходу в носог­лотку, затем продвигают дальше. Раскрывают рот больного или он это делает сам. Когда конец катетера покажется из-за мягкого неба, его зах­ватывают пинцетом и извлекают изо рта. Привязывают к катетеру двумя нитями, используя имеющиеся на его конце отверстия, заранее приготовленный тампон. Вытягивают носовой конец катетера обратно из носа наружу и привязанные к его концу нити. Тампон пальцем вправ-

Рис. 101. Задняя тампонада носа.

281

ляют позади мягкого неба в носоглотку, где его плотно вдавливают в хоаны. Туго натягивают выведенные из носа две нити, отсекают их у ка­тетера, осуществляют переднюю тампонаду носа и нити завязывают

над марлевым валиком.

Оставленная во рту третья нить, завязанная на тампоне, или обреза­ется на 3-4 см ниже мягкого неба или приклеивается липким пластырем к щеке. Она понадобится при удалении тампона через сутки. Если эта нить отрезана и прилегает к задней стенке глотки, для удаления тампо­на ее захватывают пинцетом или другим инструментом и вытягивают. В это время передний тампон уже отсечен. Дольше двух суток задний тампон держать не следует во избежание заболеваний уха, т.к. сгустки крови в носоглотке представляют благоприятную среду для развития инфекции.

Повторная задняя тампонада при возобновлении кровотечения не­желательна из-за наличия травмированной и резко воспаленной слизи­стой оболочки носа после проведения катетера.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреев Г.Н. «Современные масочные методы наркоза и искусст­венной вентиляции легких», Л.: Медицина, 1985.-c.207.

2. Бунятян А.А., Рябов Г.А-, Маневич А.З. «Анестезиология и реа-ниматология», 1984.-c.510.

3. Быков В.П., Корытов С.П. «Клиническая пульмонология», Ар­хангельск, 1995- с.247.

4. Горбунов В.А. Ятрогенные осложнения при интубации трахеи итра-хеостомии, Военно-мед. журнал, 1999, №3. -с. 32-34.

5. «Дыхательная реанимация при заболеваниях нервной системы». Методические рекомендации (под ред. Л.И. Поповой, 1979).

6. Зильбер А.П. «Медицина критических состояний», Петрозаводск, 1995.-c.356.

7. Зильбер А.П. «Респираторная медицина», Петрозаводск, 1996, 487с.

8. Зильбер А.П., Шарыпов И.А. «Высокочастотная вентиляция лег­ких», Петрозаводск, 1993.-c.l31.

9. Зильбер А.П. «Дыхательная недостаточность» (руководство для врачей), М-: Медицина, 1989.-c.512.

10. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. «Повреждения гортани и трахеи», М.: Медицина, 1991.~c.221.

282

11. Калашников Р.Н., Мышкин Е.Н., Байрамов Б.М. «Трахеостомия у детей», Архангельск, 1983. - 34 с.

12. Кассиль В.Л., Рябова Н.М. «Искусственная вентиляция легких в реаниматологии», 1977.~c.262.

13. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. «Респираторная под­держка». М.: Медицина, 1997. - 319 с.

14. «Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия» (под ред. Н.М. Александрова), Л-: Медицина, 1985.- изд.2.- с.448.

15. Королев Б.А., Шмерельсон Т.В. «Острая дыхательная недоста­точность в хирургии», 1975.-c.230.

16. Лубенский Ю.М-, Рапопорт Ж.Ж. «Интенсивная терапия в пуль­монологии». Л.; Медицина, 1977.-c.l99.

17. Мишарев О.С. «Интенсивная терапия и реанимация тяжелоболь­ных детей», Минск, «Вышейшая школа», 1995.- с.202.

18. М.Кара, М.Пуавер «Первая медицинская помощь при расстрой­ствах дыхания» (пер. с франц.), М.:Медицина, 1979.

19. Малышев В.Д. «Острая дыхательная недостаточность», М.: Ме­дицина, 1989.-c.240.

20. Муковозов И.Н. «Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хи­рургии», Л.: Медицина, 1972.-c.240.

21. «Неотложная хирургия груди» (под ред. Л.Н.Бисенкова), С.-Пе­тербург, изд-во «Logos», 1995.-c.310.

22. «Неотложные состояния в пульмонологии» (под ред. С.А.Сана, пер. с англ.), М.: Медицина, 1986.- с.448.

23. «Неотложная хирургическая помощь при травмах» (руководство для врачей нехирургического профиля под ред. В.Д.Комарова), М-: Ме­дицина, 1984.- с.269.

24. «Основы реаниматологии» (под ред. В.А.Неговского), Ташкент, l977.-c.600.

25. «Руководство по анестезиологии» (под ред. А.А.Бунятяна), М.:

Медицина, 1994.-c.656.

26. «Реаниматология» (под ред. Г.Н.Цыбуляка), М., 1976.- с.391.

27. Сайке Мак Никол, Кэмпбелл. «Дыхательная недостаточность», 1974.-c.239.

28. «Хирургия легких и плевры» (под ред. проф. И.С.Колесникова, М.И. Лыткина), М., 1988.-c.384.

29. Шанин Ю.Н-, Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. «Послеоперационная интенсивная терапия», Л., 1978.

283