1.1. Массаж сердца

Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца.

Показания: Острая остановка сердца. Противопоказания: ранение сердца, остановка сердца у тяжелых ин-

курабельных больных.

Метод предусматривает периодическое ритмическое сжатие сердца между грудиной и позвоночником, что обеспечивает выталкивание кро­ви из левого желудочка в аорту (систола). Прекращение давления на

18

гоудииу обуславливает восстановление объема и конфигурации грудной клетки и заполнение полостей сердца (диастола).

Преимущества непрямого массажа: а) доступность даже для неме-пицинских работников; б) возможность использования в любых усло­виях без наличия специальной аппаратуры; в) экономия времени, зат­рачиваемого на вскрытие грудной клетки. У больных в состоянии аго­нии или клинической смерти из-за потери мышечного тонуса грудная клетка более податлива.

Степень прогибания грудины должна достигать 2-5 см, поэтому при­менение непрямого массажа наиболее эффективно у детей и лиц моло­дого возраста. Повышение ригидности грудной клетки вследствие око­стенения реберных хрящей у пожилых людей ухудшает результаты при­менения этого метода.

Техника: больного укладывают строго горизонтально на спину на твердое основание. Если он лежит на кровати, то под нее во избежание прогибания необходимо поставить табурет туда, где находится грудь. Для профилактики травмы печени нужно расстегнуть поясной ремень, снять стесняющую тело одежду. Оказывающий помощь находится сбо­ку от пострадавшего. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше ме­чевидного отростка укладывают основание ладони одной руки. Мак­симальная компрессия должна приходится на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Другую руку для усиления давления кла­дут на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук припод­няты и не должны касаться грудной клетки. Оказывающий помощь рас­прямляет руки в локтевых суставах. Строго в передне-заднем направле­нии необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой 70-80 раз в минуту, используя тяжесть верхней половины сво­его туловища, затем быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен (рис. 3, 4). Давление на боковую часть грудной клетки приводит ^к перелому ребер. Сдавливать грудину надо с такой силой, чтобы выз­вать «пульсовую волну» на сонной или бедренной артерии.

При медленном и слабом ритме массажа не будет достигнута доста-^чная циркуляция крови, при более частом-усиливается травма сер-

ДечноЙ мышцы, диастола неполноценна, ухудшается коронарный кро-воток.

Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим. Оказы-ающий помощь не должен отнимать руки от грудной стенки или менять ^е положение. Эффективность его повышается при постоянном давле-

19

Рис. 3. Наружный массаж сердца.

Рис. 4. Место упора основания ладони на грудине при проведении наружного массажа сердца.

нии на верхнюю часть живота, что у взрослых лучше проводить помощни­ку. Этот прием предупреждает смещение диафрагмы вниз, фиксируя ее, предотвращает попадание воздуха в желудок, приводит к сдавлению ниж­ней полой вены, препятствуя обратному току крови из правого предсер­дия.

Наружный массаж сердца требует больших физических усилий. По­этому через короткие промежутки времени реаниматора должны сме­нять помощники. Массаж должен сочетаться с искусственным дыхани-

20

ем: после каждых четырех толчков делается пауза для вдувания воздуха в легкие, а также сопровождается внутривенным или внутриартериалыадм вливанием кровезамещающих жидкостей.

У новорожденных и грудных детей из-за наличия податливого кар­каса грудной клетки ритмическое давление с частотой 100-120 в минуту производят ладонной поверхностью дистальной фаланги I пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста допустим непрямой массаж одной рукой.

Признаками эффективности служат: появление пульса на сонных, лучевых и бедренных артериях, повышение систолического АД до 50-70 мм рт.ст., покраснение кожи, сужение зрачков и восстановление их реакций на свет, появление самостоятельного дыхания, положитель­ные изменения ЭКГ. По восстановлении эффективного кровообраще­ния массаж сердца прекращают, но продолжают исскуственную венти­ляцию легких до восстановления спонтанного дыхания и сознания.

Если в течение 10-15 минут указанные признаки не появляются, сле­дует переходить к прямому массажу, когда есть для этого условия.

Осложнения: переломы ребер или грудины, разрывы сердечной со­рочки, пневмо- или гематоракс. Закрытый массаж сердца на фоне ис­кусственного автоматического дыхания при совпадении фазы «вдоха» аппарата со сдавлением грудной клетки может привести к разрыву лег­кого; надрывы капсулы печени и селезенки, стенки желудка.

Активная компрессия-декомпрессия (АКД)

В основе метода АКД лежит гипотеза, по которой искусственный кровоток во время СЛР связан не столько со сжатием сердца, сколько всех сосудистых емкостей грудной клетки, в основном - легких. Чере­дующаяся компрессия и декомпрессия грудной клетки делает активной не только систолу, но и диастолу.

Для АКД используется ручное устройство кардиопамп («Амбу», Да­ния). Он имеет силиконовую круглую присоску диаметром 13,5 см, похо­жую на присоску вантуза, которая укладывается на грудину пострадав­шего на 3,5-4 см выше мечевидного отростка. Круглую ручку-диск, на которой имеется манометр, расположенную выше присоски, держит в ру­ках реаниматор. С первым сжатием кардиопамп присасывается к грудине и, поднятием устройства вверх, реаниматор расширяет грудную клетку, осуществляя декомпрессию. Частота компрессий - 80 в минуту, глубина сдавливания грудной клетки 4-5 см, усилие компрессии 35-40 кг, усилие

21

декомпрессии 15 кг, соотношение фаз цикла 1:1. Метод АКД увеличивает сердечный выброс, систолическое АД, диастолическое заполнение серд­ца и миокардиальный кровоток, а также способствует увеличению объе­мов вентиляции легких. Такие критерии, как первичное восстанавлива-ние дыхания и кровообращения, количество больных, выживших в пер­вые 24 часа и выписавшихся из больницы, их неврологический статус были лучше, чем при стандартной СЛР (рис. 5).

Рис. 5. Кардиопамп- устройство для проведения активной компрессии-декомпрессии при сердечно-легочной реанимации: 1 - круглая ручка с манометром для контроля усилия компрессии-декомпрессии, 2 - силиконовая чашка, присасывающаяся к грудной стенке, чтобы обес­печить активную декомпрессию.

Открытый прямой трансторакальный массаж сердца

Показания: а) ранения сердца и тампонада перикарда; б) остановка сердца при множественных переломах ребер; в) остановка сердца на фоне массивной кровопотери; г) остановка сердца во время операции на орга­нах грудной клетки; д) отсутствие эффективности непрямого массажа в течение 10-15 мин; е) противопоказания к непрямому массажу сердца;

ж) при подозрении, что остановка сердца наступила в результате его блокады.

22

Положение больного: на спине.

Разрез проводят в четвертом межреберье слева, отступив 1,5-2 см от края грудины (ранение внутренней грудной артерии) и достигая средней подмышечной линии-

У лиц пожилого возраста и с узкими межреберными промежутками применяется Т-образный разрез: вертикальная часть разреза от IV до VI ребра проходит параллельно левому краю грудины с пересечением выше- и нижележащего хрящей ребер от вскрытого четвертого межре­берного промежутка.

Вскрытие перикарда проводится одновременно с массажем сердца:

хирургическим пинцетом захватывают перикард на 1,5-2 см медиаль-нее левого диафрагмального нерва, приподнимают и рассекают ножни­цами. Разрез продолжают вверх и вниз, пока хирург не сможет свобод­но ввести руку в полость перикарда. Наибольший эффект достигается после вскрытия полости перикарда, когда сердце берут в руку. Облег­чается визуальное наблюдение за состоянием сердца.

Массаж сердца можно проводить одной или двумя руками.

I. а) У детей раннего возраста массаж можно проводить двумя паль­цами.

б) Большой палец руки должен лежать на правом желудочке, ос­тальные пальцы под левым желудочком. Чтобы не разорвать стенку сер­дца. пальцы должны быть уложены плашмя. Сдавливать сердце пола­гается с частотой 60-80 раз в минуту всей ладонной поверхностью паль­цев, а не их кончиками.

При сжатии сердца кровь проталкивается в крупные сосуды и та­ким образом осуществляется систола. При расслаблении пальцев серд­це заполняется кровью.

в) Другая разновидность массажа одной рукой заключается в том, что сердце укладывают на ладони и ритмично прижимают его к внут­ренней поверхности грудины. Грудину сверху можно фиксировать дру­гой рукой. Метод более щадящий для больного, но утомителен для хи­рурга. У новорожденных и детей первого года жизни удобнее прижи­мать сердце к задней поверхности грудины двумя пальцами со скорос­тью 100-120 сжатий в минуту. Для наибольшей эффективности свобод­ной рукой следует пережимать нисходящую аорту, придавливая ее к позвоночнику.

II. При массаже сердца двумя руками кисть одной руки подводится под левый желудочек, а кисть другой укладывают на правый желудочек

23

и ритмично сжимают сердце между двумя ладонями. Массаж сердца дву­мя руками является наиболее щадящим методом.

Сердце во время массажа должно находится на своем месте. Его вы-вихивание, резкое смещение, потягивание, тракция приводят к излиш­ней травматизации сердечной мышцы, перегибу и смещению крупных сосудов с нарушением их проходимости.

Искусственная систола обеспечивается кратковременным сильным, но бережным сжатием сердца продолжительностью до 1/3 времени сер­дечного цикла. Искусственная диастола создается полным активным

раскрытием ладоней продолжительностью около 2/3 времени сердечно­го цикла.

В левый желудочек вводят раствор адреналина, хлористого каль­ция, бикарбоната натрия. 06 успешности массажа свидетельствуют су­жение зрачков, наличие пульса на крупных периферических артериях, возобновление кровотечения из вен, повышение артериального давле­ния до 60-70 мм рт-ст., восстановление естественного цвета кожных по­кровов.

Массаж прекращается

1. если возобновляется спонтанное кровообращение, определяется пульсация общей сонной, бедренной артерий и дыхание;

2. если развиваются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, рас­ширяются зрачки, восстановившееся дыхание снова прекращается.

Осложнения

а) ранение внутренней грудной артерии и легкого во время торако-томии, повреждение сердца при вскрытии перикарда;

б) повреждение мышцы сердца, перфорация его полостей, кровоиз­лияния, отек эпикарда, слипчивый перикардит.

После успешного завершения реанимационных мероприятий необ­ходима обзорная рентгенография грудной клетки (нередко в динами­ке), ЭКГ или кардиомониторинг. Рану перикарда ушивают редкими уз­ловыми швами. Плевральную полость дренируют во II и VII межребе-рьях (если было повреждено легкое) или в VII межреберье при отсут­ствии травмы легкого. Рану грудной стенки зашивают. Четвертое и пя­тое ребра сближают двумя перикостальными швами из прочных рассасывающихся нитей (толстый кетгут и др.), мышцы грудной стенки

вместе с внутригрудной фасцией, а также кожу сшивают узло­выми швами.

24

Трансдиафрагмяльный массаж сердца. •.."

Если внезапная остановка сердца произошла во время операции на органах брюшной полости, массаж его можно проводить через диаф­рагму.

Диафрагма рассекается в передне-заднем направлении в зоне сухо­жильного центра, который имеет более скудное кровообращение. Мас­саж сердца осуществляется первым и остальными пальцами или прижа­тием сердца к грудине посредством руки хирурга, проведенной через рану в диафрагме.

Метод технически сложнее, отнимает много времени, менее эффек­тивен, т.к. при нем сдавливаются только участки желудочков, прилежа­щие к верхушке сердца.