3.2. Торакоцентез и дренирование плевральной полости

Для постоянного оттока жидкости из полости плевры может быть ис­пользована дренажная система по Бюлау, представляющая собой трубку из силиконовой резины диаметром 0,7-1 см с двумя отверстиями на конце, к которой присоединяется система. На трубке должна быть круговая мет­ка из шелка для предупреждения слишком глубокого ее проникновения в плевральную полость.

275

При проведении резиновой трубки с помощью троакара или зажима Бильрота (торакоцентез) кожу на месте прокола предварительно надсека­ют скальпелем (рис. 99, 100).

При тотальном пневмотораксе дренажную трубку вводят во 11-е ме%-реберье по сосковой линии. При тотальном гидро-, гемо-, пиопневмо-тораксе дренирование целесообразнее осуществлять в двух точках: so П-м межреберье по сосковой линии и в VII межреберье по задней под­мышечной линии. При наличии жидкой среды в плевральной полости (экссудат, гной, кровь) дренажную трубку проводят у нижней грани­цы - как правило, в VI-VII межреберье по задней подмышечной линии

Рис. 99- Торакоцентез и дренирова­ние плевральной полости. А- раарез кожи с подкожной клетчаткой по вер­хнему краю ребра; Б- опера-i пвпый доступ по верхнему краю VIIi ребра длиной 1-2 см по средне-подмышеч­ной линии; В - торакоцентез (прокол) грудной стенки с помощью кровоос­танавливающего зажима по верхне­му краю ребра; Г- введение дрени­рующей трубки до метки на ней на глубину 2-х отверстий на трубке; Д-дренирование плевральной полости.

276

Рис. 100. Торакоцентез троакаром.

и фиксируют швом, как и в других случаях, к коже. Лучше использовать П-образный шов, который после удаления дренажа затягивают и закры­вают рану.

Нецелесообразно располагать дренаж на задней поверхности груд­ной клетки, т.к. в этом случае больные испытывают значительные неудоб­ства (В.П. Быков, С.П. Корытов, 1995).

3.3. Чрезгрудная пункция и дренирование внутрилегочного абсцесса

Показания: периферические абсцессы легкого диаметром более 5 см с недостаточным дренажом через бронх; блокированные абсцессы. Место пункции определяется при рентгеноскопии грудной клетки, На коже ста­вится метка соответственно уровню гноя в полости абсцесса или центру воспалительного инфильтрата. Инструменты те же, что и для пункции по­лости плевры. Отличие от нее состоит в медленном продвижении иглы сквозь легочную паренхиму до ощущения провала в полость абсцесса. В шприц при аспирации поступает гной. Его удаляют, полость абсцесса про­мывают раствором антисептика и вводят антибиотики. Пункции прово­дят ежедневно до получения отчетливого клинического эффекта и полно­го восстановления бронхиального дренажа. В полость абсцесса по про­воднику можно ввести пластиковый катетер, через который ежедневно полость промывают и вводят антибиотики.

Чрезгрудное дренирование производится у больных с периферически­ми абсцессами диаметром 8-10 см и более, когда нарушен бронхиальный дренаж, содержащий густой гнойный детрит и мелкие легочные секвест­ры. Пупкционный способ уже неэффективен, т.к. просвет иглы перекры­вается крупными частицами, содержащимися в гное.

Кроме инструментов, необходимых для пункции абсцесса, использу­ются скальпель, троакар, дренажная трубка, иглодержатель с иглами. На пункционпой игле и троакаре напильником наносят сантиметровые мет­ки.

Под местной инфильтрационной анестезией в выбранной точке иглой с метками проводят пункцию абсцесса. Когда игла проникает в полость sro, с помощью меток определяют глубину расположения абсцесса от по­верхности кожи. Иглу извлекают. Скальпелем наносят разрез длиною 1,5 см через кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Троакаром прокалывают ткани на нужную глубину, он проникает в полость абсцесса. Извлекают стилет троакара. Через его оставшуюся в тканях гильзу в полость абсцес-

277

са вводят дренажную трубку. Предпочтительны трубки из силиконовой резины диаметром 0,7-1 см. Конец ее обрезают под углом 45°, острый выступ на конце закругляют. На 1,5-3 см от конца вырезают одно или два боковых отверстия величиной не более трети окружности трубки.

Гильзу троакара извлекают, трубку укрепляют кожным швом. По­лость абсцесса промывают раствором антисептика, вводят антисепти­ки и протеолитические ферменты. Дренажную трубку присоединяют к аппарату Боброва или помещают в стерильную ватно-марлевую повязку.

Осложнения: 1 - ятрогенный пневмоторакс, пиопневмоторакс. Они возникают в тех случаях, когда при остром абсцессе, локазирующемся в кортикальном слое легкого, не произошло склеивания висцеральной и париетальной плевры с облитерацией плевральной полости. Если нет сращения плевральных листков, игла и троакар неизбежно проникают в легкое через свободную плевральную полость, что приводит к разви­тию пневмоторакса в первые часы после операции. Из абцесса в плев­ральную полость по раневому каналу поступает гной и обусловливает развитие пиопневмоторакса. Необходимо срочно дренировать полость плевры. 2 - повреждение легочной ткани и стенки абсцесса иглой и тро­акаром может привести к возникновению легочного кровотечения. По­явившиеся в полости абсцесса и бронхах сгустки крови способствуют активизации гнойного процесса и деструкции тканей, 3 ~ воздушная эм­болия головного мозга. Течет молниеносно: больной внезапно теряет сознание, появляются клинические судороги, непроизвольное мочеис­пускание, редкое дыхание, апноэ. Больного нужно уложить в положе­ние Трендеяенбурга, начать ИВЛ. Внутривенно ввести препараты, под­держивающие устойчивую гемодинамику. 4 - абсцессы и флегмона груд­ной стенки (В.П. Быков, С.П. Корытов, 1995).