1.5.7. Техника отсасывания мокроты

Отсасывание мокроты выполняют через рот, нос, воздуховоды, инту-бационную и трахеостомическую трубки. Введение катетера в дыхатель­ные пути под контролем прямой ларингоскопии или бронхоскопии облег-

263

чается, однако врач должен научиться методам введения катетера в тра­хею вслепую (см.ниже).

Для больных в сознании процедура отсасывания мокроты крайне неприятна, поэтому предварительно им нужно разъяснить важность и необходимость этой процедуры.

Отсасывание выполняют резиновыми и пластиковыми катетерами, концы которых должны иметь сглаженные края, а у верхушки могут иметь боковые отверстия. Прямые катетеры в 9 случаях из 10 попадают в правый бронх. Для направленного введения в левое легкое использу-ют специальный катетер с изогнутым наружным концом. Введению ка-. тетера в левое легкое помогает отклонение головы и шеи больного впра­во, а вращательные движения изогнутого катетера облегчают его про­ведение в нужный бронх.

Чем больше внутренний диаметр катетера, тем выше эффективность отсасывания: при увеличении внутреннего диаметра с 1 до 2 мм и при:

одинаковом разряжении в 70 кПа эффективность отсасывания увеличи-вается в 3 раза. Однако диаметр катетера не должен перекрывать дыха­тельные пути более, чем наполовину.

Отсасывание мокроты должно выполняться только стерильными катетерами, врач должен пользоваться стерильными перчатками. Луч­ше применять катетеры одноразового пользования, а если это невоз­можно, надо хранить катетеры в индивидуальном для данного больно­го контейнере с антисептическим раствором, не раздражающим дыха­тельные пути (раствор фурацилина).

Рекомендуется надевать катетер на Т-образный коннектор, одним концом сообщающийся с атмосферой, закрывая отверстие в момент от­сасывания.

Частота отсасывания мокроты может колебаться в широких преде­лах - от нескольких раз в час до 1-2 раз в сутки. Каждое отсасывание не должно продолжаться более 15 сек. Перед ним надо в течение 2-3 минут ингалировать кислород, поскольку в момент отсасывания может воз­никнуть гипоксия, связанная с рефлекторной задержкой дыхания или даже бронх оспазмом.

Раздражение слизистой оболочки катетером (особенно при его про­ведении через нос) вызывает иногда рефлекторную брадикардию. Для 1 профилактики рекомендуется предварительная ингаляция аэрозоля ли-, докаина или другого местного анестетика. ,й|

264

1.5.8. Трахеобронхиальный лаваж «бригадным методом»

В условиях полной неэффективности, отсутствия или полной блокады кашля при проведении длительной ИВЛ (профилактика баротравмы лег­кого, повышенное внутричерепное давление и др.) необходимо обеспе­чить гарантированный программный режим санации ТБД. В этих услови­ях простое отсасывание скопившейся в крупных бронхах и трахее мокро­ты недостаточно для профилактики развития ателектазов, трахеобронхи-та и бронхопневмоний. Оптимальным следует считать метод трахеоброн-хиального лаважа «бригадным методом».

Методика катетеризации трахеи в зависимости от характера избран­ной респираторной поддержки (самостоятельное дыхание, эндотрахе-альная интубация, трахеостомия) описана выше.

Для проведения лаважа нужно приготовить стерильные шприцы ем­костью 10-20 мл, теплый раствор 0,9% NaCI с муколитиками (аце-тилцистеин, мистаброн, мукосольвин - по у больных с бронхиальной астмой нужно соблюдать осторожность при первом введении фермен­тов из-за опасности аллергической реакции мгновенного типа), стериль­ные катетеры, перчатки, дыхательный мех с подключенным высоким по­током кислорода или коннектор для инжекционной ИВЛ, электроотсос хорошей мощности, емкость с антисептиком (раствор фурацилина, рива­нола) или стерильный 0,9% раствор NaCL для промывания катетера в случае забивания его просвета вязкой мокротой.

Смысл «бригадного метода» трахеобронхиального лаважа состоит в оптимальной комбинации инсталляций промывной жидкости, вибра­ционного массажа грудной клетки, отсасывания мокроты и предупреж­дения кислородной задолженности в паузы между манипуляциями в ТБД с помощью активной вентиляции легких мешком Амбу или инжекцион-ным методом. Если в процедуре участвует врач и 2 медсестры, хорошо знающие свою роль, это и есть «бригада». Чаще всего распределение обязанностей и последовательность действий при проведении лаважа у больного с эндотрахеалъной трубкой на ИВЛ такова:

Врач: после 2-3 минутной оксигенации больного отсоединяет респи­ратор и через эндотрахеальную трубку вводит в один из главных бронхов

катетер.

1-я медсестра: вводит через наружный конец катетера в ТБД 10-20 мл

приготовленной промывной жидкости, катетер извлекается, к трубке подсоединяется мешок Амбу (респиратор, инжектор) и проводится не­сколько активных дыхательных движений повышенными объемами.

265

2-я медсестра: во время ИВЛ и в последующей фазе отсасывания мок­роты проводит вибрационный (перкуссионный) массаж грудной клетки со стороны, где производится лаваж. -

Врач: после барботажа промывной жидкости в ТБД с помощью се­анса ИВЛ вновь делается пауза, отсоединяется мешок Амбу (респира­тор), через эндотрахеальную трубку вводится катетер и производится отсасывание мокроты.

С каждой стороны проводится по 3-5 сеансов лаважа, при этом ори­ентируются на изменение характера (от гнойного до слизистого) эваку­ируемых промывных вод, вероятность нарастания показателей и кли­нических признаков гипоксии. В условиях инжекционной ИВЛ и откры­того контура безопасность процедуры повышается.

Последовательный, через каждые 2-4 часа (периодичность выбира­ется в зависимости от выраженности клинических признаков трахеоб-ронхита) с учетом изменения положения тела больного трахеобронхи-альный лаваж «бригадным методом» позволяет значительно улучшить исходы длительной ИВЛ.

У больных с комбинированными формами ОДН трахеобронхиальный лаваж может быть осуществлен с помощью чрезназальной и чрескожной катетеризации трахеи, а также жесткой фибробронхоскопии.