Педиатрия. Майданник В.Г

у детей с ХПН нередко рассматриваются взрослыми как признак плохого воспитания, что влечет за собой неоправданные наказания и усугубление конфликта ребенка с окружающими. Бледность кожных покровов — одно из самых типичных, но не ранних признаков ХПН. Бледность кожи обусловлена проявлением не только анемии, но и интоксикации. В начальных

741

стадиях ХПН появляется сухость, а затем шелушение и зуд кожи. Она становится дряблой, с желтоватым оттенком.

Втерминальной стадии у детей отмечается характерный желтоватоземлистый цвет кожи и геморрагическая сыпь на туловище и конечностях. Типичным симптомом ХПН является бледная, голубоватая окраска склер. В процессе прогрессирования ХПН могут отмечаться изменения ногтей в виде лейконихий (белые пятна или линии внутри ногтя), локальных утолщений, появляется их ломкость.

Вкомпенсаторно-приспособительных процессах у больных с ХПН большую роль играет не только кожа, но и потовые железы. Особое значение при этом имеют апокринные железы, расположенные на волосистом покрове тела (голова, подмышечные впадины, кожа нижней части живота, паховой области и промежности). Для начальных стадий ХПН характерно усиление потоотделения и секреторной функции апокринных желез. В этот период пот может приобрести характерный золо- тисто-желтый цвет. Усиление потливости ребенка, изменение запаха пота, появление зуда в области промежности, ануса может определяться уже в ранние стадии ХПН. Уменьшение или отсутствие потоотделения обычно сочетается с дистрофическими изменениями кожи в терминальной фазе ХПН. По мере ее прогрессирования отмечается изменение цвета волос, их повышенная ломкость, усиленное выпадение. При ХПН наряду с указанными симптомами может появляться «уремическая седина», когда на поверхности волос адсорбируется мочевина.

Впроцессе развития ХПН изменяется состояние слизистых и функция слюнных желез. Сначала развивается сухость слизистых полости рта, гортани, верхней поверхности языка, тогда как нижняя его сторона остается влажной. Появление неприятного вкуса во рту, сухость или гиперсаливация отражают более выраженное нарушение функций почек с транзиторным или стойким повышением продуктов азотистого обмена в крови. Появление у детей с длительно текущей ХПН быстрой утомляемости связано в определенной степени с развитием мышечной гипотонии. В декомпенсированной стадии ХПН могут возникать подергивания отдельных групп мышц, а также тонические судороги.

Поражение костей клинически проявляется скованностью движений и болями в голенях, пояснице, крестцовой области. Нередко отмечаются боли в костях и суставах, особенно в ночное время. Ранние изменения в костной ткани развиваются до клинической манифестации ХПН. При этом не выявлено четкой зависимости между степенью выраженности ХПН и тяжестью остеодистрофии. Существует мнение, что «костная» боль не является ведущим симптомом почечной остеопатии. Во многих случаях она может быть следствием расстройства функций двигательной системы (изменение статики, суставов, мышц, связочного аппарата). В этих случаях рентгенологически не определяются нарушения костной ткани.

У детей чаще, чем у взрослых, обнаруживаются поражения костей типа остеомаляции и остеоклазии. Остеосклероз при ХПН характеризуется слиянием трабекул и рано выявляется при рентгенологическом исследовании позвонков, где эти признаки чаще всего выражены.

742

Несомненно, важны исследования, показавшие, что при проведении заместительной терапии в виде регулярного перитонеального диализа отмечается уменьшение остеодистрофии. Правда, для поддержания уровня 25-(OH)-D3 в крови необходимо регулярное использование витамина D.

Медленно прогрессирующая ХПН сопровождается отрицательным балансом кальция и азотемией, может приводить у детей старшего возраста к воспалению суставов в силу накопления в синовиальной жидкости мочевой кислоты и ее солей.

Одним из наиболее характерных клинических признаков ХПН являются гипертония и нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Правда, необходимо иметь в виду, что в некоторых случаях гломерулонефрита поражение сердечно-сосудистой системы связано с основным заболеванием. В начальных стадиях ХПН наряду с транзиторной гипертензией может определяться тахикардия, систолический шум в верхушке сердца и во втором межреберье слева. Позднее появляется расширение левой границы сердца, ритм галопа, функциональный диастолический шум на аорте. На ЭКГ регистрируются дистрофические и электролитные нарушения в миокарде. На глазном дне выявляется сужение артерий, расширение и извитость вен, геморрагии и отек. Раньше этих изменений вне зависимости от стадии ХПН определяются нарушения в системе микроциркуляции и бульбарной конъюнктиве, которые характеризуются обеднением капиллярной сети, нарушением артериоловенулярных соотношений, агрегацией эритроцитов, замедлением, неравномерностью и прерывистостью кровотока. Реже выявляются аневризмы артериол, венул и сладж-феномен. Сердечная недостаточность и уремический перикардит развиваются при ХПН почти у половины больных. Серия параллельных рентгенологических и эхокардиографических исследований показала преимущества последних для своевременной диагностики выпота в перикард. Этот метод рекомендуется как наименее инвазивный и более информативный при наблюдении за больными с ХПН при проведении хронического гемодиализа.

При различных стадиях ХПН выявляются изменения легочной вентиляции и газообмена. Характерными признаками являются гипервентиляция, уменьшение легочного объема и диффузионной способности легких, снижение энергетических резервов дыхательных мышц. При различных стадиях ХПН у больных гломерулонефритом с помощью сцинтиграфии удается определить нарушение легочного кровообращения и функции внешнего дыхания, что свидетельствует о гипертензии в малом круге кровообращения и недостаточности дыхания. При этом не установлено строгой зависимости указанных нарушений от степени азотемии. В зависимости от выраженности ацидоза, состояния левого желудочка сердца и степени гипергидратации клинически выявляется одышка, жесткое дыхание, влажные хрипы. Перкуторно может определяться «мозаичность», характеризующаяся наличием участков укорочения и тимпанического оттенка звука. Рентгенологически изменения в легких проявляются наличием «мягких» теней в прикорневых зонах, усилением

743

легочного рисунка, иногда — признаками гидроторакса. Хроническая гипоксия, наблюдаемая у больных с ХПН, может приводить к изменению ногтевых фаланг пальцев рук. У больных с ХПН отмечается определенная адаптация к гипоксии, обусловленная увеличением содержания 2,3-ДФГ (дифосфороглицериновой кислоты) и развивающимся ацидозом.

Клиническая симптоматика ХПН обусловлена нарушением не толь- . ко функций почек, но и других органов и систем. Существует представление, что при повреждении одного органа происходит повышенная компенсаторная активность других органов. При ХПН участие в патологическом процессе печени, желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, кожи, легких, ретикулоэндотелиальной системы обеспечивает более или менее длительную компенсацию гомеостатического равновесия в организме больного. Наиболее существенное значение при этом имеют печеночно-почечные взаимоотношения. В начальных стадиях ХПН происходит викарная гиперфункция печеночных клеток, которая затем сменяется их дисфункцией. Установлено, что у половины больных с ХПН, обусловленной пиелонефритом, происходит снижение белковосинтетической, антитоксической, протромбинообразовательной, ферментативной функций печени по мере прогрессирования почечной недостаточности. Наряду с этим в компенсированной стадии ХПН отмечается усиление антитоксичной деятельности печени, которая угнетается в период декомпенсации процесса. Участие печени в сохранении гомеостатического равновесия при ХПН может проявляться на ранних ее стадиях усилением желчевыделения, транзиторным увеличением размеров печени, признаками дискинезии желчевыводящих путей. По мере прогрессирования ХПН наступает стойкая гепатомегалия, увеличение плотности печени. В дуоденальном содержимом повышается содержание мочевины и креатинина.

Наряду с диспептическими жалобами в процессе развития ХПН появляются и другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Определяется постоянная обложенность языка, тяжесть и болезненность в подложечной области, явления дуоденита, гастроэнтероколита. При ХПН у детей могут развиться язвенные изменения желудка, кишечника, кишечные кровотечения, диарея, псевдоперитонит. По мере удлинения жизни больных с ХПН все острее становятся гастроэнтерологические проблемы в нефрологии.

Изменения нервной системы у детей с ХПН носят разнообразный характер в зависимости от преморбидного состояния и характера компенсации почечных функций. Наряду с синдромом астении могут определяться симптомы локального поражения нервной системы в виде симметричной сенсорной полиневропатии, нистагма, симптома Кернига, повышения сухожильных рефлексов. Значительно реже в терминальной стадии ХПН обнаруживаются парестезии, мышечная слабость, судороги. Электрофизиологические исследования выявляют замедление проводимости двигательных и чувствительных нервов. Полиневрит может определять боли в пояснице, голенях и стопах, особенно выраженные в ночное время.

744

В настоящее время необходимо дифференцировать энцефалопатию, связанную с ХПН как таковой, от энцефалопатии, развивающейся у больных, которым проводится заместительная терапия по поводу ХПН. Причины энцефалопатии, зависящей от ХПН как таковой, требуют дальнейшего изучения.

Одним из ранних и постоянных клинических проявлений ХПН является нормохромная анемия. Снижение общего числа эритроцитов и гемоглобина сочетается с увеличением процента «старых» эритроцитов, обладающих сниженной способностью к деформации в силу повышенного содержания в них сфингомиелина. По мере прогрессирования ХПН нарушения в содержании фосфолипидов в эритроцитах становится более выраженным.

Уже в начальных стадиях ХПН обнаруживается нарушение метаболизма внутриклеточных пулов железа, замедляется скорость синтеза гемоглобина. Наряду с этим происходит преждевременное внутрикостное разрушение молодых эритроидных клеток, особенно нормобластов. При прогрессировании ХПН значительно повышаются запасы негемового железа.

Наряду с изменениями показателей периферической крови нарушается свертываемость крови, увеличивается время кровотечения, снижается уровень фибриногена, тромбоцитов и их адгезивные свойства. По мере нарастания уремии усиливается фибриолиз, повышается в крови содержание свободного гепарина и снижается уровень прокоагулянтов. Указанные изменения клинически проявляются носовыми кровотечениями, кожными геморрагиями, желудочным и кишечным кровотечением, которые обнаруживаются обычно в терминальной стадии ХПН.

Втерминальной стадии ХПН отмечается развитие ДВС-синдрома, который в зависимости от выраженности в различных органах дает различные клинические проявления. В этот период трудно дифференцировать анурию вследствие ДВС-синдрома или нефросклероза.

Впроцессе развития ХПН наблюдаются патологические сдвиги в обмене воды и электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор, магний

идр.), которые определяют выраженность ряда клинических симптомов. Клиническая картина нарушения водно-электролитного обмена у детей не всегда зависит от абсолютного количества воды и электролитов в организме больного. Она может определяться соотношением скорости поступления солей и воды с пищей и их выведением. Полиурия при недостаточном поступлении жидкости может сопровождаться жаждой, артериальной гипотонией, сухостью кожи, повышением уровня гемоглобина в крови, сгущением крови, что свидетельствует о внеклеточной дегидратации, которая у детей раннего возраста может привести к летальному исходу даже при невысокой азотемии. Дети жалуются на усталость, недомогание. Уровень хлора и натрия в плазме бывает нормальным или умеренно сниженным, нарастает содержание мочевины. При нарастании дегидратации с развитием клеточного обезвоживания появляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания, ухудшается общее состояние. Жажда сопровождается сухостью верхней и нижней поверхности языка и слизистой

745

рта, уменьшением саливации, появляется запор, сонливость, мышечные подергивания, лейкоцитоз и нейтрофилоз, повышается температура тела, изменяется настроение больного.

У больных с ХПН, у которых наблюдается потеря натрия с мочой, постепенно возникает клеточная гипергидрация, которая чаще встречается при канальцевой недостаточности. При этом отмечается астеническое состояние больных, которое сопровождается мышечной усталостью, артериальной гипотонией, гипотермией, уменьшением диуреза. Жажда отсутствует, развивается анорексия, тошнота, рвота. Язык влажный, обложенный. Появляются боли в мышцах, суставах, головная боль. Иногда наблюдаются мышечные подергивания и судороги. Отмечается снижение осмотического давления и содержания натрия в плазме крови. Необходимо отметить, что изолированные нарушения гидратации внеклеточного или внутриклеточного сектора обнаруживаются редко. Более характерно их сочетание. В период полиурии внеклеточная дегидратация сопровождается гипергидратацией клеток, а гипергидратация внеклеточного сектора — обезвоживанием клеток. При нарушении водовыделительной функции почек развивается общая гипергидратация. Клинически у больных определяются отеки, одышка, явления нарастающей сердечной недостаточности. Отеки у таких больных сопровождаются задержкой натрия в организме.

В начальных стадиях ХПН количество калия в сыворотке крови снижено или нормальное. Однако содержание калия в плазме не отражает его уровень в организме. Гиперкалиемия может сочетаться с внутриклеточным повышением калия. Развитие ацидоза усугубляет недостаток калия в организме. Клинически гиперкалиемия сопровождается вялостью, мышечной слабостью, снижением рефлексов. Развивается гипотония желудка, отмечается расширение границ сердца, снижение артериального давления, особенно диастолического. Самыми ранними проявлениями гипокалиемии бывают изменения на электрокардиограмме, которые характеризуются снижением сегмента ST и амплитуды зубца Т.

Необходимо отметить, что изолированная гипокалиемия при ХПН практически не встречается. Она обычно сочетается с другими гуморальными нарушениями, которые изменяют выраженность клинических признаков гипокалиемии. Однако при врожденных и наследственных заболеваниях почек гипокалиемия нередко сохраняется и в поздних стадиях ХПН. Развитие гиперкалиемии проявляется тошнотой, болями в языке, конечностях, животе, спутанным сознанием, вялыми восходящими параличами. На ЭКГ увеличивается высота зубца Τ и ширина его основания. Гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), наблюдаемая в терминальной стадии ХПН, сопровождается парестезией, металлическим привкусом во рту, апатией, тахикардией, аритмией, остановкой сердца в фазе систолы. Гиперкалиемия при ХПН практически не бывает изолированной. Она сочетается с гипокальциемией, нарушением равновесия кислот и оснований, гиперсульфатемией, повышением содержания фосфора и магния в крови.

В настоящее время специально обращают внимание на факторы, контролирующие выделение магния из организма. К ним относятся уровень клубочковой фильтрации, объем экстрацеллюлярной жидкости, гипер- и

746

гипомагнезиемия, истощение содержания фосфатов в организме, гиперкальциемия, функциональная активность паратиреоидных желез.

Гипермагниемия сопровождается синусовой брадикардией и нарушением предсердно-желудочковой проводимости. Существует представление, что повышение содержания магния в крови до 3,5 мэкв/л не сопровождается клиническими признаками. Однако этот вопрос в настоящее время пересматривается. Гипоили гиперхлоремия может наблюдаться в различные периоды ХПН и зависит от характера нефропатии, лежащей в основе почечной недостаточности. Однако специфических клинических признаков, возникающих из-за нарушения уровня хлора в крови, обычно установить не удается. Ацидоз при ХПН не бывает изолированным. Обычно он сопровождается нарушением метаболизма калия. Под воздействием ацидоза учащается дыхание, развивается гипервентиляция, изменяется реакция мочи. Ацидоз наиболее выражен у детей младшего возраста, особенно при ХПН, обусловленной тубулопатиями

инефронофтизом.

Убольшинства больных уже в начальных стадиях ХПН при нормальном общем уровне кальция в крови отмечается снижение на 14% и более его активной фракции, что сопровождается ухудшением клинического состояния больных.

Нарушение баланса между кальцием и фосфором сопровождается развитием остеопатии, кальцификации мягких тканей. Гипокальциемия в декомпенсированной стадии ХПН может приводить к нервно-мышеч- ным расстройствам. Появляются парестезии, мышечные подергивания, тремор пальцев рук, периодически возникает рвота, на ЭКГ отмечается удлинение отрезка QT и ST без изменений зубца Т, нарушение желудочковой реполяризации. Экскреция кальция с калом повышается, с мочой — уменьшается. Отмечается определенная зависимость между степенью гиперфосфатемии, гипокальциемии и тяжестью течения ХПН.

В результате нарушения гомеостатических функций почек происходят вторичные изменения различных эндокринных желез, усугубляющих электролитные и другие обменные сдвиги в организме. У больных с ХПН отмечается повышение функции парашитовидных желез, гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, дисфункция коры надпочечников, которая характеризуется гиперальдостеронизмом и различной степенью гипокортицизма.

Наряду с нарушением гомеостатических функций почек на разных стадиях ХПН у больных выявляется снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, обуславливающее присоединение бактериальных осложнений. Наиболее часто у детей с ХПН определяется снижение количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, угнетение их пролиферативной функции. Отмечается снижение уровня иммуноглобулинов A, G и повышение уровня иммуноглобулинов М. Изменения гуморального иммунитета характеризуются также снижением СЗ-комплемента, резким повышением фракции С4, титров гетерофильных антител. Наряду с этим отмечено торможение миграции лейкоцитов под влиянием почечного антигена.

747

Таким образом, клиническая симптоматика ХПН и ее лабораторная диагностика у детей характеризуются большим разнообразием уже на ранних стадиях нарушения деятельности почек. Определение различных стадий ХПН основывается не только на клинических признаках болезни, но и показателях креатинина, мочевины, мочевой кислоты в крови, данных водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, состояния концентрационной и секреторной функций почек.

Диагностика ХПН основывается на правильном анализе анамнеза жизни и заболевания, жалобах больного, клинических симптомах и последовательности их развития. Решающее значение имеют лабораторные исследования, позволяющие установить характерные для ХПН нарушения гомеостаза.

Диагностика ранних стадий ХПН, особенно развивающейся в связи с латентно текущими врожденными или наследственными нефропатиями, представляет определенные трудности. Поэтому особое значение приобретает правильно собранный анамнез, позволяющий выявить ряд признаков (тошноту, рвоту, жажду и т.д.), появление которых обычно не связывают с развитием ХПН. Общими ранними жалобами у больных с ХПН являются быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, появление избирательного отношения к пище, головная боль, субфебрильная температура, жажда, полиурия. Жажда нарастает постепенно и побуждает детей выпивать до 2—3 литров жидкости, появляется ночное мочеиспускание (энурез).

При обнаружении у ребенка отставания в физическом развитии, специфической «почечной» бледности, сухой шелушащейся кожи, резкого снижения аппетита, появления тошноты, рвоты требуется тщательное нефрологическое исследование даже при отсутствии гипертензии и патологических изменений в моче. Это особенно относится к больным с наследственными и врожденными нефропатиями, при которых дети могут адаптироваться к постепенно нарастающим нарушениям гомеостаза, что определяет позднюю диагностику почечной недостаточности.

Для установления ранней стадии ХПН имеют значение лабораторные исследования, позволяющие обнаружить никтурию, полиурию, гипостенурию, нерезко выраженную нормохромную анемию, транзиторное повышение уровня калия, мочевины или креатинина в крови.

Стойкое увеличение экскреции с мочой натрия, калия, снижение функций ацидо- и аммониогенеза могут быть начальными признаками ХПН при врожденных и наследственных нефропатиях.

ЛЕЧЕНИЕ. Основными задачами лечения больных с ХПН являются: 1) стабилизация и предотвращение прогрессирования основного па-

тологического процесса в почечной ткани, обусловливающего ХПН;

2)уменьшение функциональной нагрузки на почки;

3)медицинская и социальная реабилитация больных.

Лечение больных с ХПН должно включать в первую очередь организацию соответствующего двигательного режима и питания детей. Необходимо устранить все факторы, способствующие прогрессированию ХПН (физическая перегрузка, интеркуррентные заболевания, немотивирован-

748

ное применение нефротоксических лекарственных препаратов и т.д.). Особого внимания заслуживает контроль за регулярным гигиеническим уходом за кожей и полостью рта, мочеиспусканием и дефекацией.

Терапевтическая тактика предусматривает систематический контроль за динамикой основных синдромов ХПН и их коррекцию с целью замедлить наступление терминальной стадии заболевания. Для повышения эффективности лечебной программы целесообразно у каждого больного:

—определить активность основного заболевания и необходимость патогенетической терапии (иммунодепрессанты, антибактериальные препараты, оперативная коррекция пассажа мочи и т.д.);

—выявить особенности ХПН (тотальная, парциальная);

—установить стадию ХПН, определив в первую очередь состояние клубочковой фильтрации (клиренс креатинина), азотовыделительной функции почек (содержание креатинина, мочевины, средних молекул в крови).

В период снижения парциальных функций почек дети должны получать патогенетическую терапию основного заболевания, соответствующий режим и профилактику интеркуррентных заболеваний.

Основой терапии ХПН является применение лечебного питания, которое должно обеспечить «щажение» почек, коррекцию нарушений белкового, электролитного, липидного обмена и способствовать нормальному росту и развитию ребенка. Характер диеты определяется особенностями патологического процесса в почечной ткани (гломерулонефрит, оксалатная нефропатия или наследственный нефрит) и стадией ХПН. При этом необходим учет количества потребляемой жидкости, белка, электролитов (в основном калия и натрия) и калорий. Уменьшение количества белка

вдиете осуществляют по мере увеличения в крови продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточный азот). Существует диета с содержанием белка 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела, которая применяется в начальных стадиях ХПН. При повышении креатинина в крови до 2—6 мг% (0,76—0,528 ммоль/л) используется диета с резким ограничением белка высокой биологической плотности (до 0,5—0,7 г на 1 кг массы) с добавлением эссенциальных аминокислот для предупреждения азотемии и ацидоза. Незаменимые аминокислоты должны составлять 60—70% от всего количества белка. При уменьшении в рационе количества белка пища должна быть высококалорийной (не менее 2500 ккал/сут). Еще большее ограничение количества белка осуществляется при выраженной азотемии (до 0,4—0,5 г на 1 кг массы) в течение 2—4 недель.

Обязательным в диете является правильное соотношение количества белка и калорий (на 1,8 г белка — 100 ккал), так как при малокалорийной пище белок не утилизируется, что способствует увеличению азотемии. Количество потребляемой жидкости должно быть на 10—15% выше диуреза. При полиурии дети могут принимать жидкость до 2—3 л/сут. При появлении отеков назначаются диуретики. При повышении содержания натрия в крови поступление его с пищей ограничивают под контролем АД (до 1,2—1,5 г хлорида натрия). Если у больного нет гипертензии, отечного синдрома, сердечной недостаточности, количество соли в пище можно увеличить до 3—5 г/сут. Требуется контроль за содержани-

749

3. Натрий в виде бикарбоната

4. Магний в виде сернокислой

магнезии 5. Глицерин 5,0—20,0 внутрь, 3—

4 раза в день

ем калия в крови и его поступлением с пищей и лекарственными препаратами. Для жизни больного может быть опасна как гипер-, так и гипокалиемия. Их признаки представлены в таблице 114.

Прогрессирование ХПН сопровождается гиперфосфатемией и гипокальциемией, для чего требуется ограничение в пище количества молока и молочных продуктов. Назначают альмагель, карбонат и гидроокись алюминия в дозе 10—30 мг на 1 кг массы тела в сутки. Препараты кальция вводят в зависимости от его уровня в крови и степени снижения клиренса креатинина. При клубочковой фильтрации 10—20 мл/мин рекомендуют вводить до 1 г Са2+ (1 г карбоната кальция содержит 0,4 г Са2+, хлорида кальция — 0,36 г, лактата кальция — 0,12 г, глюконата кальция — 0,08 г). Можно использовать кетостерол, содержащий незаменимые аминокислоты и кальций (50 мг в 1 таблетке). Соотношение в пище кальция и фосфора должно быть 1:1. Консервативная терапия ХПН основана на синдромном принципе.

Развитие дисбаланса фосфора и кальция сопровождается остеодистрофией, при которой требуется применение витамина D. При примене-

750