3.8. Пункция и катетеризация бедренной вены

Метод применяют как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагное­ния, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др.

Бедренная вена в бедренном треугольнике лежит сначала позади ар­терии, затем медиальное ее. Продолжается в наружную подвздошную вену, проникая в сосудистую лакуну на уровне паховой связки, где за­нимает самое медиальное положение. Она составляет наружную стенку бедренного канала.

Большая подкожная вена ноги, окруженная в проксимальном отде­ле бедра лимфатическими узлами, впадает в бедренную вену чуть ниже паховой связки. От кожи бедренная вена отделяется поверхностной и глубокой фасциями бедра, слоем подкожной клетчатки.

Техники: положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и при­крывают указательным пальцем. Пункцию проводят у внутреннего края пальца, отступая от него на 3-4 мм, поскольку вена залегает кнутри от артерии. Иглу под углом 30-45° к поверхности кожи направляют вверх к пупартовой связке, прокалывая кожу. клетчатку, фасцию и переднюю стенку вены. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению струйки темной крови в шприце. Катетер по методу Сельдингера вво­дят в вену через иглу на глубину 10-12 см и фиксируют.

Осложнения: Случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол зад­ней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тром­боэмболия.

3.9. Пункция и катетеризация подмышечной вены

Подмышечная вена образуется из слияния двух плечевых вен на уров­не нижнего края большой грудной мышцы, которые сопровождают

84

плечевую артерию, а также впадающих в нее боковой грудной и грудо-надчревных вен, которые анастомозируют с венами передней брюш­ной стенки.

Ствол подмышечной вены в одноименной ямке проходит кпереди и ниже артерии до 1 ребра.

Подмышечная вена и артерия вместе с нервами окружены рыхлой жировой клетчаткой и глубокими подмышечными лимфатическими уз­лами. Вена покидает подмышечную ямку через верхнее отверстие, об­разованное I ребром, акромионом и ключицей. Под ключицей подмы­шечная вена переходит в подключичную вену на уровне нижней грани­цы I ребра.

Дистальная часть вены наиболее удобна для пункции вследствие ее поверхностного расположения. Эта часть вены отделена от кожи фас­цией и подкожной клетчаткой. Нервы плечевого сплетения залегают бли­же к подмышечной артерии, их повреждение во время венепункции ме­нее вероятно.

После прижатия пальцем вена становится хорошо заметной в глу­бине подмышечной впадины. Конец иглы наклоняют под углом 30° к коже, направляют краниально параллельно подмышечной артерии. За­тем вводят катетер. Преимущества метода состоят в избежании опасно­сти пневмоторакса, гемоторакса, хилоторакса. При глубоких манипу­ляциях возможно повреждение подмышечной артерии и пучков плече­вого сплетения.

3.10. Воротная вена

Особенность кровеносной системы печени состоит в том, что кровь к ней доставляется двумя сосудами - печеночной артерией и воротной ве­ной, а отводится печеночными венами в нижнюю полую вену. 75% всей поступающей в печень крови проходит через воротную вену, 25% - через печеночную артерию.

Воротная вена отводит венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости.

Крупный венозный ствол воротной вены формируется позади го­ловки поджелудочной железы на уровне II поясничного позвонка, чаще всего от слияния трех вен: селезеночной, которая несет кровь из селе­зенки, желудка и поджелудочной железы; верхней брыжеечной, осуще­ствляющей венозный отток от правой половины толстой и всей тонкой

85

кишки; нижней брыжеечной, отводящей кровь от левой половины тол­стой кишки.

Нижняя брыжеечная вена, как правило, впадает в саезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену, иногда может принимать участие

в образовании ствола воротной вены вместе с селезеночнсй и верхней брыжеечной венами.

В некоторых случаях правая, левая желудочные венын вена при-| вратника могут впадать непосредственно в воротную вену

Располагаясь позади головки поджелудочной железы, иногда окру­женная ее паренхимой, воротная вена при опухолях поджелудочной же­лезы может сдавливаться, вызывая развитие портальной ппертепзии.

От места образования вена направляется вверх и вправе проходит позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, вне­дряется в печеночно-двенадцатиперстную связку, между листками ко­торой она занимает наиболее глубокое положение, находясь между об­щим желчным протоком (справа), собственной печеночной артерии (сле­ва) и позади них. Может существовать добавочная воротная вена. Дли­на вортной вены колеблется от 2 до 8 см, может достигать 14 см. Диа­метр равен 1,5-2 см. При нарушении портального кровообращения ширина ствола воротной вены может достигать 2,5-3 см. На расстоя­нии 1-1,5 см от ворот печени или внутри них она разделяется на правую и левую ветви. Из них - правая вступает в правую долю печени, левая делится на ветви, идущие и в среднюю долю (квадратную швостатую).

Угол при разделении может составлять от 40 до 180°, чаще 90-100°. Затем происходит разделение на секторальные (вены 11-го порядка) и сегментарные (вены 111-го порядка).

Подойдя к долькам, вены образуют междольковые вены, септаль-ные вены, анастомозирующие с венами кавальной системы дольки.

Через систему синусоидов, пронизывающих дольку, кровь попада­ет в центральную вену в центре долек. Несколько центральных вен сли­ваются в собирательные вены, которые являются начальными сосуда­ми печеночных вен.

На пути крови в портальной системе стоят две капиллярные сети:

1) в стенках органов пищеварения; 2) в печени. Первая обеспечивает жиз­недеятельность органов пищеварения, а также всасывание и транспор­тировку продуктов пищеварения через воротную вену в печень. Вторая обеспечивает экстреторную деятельность печени.

86

Кровь из портального русла попадает в общее кровеносное русло толь­ко через печень. Этим предотвращается интоксикация организма ядови­тыми продуктами, всасывающимися из кишечника.

Воротная вена и ее ветви, за исключением желудочных, лишены кла­панов, поэтому в патологических условиях возможен ретроградный ток крови. При циррозе печени вступают в действие анастомозы между во­ротной веной и печеночными венами. При портальной гипертецзии кровь из системы воротной вены оттекает в систему полых вен.

Давление в воротной вене постоянное (12-15 мм вод.ст.) и не зави­сит от дыхания в отличие от нижней полой вены.

Печеночные вены отводят венозную кровь от печени в нижнюю по­лую вену. Они собирают кровь, которая приносится в печень и печеноч­ной артерией, и воротной веной. Количество их варьирует, но чаще су­ществуют три венозных ствола: правый, средний и левый. Принято счи­тать, что правая печеночная вена отводит венозную кровь от правой доли, средняя - от квадратной и хвостатой, левая дренирует левую долю, хотя возможны различные варианты. Дренирование сегментов осуще­ствляется не одним, а несколькими веками, что следует учитывать при сегментарной резекции печени. Печеночные вены очень коротки (от 0,5 до 2 см) и при смещении печени вниз во время ревизии надпеченочного пространства могут быть повреждены.

Печеночные вены не имеют общего ствола и самостоятельно впада­ют в нижнюю полую вену тотчас ниже диафрагмы - на этом участке нижняя полая вена приобретает ампулярное расширение и легко повреж­дается при выделении.

Стенки печеночных вел очень тонки, легко ранимы, что может со­провождаться не только обильным кровотечением, но и воздушной эм­болией из-за присасывающего действия грудной клетки и зияния про­света вен при их ранении.

Через портальное русло протекает до 1,5 л крови в минуту, что со­ставляет 1/3 минутного объема, поступающего в аорту. Такой интен­сивный кровоток объясняется разностью давления в начале (брыжееч­ные артерии) и конце портального русла (печеночные вены), достигаю­щей 90-100 мм рт.ст. (100-110 мм - М.Д.Пациора, 1974).

Сосуды печени (воротная и печеночные вены) могут вместить свы-Uie 20% общего объема крови.

В норме депонирование крови обеспечивает своевременную подачу достаточного ее количества к наиболее интенсивно функционирующим органам и тканям.

87

При тяжелых формах шока в результате переполнения кровью сосу­дов брюшной полости в портальном русле может скопиться 60-70% всей

крови организма: «кровотечение в сосуды брюшной полости». Возни­кает резкая анемия сердца и мозга.

При физической работе происходит быстрое освобождение крови

печени в больших количествах, усиливается приток крови к сердцу и работающим мышцам.

Особенности впутрипеченочного кровообращения, которые объяс­няют особенности физиологии печени;

1- Печень - единственный орган, имеющий 2 афферентных сосуда. которые снабжают ее кровью: воротную вену и печеночную артерию. Воротная вена приносит сложные химические продукты пищеварения, гемолиза и т.д. из желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной же­лезы, 75% крови (= 1200 мл) в 1 мин. Через печеночную артерию посту­пает кровь, богатая О, {25% - 300 мл).

Большая часть паренхимы печеночной дольки снабжается смешан­ной кровью: венозной и артериальной. Такое кровоснабжение возмож­но, т.к.:

а) в междольковых пространствах имеются анастомозы между вет­вями воротной вены и печеночной артерии;

б) конечные артериальные сосуды открываются в конечные ворот­ные, перед тем, как они входя в дольку, образуют синусоиды.

в) отдельные артериальные капилляры внедряются в синусоиды близлежащих долек.

2. В печени более медленный ток крови из-за наличия синусоидов с большой шириной просвета.

3. Система шлюзов в печеночных венах, регулирующих движение крови:

а) в синусоидах у места впадения их в центральную вену меняют

кровенаполнение синусоидов в зависимости от содержания химических веществ в крови;

б) в стенках печеночных вен у выхода из печени циркулярные мы­шечные волокна сокращаются, наподобие сфинктера, ослабляя отток крови от печени, благодаря чему химические продукты, поступающие в печень, могут более длительно взаимодействовать с тканевыми элемен­тами и их ферментами. Сфинктеры вен могут создавать блокаду отто­ка, который приводит к опасному переполнению печени кровью-

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми ве­нами (порто-кавальные анастомозы). По ним венозная кровь при порталь-

00

ной гипертензии из системы воротной вены оттекает в систему полых вен. К порто-кавальным относятся анастомозы между венами желудка и пище­вода, между верхними, средними и нижними венами прямой кишки, около­пупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анасто­мозы между ветвями портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеночные и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, над-почечниковые, вены яичка или яичников и др.). Они играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока крови в системе воротной вены.