- •Глава 1. Холтеровское мониторирование
- •Аппаратура для холтеровского мониторирования
- •Другие устройства
- •Показания
- •Оценка предсердных нарушений ритма
- •Выявление и количественная оценка желудочковых нарушений ритма
- •Диагностика блокады предсердно-желудочкового проведения
- •Внезапная сердечная смерть
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Нарушения ритма, вызванные сердечными гликозидами
- •Сердечная хирургия
- •Оценка работы искусственных водителей ритма
- •Артефакты при холтеровском мониторировании
- •Другие вопросы
- •Глава 2. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками
- •Показания к электрофизиологическому исследованию
- •Оценка функции синусового узла
- •Наджелудочковая тахикардия
- •Блокада предсердно-желудочкового проведения
- •Желудочковая тахикардия
- •Больные с наибольшей вероятностью положительного результата электрофизиологического исследования
- •Значение отрицательных результатов электрофизиологического тестирования
- •Заключение
- •Глава 6. Интоксикация сердечными гликозидами: обзор
- •Электрофизиология сердца
- •Вегетативная нервная система
- •Фармакокинетика
- •Биодоступность
- •Уровень сердечных гликозидов в сыворотке крови
- •Взаимодействие лекарственных препаратов с сердечными гликозидами
- •Факторы, влияющие на дозировку сердечных гликозидов
- •Электрокардиографические проявления интоксикации сердечными гликозидами
- •Лечение больных с интоксикацией сердечными гликозидами
- •Антитела к дигоксину
Взаимодействие лекарственных препаратов с сердечными гликозидами
В 1978 г. появилось первое сообщение о том, что назначение хинидина больным, получающим сердечные гликозиды, почти удваивает концентрацию дигоксина в сыворотке крови [33]. Механизм такого эффекта является многоплановым и включает следующее:
1) уменьшение объема распределения дигоксина, что, возможно, отражает вытеснение дигоксина хинидином из мест связывания;
2) обусловленное хинидином снижение почечного и внепочечного клиренса дигоксина. Последний фактор, по-видимому, в большой степени связан с уменьшением секреции дигоксина в почечных канальцах [34, 35]. Повышение уровня дигоксина в сыворотке крови прямо, но не линейно зависит от дозы хинидина. Показано также, что хинин, являющийся правым изомером хинидина, увеличивает период полураспада дигоксина.
Значительное повышение уровня дигоксина в сыворотке крови наблюдается и при его сочетании с другими антиаритмическими препаратами, например с амиодароном [36]. Этот эффект, по-видимому, обусловлен снижением почечного и внепочечного клиренса с сопутствующим увеличением периода полураспада; при приеме амиодарона не отмечено никаких изменений объема распределения дигоксина. Антиаритмические препараты, такие как прокаинамид, дизопирамид, мекситил, флекаинид и этмозин, по-видимому, не влияют на фармакокинетику дигоксина [37], однако следует остерегаться возможного фармакодинамического взаимодействия, например угнетения проведения.
Было показано, что верапамил, блокатор кальциевых каналов, вызывает зависимое от дозы повышение уровня дигоксина вследствие уменьшения как почечного, так и внепочечного клиренса, причем почечный фактор, по-видимому, обусловлен угнетением секреции дигоксина в почечных канальцах [38]. Другие блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем, оказывают менее выраженное действие, а нифедипин, скорее всего, вовсе не влияет на фармакокинетику дигоксина.
Диуретики составляют еще один класс сердечно-сосудистых препаратов, способных взаимодействовать с дигоксином. Однако данные об изменении уровня дигоксина у больных, принимающих такие препараты, как и гипотезы о механизмах, участвующих в подобном взаимодействии, остаются противоречивыми. Кроме влияния на уровень калия в сыворотке крови, высокие дозы диуретиков могут уменьшать выведение дигоксина посредством снижения скорости гломерулярной фильтрации при сокращении сосудистого объема. Диуретики, слабо снижающие содержание калия в крови (такие как спиронолактон), могут угнетать секрецию дигоксина в почечных канальцах, повышая тем самым его уровень в сыворотке. Триамтерен снижает внепочечный (но не почечный) клиренс дигоксина, тогда как амилорид повышает почечный клиренс дигоксина, но уменьшает его внепочечную экскрецию [37].
Фармакокинетику дигоксина могут изменять и некоторые другие препараты, в том числе индометацин, который повышает уровень дигоксина у недоношенных младенцев. Риампин существенно снижает уровень дигоксина в сыворотке крови больных, у которых проводится диализ. Объяснение этого эффекта может быть связано с ускорением биотрансформации, уменьшением абсорбции препарата или увеличением его печеночной экскреции [37].