Иммунология в клинической практике. Лебедев К.А

181

отражает все же функционирование иммунной системы, поскольку активация ее работы, а также чужеродные вещества и продукты микроорганизмов, изменяющие различные процессы в организме, оказывают влияние на свойства плазмы и клеточный состав крови. СОЭ указывает лишь на активность процесса и ничего не говорит о его качестве.

Характеристика нормальных значений.

СОЭ (мм/ч) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: мужчины - 70%-(5-8); 90%-(4-9); 95%-(3-12);

женщины - 70%,-(6-10); 90%-(5-14); 95%-(4-16).

Дети младшего возраста: 70%-(3-8); 90% -(2-12); 95%-(1-14).

У новорожденных СОЭ резко снижена и имеет значения 0,5-2 мм/ч. К старости СОЭ повышается, и после 60 лет ее нормальные значения становятся у женщин до 25 мм/ч, у мужчин до 14-16 мм/ч. В глубокой старости этот показатель может достигать при отсутствии клинических признаков заболевания 60 мм/ч.

Многие физиологические процессы сопровождаются существенным изменением СОЭ. Ускорение СОЭ (до 20 мм/ч) отмечается при интенсивном солнечном загаре, после приема ванн и грязелечения, обильного белкового питания, во время менструации. Все это необходимо учитывать при анализе СОЭ у пациента.

Диагностическая значимость.

Перед тем как остановиться на диагностической значимости СОЭ, перечислим важнейшие причины, которые могут повышать этот показатель и которые необходимо исключать при анализе его у пациента.

Как мы отмечали выше, повышение СОЭ может быть обусловлено физиологическими причинами. В частности, СОЭ может значительно повышаться при нормально текущей беременности: с 3-4-го мес она может ускоряться до 20 мм/ч, с 6-7 мес - достигать 60-70 мм/ч.

Целый ряд физиотерапевтических процедур, введение растворов, лекарственных препаратов и других веществ существенно влияют на СОЭ. Ускорение СОЭ отмечается при длительном приеме соды, препаратов серы, при всех видах раздражающей терапии, переливании крови, введении физиологического раствора и глюкозы, вакцинации. Многие лекарственные препараты вызывают торможение СОЭ: к ним относятся салицилаты, кальций, ртутные, диуретические, снотворные препараты, барбитураты. Это важно помнить потому, что прием пациентом этих препаратов при воспалительном процессе может нормализовать СОЭ, но эта нормализация будет отражением не преодоления патологического процесса, а прямого действия препарата на показатель.

Все воспалительные и инфекционные заболевания в самом широком смысле независимо от их генеза сопровождаются увеличением СОЭ. Однако поскольку сдвиг этого показателя наступает как последствие действия тех или иных факторов, влияющих на физико-химический состав крови, то для повышения его требуется достаточное время развития воспалительного процесса. Поэтому ощутимые сдвиги СОЭ наблюдаются в период развертывания клинической картины заболевания (через 2-4 дня после начала заболевания).

Повышение СОЭ наибольшее значение имеет для туберкулеза, при котором она является одним из основных критериев развития и регрессии процесса. Резкое повышение СОЭ характерно для экссудативных форм плеврита, в то время как "сухие"

плевриты обычно идут без повышения СОЭ.

Большую клиническую значимость СОЭ имеет при различных коллагенозах (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, узелковом периартериите), так как обострение этих заболеваний сопровождается резким ускорением СОЭ.

182

Значительное увеличение СОЭ характерно для ряда опухолевых заболеваний - множественной миеломы, лимфомы, карциномы, саркомы, острого лейкоза и др.

Существенно увеличивается СОЭ при эритропениях, ряде анемий, при увеличении объема плазмы крови. И напротив, обезвоживание организма, алиментарная дистрофия, эритроцитозы, серповидно-клеточная анемия и др. приводят к резкому снижению СОЭ. Все это надо хорошо помнить, поскольку указанные факторы могут накладываться друг на друга, что будет приводить к искажению сдвигов СОЭ. Так, воспалительный процесс, идущий на фоне алимен-

тарной дистрофии, может не сопровождаться повышением СОЭ. И напротив, при некоторых анемиях с эритропениями наличие даже слабых воспалительных процессов дает значительное повышение показателя. Высокие значения СОЭ у больных шизофренией необходимо учитывать при анализе данного показателя в случае возникновения у них воспалительного процесса.

Прогностическая значимость.

Как мы уже отмечали, основные изменения СОЭ в динамике воспалительного процесса состоят в следующем: в разгаре воспалительного процесса этот показатель повышается, после его завершения постепенно снижается. Наличие тех или иных отклонений СОЭ от данной схемы может служить основанием для прогнозирования течения заболевания, хотя составление прогноза, конечно, усложняется массой неспецифических факторов, влияющих на данный показатель. Врачу обычно важно решить вопрос о завершении процесса. Для этого необходимо помнить, что после окончания острого воспалительного процесса СОЭ часто длительно находится на достаточно высоком уровне при отсутствии тенденции к хронизации процесса. Вместе с тем при малярии СОЭ, оставшаяся повышенной после лечения заболевания, является признаком, указывающим на незавершенность процесса. Значимость повышения СОЭ велика при кессонной болезни. После исчезновения клинических симптомов этого заболевания длительно поддерживающаяся высокая СОЭ может указывать на неоконченность восстановления и возможность появления осложнений.

С другой стороны, нормализация СОЭ после окончания обострения хронического воспалительного процесса ни в коем случае не указывает на выздоровление и не отвергает возможного вскоре нового обострения данного процесса.

6.0. Глава 6

ДИНАМИКА И ТИПЫ ИММУНОГРАММЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ

183

Вэтой главе мы попытаемся дать общее системное представление о динамике изменения иммунограммы при классическом течении воспалительного процесса как основной реакции иммунной системы организма на чужеродное или модифицированное свое.

Мы не должны забывать о том, что в воспалительном процессе имеются два на-

чала, определяющие его течение: иммунная система организма с одной стороны и чужеродное или измененное свое начало - с другой. Количество, качество (ток-

сичность, агрессивность и инвазивность), а также локализация внедрения чужеродного в организме существенно и разносторонне могут изменять течение этого процесса. Развитие воспалительного процесса также в огромной степени зависит от исходного качественного состояния самой иммунной системы: находится ли она в нормальном состоянии, имеет те или иные дефекты (как компенсированные, так и декомпенсированные) или находится под воздействием какого-либо имеющегося заболевания (иммунная система "компрометированного хозяина"). В соответствии с качественными и количественными характеристиками течения воспалительного процесса изменяются характер иммунограммы и ее интерпретация. В данной главе мы подробно опишем динамику и классификацию иммунограмм при классическом течении воспалительного процесса, т.е. при нормальном исходном состоянии иммунной системы. Сделаем мы это не только потому, что этот тип иммунограммы весьма часто встречается на практике, но и для того, чтобы в последующих главах лучше понять те особенности, которые присущи иммунограмме воспалительного процесса у людей с исходно дефектной или "компрометированной" иммунной системой.

6.1. СХЕМА ДИНАМИКИ ИММУНОГРАММЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ

Любой воспалительный процесс, независимо от того, играет он в заболевании основную роль (например, при инфекциях, гнойных заболеваниях) или является лишь следствием основного патологического процесса (например, при отморожении, инфарктах сердца), за которым следует процесс отторжения погибших тканей и размно-

жившихся в них микроорганизмов, имеет ряд характерных стадий, различающихся

по клиническим характеристикам и отражающих этапы развития воспалительной реакции. Каждая из этих стадий имеет общие черты при самых разнообразных патологиях.

Можно достаточно четко разграничить следующие характерные клинические этапы воспалительного процесса: а) инкубационный период; б) стадию продромы; в) появление и развитие клинической картины заболевания; г) максимальное развитие процесса; д) кризис (криз) заболевания; е) окончание клинических проявлений болезни; ж) реконвалесценцию; з) выздоровление или переход заболевания в хроническое течение (где нужно разделить фазы ремиссии и обострения процесса).

Каждому клиническому этапу воспалительного процесса соответствуют определенные изменения в иммунограмме. Схема таких изменений в динамике стадий воспалительного процесса для ряда показателей иммунограммы приведена на рис. 4. Наличие или отсутствие в иммунограмме сдвигов показателей, характерных для соответствующей стадии воспалительного процесса, может служить основой для прогнозирования течения заболевания и коррекции лечебных мероприятий.

184

ИН

Рис. 5. Схема динамики основных показателей иммунограммы при остром воспалительном процессе.

1 - в норме (прямые горизонтальные линии); 2 - при воспалении (волнистые линии).

6.2. ИММУНОГРАММА НА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Инкубационный период и стадия продромы.

Если в инкубационном периоде не имеется каких-либо клинических проявлений заболевания, то для стадии продромы характерно наличие минимальных клинических проявлений, обычно нечетких, зачастую ускользающих от внимания клинициста. На этих стадиях в организме уже имеется объект, подлежащий уничтожению, и иммунная система начинает осуществлять против него реакции. Любые добавочные критерии, дающие возможность объективно подтвердить начало воспалительного процесса, крайне ценны для клинициста. Имея четкие доказательства начала воспалительного процесса, врач может прервать развитие патологического процесса уже на первой стадии, не дожидаясь ясных клинических проявлений заболевания, назначив пациенту разнообразные терапевтические и фармакологические средства (например, антибактериальные) в относительно низких дозах. Останавливая заболевание на первой стадии, врач осуществляет почти первичную профилактику заболевания. Почти - потому, что заболевание фактически, хотя и без клинических симптомов, уже началось.

Такая ранняя объективная диагностика имеет первоочередное значение в работе хирургов и акушеров, поскольку их пациенты находятся под постоянной угрозой инфекционных осложнений. В других областях медицины - инфекционные болезни, терапия и др. - раннее выявление суперинфекции или инфекционного осложнения основного заболевания не менее важно. Очень ценно раннее обнаружение воспалительных осложнений при многих заболеваниях, в лечении которых используются препараты или другие средства, угнетающие иммунную систему (цитостатики, облучение). Наконец, ранняя диагностика подобных осложнений имеет большое значение при различных патологиях, связанных с угнетением защитных механизмов (например, при лейкозах). В це-

185

лом основная клиническая значимость ранней диагностики начала воспалительного процесса состоит в выявлении воспалительных осложнений на фоне имеющегося заболевания или травмы.

Иммунограмма на стадии инкубационного периода. Сдвиги в иммунограмме на этой стадии, конечно, минимальны. Почти все показатели остаются без изменений. Единственным сдвигом в иммунограмме, который достаточно часто выявляется перед окончанием инкубационного периода, является снижение процентного содержания Т- лимфоцитов. Поэтому в те периоды основного заболевания, когда пациенту наиболее угрожают воспалительные осложнения, любое снижение относительного количества Т- клеток при динамическом наблюдении за этим показателем должно насторожить клинициста. Врач в таком случае после срочного повторного анализа должен немедленно начать антибактериальную терапию.

Иммунограмма на стадии продромы. На этом этапе заболевания в иммунограмме имеются достаточно четкие постоянные сдвиги ряда показателей. На практике эти сдвиги дают возможность однозначно предвидеть воспалительное осложнение (конечно, на фоне динамики изменений показателей иммунограммы пациента с момента поступления в клинику).

Во-первых, это уменьшение в крови относительного (%) количества эозинофилов. Хотя это снижение не слишком резкое, анализ иммунограммы в динамике процесса обычно позволяет установить его достаточно четко. Однако в случае аллергизации организма и высокого фонового уровня эозинофилов (свыше 10%) снижения числа этих клеток на данном этапе заболевания обычно не обнаруживается.

Во-вторых, параллельно снижению числа эозинофилов в крови уменьшается количество базофилов - как относительное, так и абсолютное. Однако при обычном методе определения иммунограммы (визуальном просчете формулы лейкоцитов) сдвиг этот не имеет практической значимости, ибо для того, чтобы реально его оценить (в норме содержится от 0,1 до 1% базофилов), необходимо дифференцировать в мазке не менее тысячи ядросодержащнх клеток крови, что практически может сделать лишь автомат.

Втретьих, на стадии продромы отмечается уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и параллельное, хотя и несколько запаздывающее во времени повышение процента нулевых клеток. Этот признак наиболее заметен по своей выраженности и проявляется в подавляющем большинстве случаев за 1-1,5 сут до развития четких клинических симптомов заболевания.

Наконец, у нас накопилось немалое число случаев, когда мы отмечали уже в периоде продромы существенное снижение индекса нагрузки (ИН). Однако имеющихся материалов недостаточно для того, чтобы сделать обобщенный окончательный вывод о клинической значимости этого показателя для раннего обнаружения воспалительной реакции в организме.

В качестве примера приведем случай операции по поводу полипоза прямой кишки (пример 63). На 6 сут после операции у пациента по изменению иммунограммы было заподозрено послеоперационное осложнение воспалительной природы. Клинических подтверждений данного заключения в этот срок не было. Однако на 8 сут после операции лечащий хирург выявил в прямой кишке гнойный инфильтрат, который был затем вскрыт.

186

Конечно, этот пример был выбран из нашей клинической практики как наиболее демонстративный, включающий почти все из перечисленных выше сдвигов показателей иммунограммы. Обычно же приходится довольствоваться лишь частью этих сдвигов.

Этап клинической картины заболевания.

Основной этап заболевания - этап его клинической картины - включает как минимум 4 стадии: 1) развитие заболевания; 2) максимальное развертывание процесса; 3) кризис заболевания; 4) завершение клинических проявлений процесса или постепенный переход его в подострое течение. Как правило, именно на этом этапе пациент обращается к врачу, и перед клиницистом встает ряд задач, которые требуют немедленного и как можно более точного разрешения.

Во-первых, это постановка диагноза заболевания. Хотя закономерности изменения иммунограммы для многих процессов являются общими, преобладание сдвигов тех или иных показателей и динамика изменения иммунограммы может позволить предположить определенный тип заболевания и отвергнуть другие. Диагностическая значимость особенностей иммунограммы при различных патологиях подробно проанализирована в следующем разделе данной главы (6.3).

Во-вторых, составление прогноза течения процесса, которое включает оценку интенсивности реакции иммунной системы на чужеродное, выявление степени токсического подавления активности ИКК, определение возможного истощения резервов или ареактивности иммунной системы, оценку эффективности действия фармакологических препаратов и других лечебных мероприятий, определение направления коррекции этих мероприятий.

И наконец, не следует забывать задачу, достаточно актуальную при нашей социальной защищенности заболевших (оплату больничных листов). Это экспертиза симуляции заболевания с целью получения больничного листа, при проведении которой анализ иммунограммы дает весомые добавочные объективные аргументы, которые могут подтвердить или опровергнуть предположение врача.

Иммунограмма на стадии развития клинической картины заболевания. На этой стадии отмечаются сдвиги многих показателей иммунограммы.

1)Появляется лейкоцитоз, который усиливается, достигая максимума к концу данного этапа. Обширность и сила воспалительного процесса достаточно часто коррелируют с интенсивностью лейкоцитоза.

2)Увеличивается относительное число нейтрофилов за счет повышения абсолютного их количества и сниженного количества лимфоцитов и эозинофилов.

3)Появляется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево в результате увеличения количества палочкоядерных и появления юных форм нейтрофилов. Этот сдвиг быстро усиливается, достигая максимальных значений, характерных для данного конкретного процесса. В количественном выражении он обычно коррелирует с тяжестью процесса, клинически высоко информативен, хотя выявляется сейчас недостаточно часто (что, в сущности, отражает повышенную частоту несильных по интенсивности воспалительных процессов).

4)Отмечается дальнейшее снижение уровня эозинофилов, часто доходящее до полной эозинопении. Данный признак выявляется максимально часто, однако в условиях аллергических реакций он может быть существенно смазан или не проявляться вообще.

5)Имеется дальнейшее снижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня нулевых клеток. Эти показатели в начальные сроки достигают максимальных сдвигов, поддерживающихся до конца этого этапа процесса. Признак выявляется с максимальным постоянством.

6)Наблюдается некоторое повышение относительного числа Т-хелперов за счет снижения количества Т-супрессоров. Выявляется непостоянно, обычно коррелирует с тяжестью процесса.

7)Возрастает адгезивная и фагоцитарная активность нейтрофилов. Это наблюдается достаточно постоянно. Однако поскольку этот признак обычно не имеет закономерной динамики и по своей интенсивности редко соответствует тяжести процесса, то на данном этапе заболевания не приносит большой клинической пользы.

187

8) ИН достигает в конце этого этапа наиболее низких значений, которые могут быть для данного конкретного случая заболевания. По-видимому, он имеет достаточно жесткую корреляцию с тяжестью процесса. Выявляется с высоким постоянством.

В примере 64 представлена динамика изменений показателей иммунограммы в первые трое суток развития острой бронхопневмонии бактериального происхождения по сравнению с иммунограммой той же пациентки через 2 мес после окончания заболевания (в этом же примере дана и дальнейшая динамика иммунограммы на следующих этапах в общем благоприятного течения процесса, завершившегося на 13-е сут, что послужит иллюстрацией изменения иммунограммы на дальнейших этапах воспалительного процесса).

Иммунограмма на стадии развернутой клинической картины заболевания. На этой стадии практически все сдвиги иммунограммы, появившиеся ранее, остаются без изменений, однако к ним добавляется ряд новых сдвигов.

1.Лейкоцитоз достигает максимальных значений.

2.Повышается количество моноцитов (обычно в середине этой стадии или на 5-7 сут с начала развития клиники процесса). Однако повышенное число моноцитов держится обычно недолго и к концу периода нормализуется.

3.В середине или ближе к концу этой стадии относительное количество нейтрофилов нормализуется или даже снижается за счет увеличения процента лимфоцитов. При этом сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево остается и даже может усиливаться, определяясь увеличением количества более юных форм клеток, вплоть до появления метамиелоцитов, что характеризует интенсивность процесса и силу реакции иммунной системы.

4.В начале или в середине данного периода повышается СОЭ. Зачастую этот показатель сразу достигает высоких цифр, которые держатся увеличенными до конца заболевания, а иногда и далее, до 1-2 мес после окончания процесса.

5. Важнейшим критерием, характеризующим нарастание интоксикации организма, является снижение фагоцитарной активности нейтрофилов при неизменной, а зачастую даже усиленной адгезивной способности этих клеток (в тесте Е-розеткообразования). Лишь при очень сильной интоксикации одновременно с фагоцитарной снижается и адгезивная активкость нейтрофилов.

Последнее нередко коррелирует с появлением токсигенной зернистости в цитоплазме нейтрофилов, которая начинает выявляться в это же время. Во всяком случае, эти критерии взаимно дополняют друг друга и являются важными лабораторными признаками интоксикации организма.

Все обозначенные выше показатели иммунограммы на этом этапе заболевания либо находятся на постоянном уровне, либо циклически изменяются в определенном ритме, часто в соответствии с температурной кривой - в зависимости от типа воспалительного процесса. Знание особенностей этих характеристик дает возможность в сложных и неясных случаях существенно помочь в постановке диагноза.

188

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком на этом этапе заболевания является дальнейшее понижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня нулевых клеток. Это относится и к резкому усилению сдвига ядер влево, особенно при увеличении процента более юных форм нейтрофилов. Неблагоприятное прогностическое значение всех указанных признаков усугубляется, если они имеют место на фоне снижающегося уровня лейкоцитов, ибо все эти признаки в сумме указывают на резкое угнетение иммунной системы организма. Повышение количества Т-супрессоров по сравнению с числом Т-хелперов на фоне сниженной фагоцитарной активности нейтрофилов указывает на тяжесть процесса на фоне сильной интоксикации. Поскольку в настоящее время тяжелые воспалительные процессы, связанные с высокой патогенностью возбудителя, стали редки, то появление в разгаре воспалительного процесса подобных неблагоприятных признаков должно указать клиницисту в первую очередь на возможность генерализации воспалительного процесса (сепсис, перитонит, генерализованный лимфаденит и т.д.). Если же подобные неблагоприятные признаки имеются с самого начала процесса (см. предыдущую фазу заболевания), то в этом случае имеется большая вероятность того, что данное локальное воспаление вызвано высокопатогенным началом и сам очаг вскоре будет резко прогрессировать.

Иммунограмма на стадии кризиса заболевания с последующим окончанием процесса. Клинициста в первую очередь интересует начало того перелома болезни, когда начинается ликвидация патологического очага. В большинстве случаев самочувствие пациента и динамика клинической картины могут четко выявить этот переломный момент. В подобных случаях, конечно, данные иммунограммы приносят клиницисту небольшую помощь. Однако немало случаев, когда кризис заболевания клинически выражен недостаточно четко. В этом случае в его установлении врачу приходит на помощь иммунограмма, что очень важно, поскольку с началом переломного этапа заболевания тактика лечения должна существенно меняться.

В этот период восстановление организма нередко замедляется вплоть до новой активации процесса или его перехода в подострое течение. Преодоление этого нежелательного направления в развитии процесса с лечебной точки зрения не менее трудно, нежели помощь организму в остром периоде заболевания. Именно на этой стадии закладывается основа перехода острого заболевания в хронический процесс. Максимально раннее обнаружение этих отклонений процесса от оптимального течения и, как следствие, раннее назначение соответствующих лечебных мероприятий позволят резко повысить конечный успех лечения во многих случаях.

Период кризиса и завершения клинической картины заболевания отличается характерными изменениями в иммунограмме.

1)Самым ранним признаком кризиса, даже предшествующим ему на 1-1,5 сут, является нормализация в крови относительного содержания эозинофилов. В классической литературе нормализация уровня эозинофилов при воспалительном процессе именовалась "зарей выздоровления". Этот признак весьма постоянен, и при динамическом наблюдении иммунограммы его удается обнаружить практически во всех случаях. Нормализованный уровень эозинофилов в процессе воспаления крайне медленно снижается вновь, нередко даже при достаточно серьезных осложнениях течения процесса. Однако повторное уменьшение количества эозинофилов в течение воспалительного процесса является неблагоприятным симптомом.

2)Вслед за нормализацией уровня эозинофилов (либо одновременно или до нее) отмечается рост относительного количества В-лимфоцитов, иногда весьма значительный. Однако в отличие от эозинофилов существенное увеличение процента В-клеток наблюдается значительно реже. Повышение числа В-лимфоцитов в общем признак благоприятный, хотя неизменное их количество не может интерпретироваться как отягощающий признак.

3)Следующим важным признаком, обычно наблюдающимся вскоре после повышения числа В-лимфоцитов, является увеличение количества Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам. Однако это обнаруживается далеко не всегда и не обязательно при уве-

личении процента В-клеток. Наличие данного лабораторного симптома - достаточно надежный признак успешного завершения процесса. Для сравнения напомним, что на-

189

личие этого же симптома на более ранних этапах воспалительного процесса является, напротив, неблагоприятным признаком, указывающим на утяжеление процесса.

4)Восстановление пониженного количества Т-лимфоцитов и часто опережающая его нормализация числа нулевых клеток обычно четко совпадают с процессом выздоровления. Этот параллелизм отмечается почти во всех случаях воспалительного процесса. Однако нередко клинические симптомы могут исчезать на фоне неизменно низкого уровня Т-лимфоцитов. Тогда мы вправе говорить о клинической компенсации патологических проявлений заболевания за счет повышенной активности работы иммунной системы, т.е. о переходе заболевания в стадию реконвалесценции.

5)Наряду с изменением предыдущих критериев иммунограммы, на этой стадии снижается количество лейкоцитов, постепенно нормализуется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов с опережающим исчезновением или уменьшением количества более юных форм.

Судя по старой клинической литературе, пятый признак данного этапа заболевания был в то время высокоинформативным, подобно тому как восстановление числа Т- и нулевых лимфоцитов информативно сейчас. Опыт наших исследований последних лет в общем подтверждает большую клиническую значимость подобных сдвигов в содержании лейкоцитов и ядерной формуле нейтрофилов, однако указывает на то, что реально наглядное выявление этих сдвигов удается обнаружить лишь у ограниченного числа больных с тяжелыми формами воспалительных заболеваний. У многих пациентов эти признаки в разгар заболевания выражены нерезко и рано исчезают, т.е. некогда высокая клиническая информативность этих показателей в настоящее время существенно уменьшилась. Нам представляется, что это произошло в результате внедрения в клиническую медицину новых эффективных методов профилактики и лечения инфекционных заболеваний - вакцинотерапии (в результате которой инфекция если и возникает, то в стертой форме), назначения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и специфических терапевтических моноклональных антител (благодаря которым воспалительный процесс обычно прерывается на ранних стадиях, а если и продолжается, то в стертой форме). В качестве возбудителей воспалительных процессов выступают теперь обычно малопатогенные или условно-патогенные формы, не дающие столь бурной реакции иммунной системы на инфект. И наконец, за счет того, что в клинике широко стали применять различные противовоспалительные, гормональные, антиметаболические препараты, существенно подавляющие активность реакций иммунной системы на чужеродное, а зачастую угнетающие саму иммунную систему.

При чтении иммунограммы мы должны скрупулезно учитывать возможность влияния на нее суммы всех этих факторов и только на основании этого трактовать иммунограмму у конкретного больного.

6) На этой стадии процесса в крови продолжает поддерживаться высокий процент лимфоцитов. Достаточно высокие уровни лимфоцитов встречаются, однако, не всегда, причем преимущественно при вирусных инфекциях.

7) Длительно поддерживается повышенная СОЭ, зачастую не падая и после исчезновения всех признаков заболевания.

8)Как мы отмечали выше, в разгар заболевания важным критерием интоксикации организма является резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов по сравнению с адгезивной. Для этапа выздоровления этот признак обычно не характерен. Обнаружение этого признака является неблагоприятным симптомом, указывающим на наличие интоксикации.

9)ИН к концу выздоровления начинает расти, но нормальных значений достигает в большинстве случаев существенно позже нормализации клинической картины. На этапе завершения процесса положительное клиническое значение приобретает тенденция

квосстановлению значения индекса. И напротив, сохранение низких значений ИН или тенденция показателя к дальнейшему снижению - признак явно неблагоприятный, который может свидетельствовать о затяжном процессе или его хронизации. С другой стороны, иногда при переходе начавшегося восстановительного процесса в подострое течение ИН резко возрастает до значений, превышающих его уровень в спокойном нормальном состоянии. Это крайне отрицательный симптом, свидетельствующий о резком утяжелении течения процесса.

Особенности иммунограммы при переходе процесса в вялое подострое течение. Анализируя этап восстановления при воспалительном процессе, мы многократно

подчеркивали благоприятные и неблагоприятные признаки динамики иммунограммы. Как указывалось выше, на данном этапе патологического процесса главной опасностью

190

является переход его в подострое течение и хронизация. Врач должен опасаться главным образом именно этого и стремиться как можно раньше выявить тенденцию процесса к такому течению, для того, чтобы предотвратить затяжное течение процесса и его хронизацию. О появлении подобных неблагоприятных тенденций развития процесса на заключительной фазе заболевания может свидетельствовать наличие соответствующих сдвигов в иммунограмме.

Благоприятное течение восстановительного периода иллюстрируется иммунограммой на 7-е сутки развития бронхопневмонии из примера 64.

В примере 65 представлена иммунограмма, характеризующая неблагоприятное течение бронхопневмонии на фоне сахарного диабета. Больная находилась в клинике по поводу диабетической комы. На 8-е сутки у нее развилась клинически диагностированная двухсторонняя бронхопневмония. На фоне антибиотикотерапии (гентамицин)

через 10 сут отмечено улучшение, подтвержденное динамикой иммунограммы. Однако еще через 3 сут а иммунограмме пациентки отмечены неблагоприятные тенденции в развитии завершающей стадии процесса. Действительно, вялое течение бронхопневмонии затянулось еще на 15 сут, после чего оно было полностью купировано.

Суммируем неблагоприятные признаки иммунограммы в порядке убывания частоты их обнаружения и их прогностического значения на данном этапе воспалительного процесса.

1)Повторное снижение уровня эозинофилов и ИН.

2)Длительное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и нулевых клеток.

3)Тенденция к увеличению числа моноцитов при снижении количества лимфоци-

тов.

4)Стойкий сдвиг влево при омоложении незрелых форм нейтрофилов.

5)Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при высокой (или сниженной) адгезивной активности этих клеток.

6)Поддержание лейкоцитоза, даже на относительно невысоком уровне.

Стадия реконвалесценции и полного выздоровления.

После окончания клинических проявлений заболевания воспалительный процесс чаще всего полностью заканчивается. т.е. происходит полное уничтожение чужеродного и восстановление тканей в очаге воспаления, на что указывает нормализация большинства показателей иммунограммы (за исключением СОЭ и ИН, которые восстанавливаются постепенно, иногда в течение 30 дней).

Однако это происходит не всегда. Иногда клинические симптомы исчезают (т.е. клинические проявления компенсируются), в то время как сам процесс полностью не закончен, что подтверждается рядом невосстановленных показателей иммунограммы. Эта стадия развития заболевания называется реконвалесценцией. Она во многом аналогична стадии продромы, но "с обратным знаком", это своеобразный "хвост" процесса основного заболевания. И если на данной стадии перевести пациента на обычный полный нагрузочный режим жизни, отменить все лечебные мероприятия, полностью снять все антибактериальные препараты, на фоне которых создавался баланс системы, соответствующий реконвалесценции, то может возникнуть или новое обострение заболевания с клиническими симптомами, или, что значительно чаще, будет сформирован хронический процесс на фоне различной по длительности ремиссии заболевания.

Таким образом, важнейшей задачей клинициста на этом этапе заболевания является дифференциация полного выздоровления и перехода заболевания в стадию реконвалесцен