![](/user_photo/1540_Ot9pn.jpg)
- •Глава 1. Холтеровское мониторирование
- •Аппаратура для холтеровского мониторирования
- •Другие устройства
- •Показания
- •Оценка предсердных нарушений ритма
- •Выявление и количественная оценка желудочковых нарушений ритма
- •Диагностика блокады предсердно-желудочкового проведения
- •Внезапная сердечная смерть
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Нарушения ритма, вызванные сердечными гликозидами
- •Сердечная хирургия
- •Оценка работы искусственных водителей ритма
- •Артефакты при холтеровском мониторировании
- •Другие вопросы
- •Глава 2. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками
- •Показания к электрофизиологическому исследованию
- •Оценка функции синусового узла
- •Наджелудочковая тахикардия
- •Блокада предсердно-желудочкового проведения
- •Желудочковая тахикардия
- •Больные с наибольшей вероятностью положительного результата электрофизиологического исследования
- •Значение отрицательных результатов электрофизиологического тестирования
- •Заключение
- •Глава 6. Интоксикация сердечными гликозидами: обзор
- •Электрофизиология сердца
- •Вегетативная нервная система
- •Фармакокинетика
- •Биодоступность
- •Уровень сердечных гликозидов в сыворотке крови
- •Взаимодействие лекарственных препаратов с сердечными гликозидами
- •Факторы, влияющие на дозировку сердечных гликозидов
- •Электрокардиографические проявления интоксикации сердечными гликозидами
- •Лечение больных с интоксикацией сердечными гликозидами
- •Антитела к дигоксину
Внезапная сердечная смерть
Холтеровское мониторирование весьма целесообразно при определении аритмогенных механизмов внезапной сердечной смерти. После получения Bleiferи соавт. [14] первой мониторной записи, документировавшей внезапную смерть, аналогичная регистрация осуществлялась во многих клинических центрах [38—43].
Denesи соавт. [44] в их наблюдении у 5 больных определили увеличение интервалаQT,вероятно, обусловленное действием хинидина, как возможную причину внезапной смерти. По другим сообщениям, тщательный анализ данных, полученных до мониторирования, позволил клиницистам лучше понять патологические признаки, связанные с нарушениями ритма желудочков, которые могут быть предвестниками внезапной смерти.Nikolicи соавт. [45] установили, что основными событиями, предшествовавшими внезапной смерти 6 больных, были тяжелые формы желудочковой аритмии, изменения длительности сердечного цикла и явление R-на-Т.Lewisи соавт. [46] у 12 больных подтвердили, что за несколько часов до терминального события наблюдалось следующее: 1) увеличение числа преждевременных комплексов или повышение их градации; 2) явление R-на-Т; 3) аномалии реполяризации. Они не подтвердили в качестве важного фактора наличие изменений длительности сердечного цикла. И, наконец,Prattи соавт. [47 ] в их исследовании у 15 больных подтвердили в качестве причины смерти всех больных следующее: 1) усиление нарушений ритма (увеличение числа экстрасистол и их градации); 2) развитие фибрилляции желудочков, которому предшествовала желудочковая тахикардия. Явление R-на-Т и увеличение интервалаQTпри этом не играли большой роли. И наоборот,Roelandtи соавт. [48] считают, что не существует какой-либо специфической аритмической картины, позволяющей предсказать приближение внезапной смерти.
Vlayи соавт. [49 ] находят, что важное прогностическое значение для больных, переживших внезапную сердечную смерть, имеют результаты холтеровского мониторинга, проведенного через 1 мес после реанимации. Если к этому времени сохраняется бессимптомная желудочковая тахикардия (г3 комплексов,s120 уд/мин), то у 42% больных в течение следующих 700 дней возникают обмороки или наступает внезапная сердечная смерть.
Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, составляют значительно более обширную группу повышенного риска внезапной сердечной смерти. Были проведены специальные исследования с целью выяснения возможности использования оценки нарушений ритма или их определенных форм для идентификации подгруппы больных с высоким риском внезапной смерти. Эти исследования подверглись серьезной критике за многочисленные недостатки в их планировании и проведении. Недавно в более тщательно организованном проспективном исследовании (у 766 больных) с использованием многовариантного анализа данных Biggerи соавт. [50] показали, что желудочковые нарушения ритма являются независимым фактором риска в отношении смертности.
Электрофизиологические исследования считаются незаменимым методом оценки эффективности лечения больных с рекуррентной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. В настоящее время в ряде клинических центров предпринимаются проспективные исследования с целью сравнительной оценки неинвазивного холтеровского мониторирования и инвазивного электрофизиологического тестирования. В работе PlatiaиReed[51 ] показано, что в отношении точности долговременного прогноза электрофизиологические исследования имеют большую ценность, чем холтеровский мониторинг.