3.10.1. Пупочная вена

Начинается у плода своими корнями в плаценте и соединяет ее с левой ветвью вортной вены, принося артериальную кровь. Правая пупочная вена претерпевает обратное развитие в первой половине эмбриональной жиз­ни. Остается левая пупочная вена, которая у ворот печени делится на две ветви: одна впадает в левый ствол воротной вены, снабжая печень арте­риальной кровью. Вторая ветвь (основная) посредством венозного прото­ка направляется к нижней полой вене, куда и впадает.

Пупочная вена после рождения образует круглую связку печени, которая располагается по свободному краю серповидной связки, веноз­ный проток превращается в венозную связку - это заросшее соединение пупочной вены с нижней полой, продолжение пупочной вены.

После отпадения пуповины внутрибрюшная часть пупочной вены сокращается по длине, особенно средняя оболочка, увлекая за собой интиму, в то время как адвентиция остается прикрепленной к краям пу­почного кольца. Форма вены меняется, проксимальная часть из полой трубки превращается в один или несколько соединительноткан-ных тяжей.

Пупочная вена располагается в пупочном канале: спереди белая ли­ния живота, сзади - пупочная фасция (часть внутри б рюшной фасции). Верхнее отверстие канала находится на 3-6 см выше пупочного кольца, нижнее - у верхнего края пупочного кольца.

Располагаясь у плодов и детей первых месяцев жизни строго по сред­ней линии, с ростом вена постепенно отклоняется вправо от белой ли­нии живота на 1-2 см.

У детей просвет пупочной вены сохраняется на всем протяжении, за исключением участка в 2-4 см, примыкающего к пупочному кольцу, где наступает полная облитерация (А.Д.Никольский).

У взрослых периферический конец пупочной вены отстоит от пупоч­ного кольца на 0,8-4 см выше, затем идет нефункционирующий просвет

89

различной длины. До глубокой старости проходимая часть сохраняет со­судистое строение (С.Я.Долецкий с соавт., 1967).

В 1964г. Г.Е.Островерховым с соавторами предложен метод трансумбиликальной портогепатографии, т.к. была выявлена возмож­ность прямого хода инструментом в необлитерированную часть пупоч­ной вены, которая располагается экстраперитонеально и впадает в ле­вую ветвь воротной вены (98%) или непосредственно в основной ствол (2%).

3.10.2. Чрсспупочпая катетеризация воротной вены

Пункция и катетеризация пупочной вены (внебрюшинная катетери­зация воротной вены): при внутрипортальной инфузии лекарственных веществ - переливаемые растворы действуют непосредственно на парен­химу печени.

Показания: 1) профилактика и лечение печеночной недостаточнос­ти II и III стадии; 2) антибиотикотерапия при гнойных холангитах, внут-рипеченочных абсцессах, деструктивных холециститах, перитоните, пан-. креатите, у тяжело обожженых (Н.И.Атясов и соавт., 1996); 3) гепато-портография при циррозах и опухолях; 4) химиотерапия первичного рака печени; 5) замещение крови при гемолитической болезни новорож­денных; 6) пупочная вена может использоваться для обеспечения жиз­неспособности печени при повреждении печеночной артерии и ее вет­вей. Центральный конец лучевой артерии соединяют пластиковым шун­том с просветом пупочной вены. Это может предупредить некроз пече­ни (Э.И.Гальперин с соавт., 1978; Л.В.Лебедев с соавт., 1987).

Поскольку в процессе выполнения операции может возникнуть не­обходимость в рентгеноконтрастном исследовании (определение поло­жения катетера в пупочной вене или в диагностических целях), за сутки до операции больному вводят внутривенно тест-дозу контрастного ве­щества, чтобы исключить непереносимость к йодистым препаратам.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная анестезия или наркоз у детей. В связи с тем, что пупочная вена тесно связана с серповидной связкой и капсулой пе­чени, потягивание ее вызывает у больного ощущение боли. Для ее пре­дотвращения нужна полноценная инфильтрация новокаином всех сло­ев брюшной стенки, включая брюшину.

Техника операции: по срединной линии живота на 3-4 см выше пупка разрезом длиною 3-5 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, белая линия живота и поперечная фасция до брюшины (рис. 28). Правый край

90

Рис. 28. Методика катетеризации пупочной вены и фиксации катетера. а- оперативный доступ; б- рассечение стенки выделенной пупочной вены;

в- бужирование просвета вены мочеточниковым катетером; г- появление крови в просвете вены после извлечения бужа; д- схема проведения кате­тера через просвет пупочной аены в воротную вену; д - вариант фиксации катетера в пупочной вене лигатурой; д., - на края вены после введения катетера наложен кисетный шов. Затягивание кисетного шва после удале­ния катетера приводит к закрытию просвета пупочной вены.

рассеченного апоневроза оттягивают вправо, т.к. пупочная вена прохо­дит здесь на 1-2 см справа от средней линии. В предбрюшинной клетчатке находят спавшуюся пупочную вену, которая имеет вид плотного белого тяжа диаметром 3-5 мм, направляющегося от пупка к печени. Длина ее у взрослых колеблется от 12 до 40 см, диаметр увеличивается по направле­нию к печени. Потянув вену за проведенную под нее лигатуру, надсекают

91

ее стенку в поперечном направлении, в просвет вводят пуговчатый зонд (металлический зонд НИИЭХАИ), фторопластовый буж с внутренним каналом диаметром в 1-1,5 мм. Можно использовать мочеточниковый катетер. Кровь в просвете вены наблюдается редко. Затруднение бужиро-вания возникает в месте впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены. Буж по вене проводят вверх с углом в 45° к передней брюшной стенке. При правильном восстановлении проходимости из вены, если пор­тальное давление высокое, начинает струйно поступать кровь. Вместо бужа в просвет вены вводится полиэтиленовый катетер на глубину 4-5 см (до 8-Ю см), который заполняется кровью или изотоническим раствором хлорида натрия с небольшим количеством гепарина. Для предупреждения или снятия возможного спазма вены вводят 20-30 мл теплого 0,25% ра­створа новокаина и 1500-2000 ед. гепарина против тромбирования. За­тем катетер соединяется с системой для вливания лекарственных препара­тов. При неуверенности в правильности бужирования и катетеризации пупочной вены можно провести портогепатографию. вводя в катетер 3-5 мл водорастворимого контрастного вещества.

Можно использовать пробу с метиленовым синим: 10 мл 1% раствора вводят через катетер. При правильном бужировании через 3^4 мин моча больного приобретает синюю окраску (В.А.Журавлев, 1985).

Разрез брюшной стенки ушивается послойно. Катетер фиксируется к апоневрозу и коже так, чтобы фиксирующей лигатурой можно было перевязать пупочную вену после удаления катетера, не разводя краев раны. Надежная фиксация катетера предотвратит подтекание раство­ров в брюшную полость или выскальзывание его из пупочной вены с возникновением кровотечения. В то же время катетеру должна быть обес­печена достаточная подвижность в предбрюшинном пространстве, т.к-д печень перемещается при дыхании и катетер может сместиться. Вокруг| вены можно наложить полукисет, нити которого выводят на кожу и за-| вязывают провизорно на марлевом шарике. После удаления катетера| полукисет затягивают, закрывая наглухо просвет вены. Ю.М.Лубелс-j кий (1981) допускает возможность изъятия катетера без перевязки вены.

Возможные ошибки и осложнения: перфорация стенки пупочной вены при бужировании с последующим впутрибрюшным кровотечением;

подъем портального давления; тромбоз воротной вены и катетера, ати-пичное расположение вены, полная облитерация вены.

Впутркорюшинная катетеризация воротной вены: применяется во время операции на органах брюшной полости.

Пересекается круглая связка печени, в толще которой бужируют про­свет пупочной вены, вводят в него катетер.

92