Педиатрия. Майданник В.Г

I.Поражение клубочков и паренхимы почек (быстро прогрессирующий гломерулонефрит, постстрептококковый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, пиелонефрит и др.)

II.Поражение почечных канальцев и интерстициальной ткани

А.Ишемия (шоковая почка, гипотензия, васкулит)

Б.Токсины

1.Эндогенные (миоглобин, гемоглобин, мочевая кислота, гиперкалыдиемия)

2.Экзогенные

а.Антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, сульфаниламиды, амфотерицин В, рифампицин, изониазид и др.)

б.Рентгеноконтрастные вещества

в.Тяжелые металлы (ртуть, свинец, висмут, золото, мышьяк и др.)

г. Анестетики (метоксифлуран, энфлуран)

д. Яды (грибы, окись углерода, инсектициды и др.)

е.Медикаменты (дифенин, диуретики, аллопуринол, фенобарбитал, циклоспорин, циметидин, фенацетин и др.)

В.Механические причинные факторы

1.Кровотечение

2.Злокачественная инвазия (лимфома)

3.Врожденная дисплазия

III.Поражение почечных сосудов

А.Медикаменты (ингибиторы простагландинсинтетазы)

Б.Васкулит (системная красная волчанка, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и др.)

В.Состояние повышенного тромбообразования (гемолитикоуремический синдром, болезнь Мошковича, кортикальный некроз почек)

Рис. 87. Основные причинные факторы ренальной Ο Π Η

711

Рис. 88. Схема патогенеза острой почечной недостаточности

712

(сладж-синдром). Это изменяет отток крови из юкстамедуллярных клубочков.

Снижение кровотока в корковом слое и переполнение кровью мозгового вещества в значительной степени усиливают гипоксию нефрона, а также отек интерстиция.

Описанные изменения, наряду с расстройством дренажной функции лимфатической системы почки и отеком интерстициальной ткани, нарушают как образование, так и продвижение мочи к собирательным трубочкам, следствием чего является развитие анурии.

Спазм сосудов коркового вещества почек приводит к кортикальному некрозу, при котором может повреждаться от 20 до 100% клеток коры почек. Предполагают также, что неполная блокада капилляров и артериол фибрином повреждает эритроциты механически. В почках появляются кровоизлияния различной выраженности и локализации. Геморрагиям соответствует системное поражение эндотелия капилляров. В почках определяется сегментарный некроз коркового слоя. В сосудистых петлях многих клубочков, а также в просвете приводящих артериол имеются тромбы. Некротизированные петли клубочковых капилляров подвергаются лизису и представлены клеточно-тканевым детритом. В капсуле клубочков также нередко обнаруживают ШИК-позитивные вещества и фибрин. Эпителий проксимального отдела извитых канальцев, как правило, в одних местах частично некротизирован и слущен, в других — лишь сохранен на базальной мембране.

В дальнейшем морфологической основой нарушений являются два типа повреждений канальцев: тубулонекроз — сохранение базальной мембраны при некрозе канальцевого эпителия; тубулорексис — очаговое повреждение канальцев, где кроме некроза эпителия местами разрушена и базальная мембрана. Замечено, что при острой токсической нефропатии чаще наблюдается тубулонекроз, в то время как при «шоковой почке» преобладают более глубокие изменения нефрона с выраженным тубулорексисом.

Микроскопически капилляры клубочков чаще не изменены; характерных изменений клеток эндотелия, мезангия и базальных мембран не наблюдается.

У разных больных повреждения канальцев разной степени располагаются на отдельных участках мозгового вещества, но более заметны на границе коркового и мозгового вещества почек. Проксимальные сегменты прямого канальца наиболее чувствительны к ишемии и токсическому действию тяжелых металлов, а проксимальные сегменты извитого канальца — к токсическому эффекту аминогликозидов.

Столь глубокие патологические изменения почек влекут за собой тяжелые нарушения почечных функций с последующей анурией. Для ее поддержания имеют значение устойчивый спазм почечных сосудов, закупорка канальцев, обратное всасывание фильтрата, уменьшение проницаемости капилляров клубочков, высокое интерстициальное давление в почке.

Считают, что значительное снижение скорости клубочковой фильтрации, наблюдаемое при Ο Π Η , вызвано увеличением сопротивления в

713

почечных сегментах, которое происходит благодаря спазму афферентных артериол, и в результате канальцевой обструкции. Канальцы при данной патологии значительно расширены, и в некоторых нефронах обнаружены остатки распавшихся клеток, накопления цилиндров, содержащих слущенные некротизированные остатки клеток.

Следовательно, первичное повреждение эпителия канальцев и обратное всасывание фильтрата являются наиболее важным патогенетическим фактором, играющим роль в возникновении олигурии при Ο Π Η . Фильтрация может быть в норме или умеренно сниженной, но из-за повреждений канальцев фильтрат реабсорбируется через высокопроницаемый канальцевый эпителий.

Механизмы повреждения клеток нефрона связаны с молекулярными изменениями на уровне клеточных мембран и цитоплазмы. Они представлены взаимосвязанными процессами, обусловленными клеточным энергетическим дефицитом с недостатком макроэргических соединений, нарушением энергозависимых калий-натриевого и натрий-кальциевого насосов, накоплением ионов калия в цитоплазме и митохондриях, активацией внутриклеточных фосфолипаз и протеаз, разобщением окислительного фосфорилирования, накоплением свободных кислородных радикалов и перекисным окислением липидов. Финал этого процесса — мембранолиз и аутолиз клетки. Изучение этих процессов при Ο Π Η и их предотвращение и лечение в настоящее время еще не вышли за пределы эксперимента. Можно предполагать, что исход Ο Π Η тесно связан с нарушениями клеточного метаболизма и путями его коррекции. Об этом свидетельствуют положительные результаты использования при Ο Π Η блокаторов кальциевых каналов.

ПАТОГЕНЕЗ ПОЛИУРИЧЕСКОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СТАДИЙ. Существуют, по крайней мере, три возможных объяснения возникновения полиурической стадии острой почечной недостаточности.

Во-первых, гемодинамическая функция наибольшего числа нефронов может быть полностью сохранена после первичного воздействия, в то время как реабсорбционная способность этих нефронов значительно повреждена.

Во-вторых, относительно меньшее снижение фильтрации по сравнению с угнетением реабсорбционной способности всех нефронов также приводит к полиурии.

В-третьих, полиурия в определенных случаях может явиться результатом изменения интерстициальной ткани мозгового слоя почек, которым определяется величина выведения воды из нисходящего колена петли нефрона. Изменения нормального кортикально-медуллярного осмотического градиента увеличивают фракционную подачу профильтрованной воды в участке за изгибом петли нефрона. Даже со снижением скорости фильтрации это приводит к увеличению фракционной или абсолютной экскреции воды.

У большинства больных морфологически в почках в полиурической стадии отмечается довольно быстрая динамика. Благодаря фибриноли-

714

тическим процессам исчезают интракапиллярные глыбки фибрина и фибриноподобных субстанций, стабилизируется проницаемость капилляров клубочков, полностью исчезает почечная вазоконстрикция, снижается отек интерстиция, рассасываются инфильтраты, слущивается и отторгается некротизированный эпителий. Уже в течение 1-й недели полиурической стадии регенерирует эпителий вдоль нетронутой основной мембраны, вплоть до восстановления целостности канальца. В местах тубулорексиса сравнительно быстро пролиферирующие элементы интерстиция заполняют дефект нефрона, который подвергается рубцовой деформации.

Полиурическая стадия переходит в восстановительную, длительность которой определяется остаточной массой действующих нефронов. В редких наблюдениях процесс улучшения сопровождается прогрессирующей атрофией паренхимы, что клинически проявляется в хронизации процесса и последующем переходе в ХПН.

Таким образом, Ο Π Η может быть вызвана различными состояниями, включая те, которые возникают вследствие прямого гемодинамического или нефротоксического воздействия. В патогенезе Ο Π Η целесообразно выделять отдельную фазу начального действия этиологического фактора и фазу утраты почечных функций. В первой из них почечная ишемия и/или прямой эффект нефротоксических агентов обусловливают почечные повреждения. Во второй декомпенсацию почечных функций поддерживает ряд факторов:

—устойчивый спазм приносящих почечных артериол;

—закупорка канальцев, поступление ультрафильтрата через поврежденный эпителий канальцев;

—снижение проницаемости капилляров клубочков.

Патогенез Ο Π Η сложен и до настоящего времени во многом еще окончательно не разрешен, однако все формы ее объединяет обязательный фактор ишемии почек с трофическими, а в тяжелых случаях — дегенеративными поражениями нефрона. У детей Ο Π Η является серьезным клиническим синдромом, но, поскольку патологические изменения в большинстве случаев ограничиваются дистрофическими изменениями различной степени, консервативные и экстракорпоральные методы детоксикации настолько эффективны, что в современной клинической картине Ο Π Η большинством авторов трактуется как обратимое состояние.

Относительная частота различных этиологических факторов зависит от возрастной группы, к которой принадлежит больной. Точных данных об относительной частоте разных форм Ο Π Η нет, но, по сводным данным, распределение причинных факторов Ο Π Η можно представить в следующем виде (табл. 106).

Помимо этиологического подхода к классификации олигурий, целесообразно сниженный диурез подразделять в зависимости от того, какую фазу собственно ΟΠΗ он сопровождает.

В развитии ΟΠΗ можно выделить две фазы:

— начальную, или фазу острой олигурий (функциональную почечную недостаточность, преданурическую стадию Ο Π Η ) , при которой

715

Таблица 106

Относительная частота причинных факторов Ο Π Η в разных возрастных группах

ишемия, токсины, обструктивная уропатия запускают механизмы, приводящие к повреждению нефрона, преимущественно его канальцевого аппарата;

— фазу органических повреждений нефрона, когда олигоанурия поддерживается анатомическими изменениями.

Эта периодизация позволяет разработать комплекс лечебно-такти- ческих мероприятий, при которых в первой фазе необходимо предупреждать повреждение нефрона и во второй — обеспечить поддерживающую терапию, дающую возможность ребенку дожить до начальных репаративных процессов в почке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Ο Π Η развивается как осложнение острых заболеваний, при которых создаются условия для функциональных или органических нарушений функции почек. Клинические симптомы

вначальной стадии Ο Π Η тесно переплетаются с симптомами основного заболевания.

Как уже отмечалось, в течении Ο Π Η традиционно выделяют четыре стадии: начальную (преданурическую), олигоанурическую, полиурическую и восстановительную. За исключением первой, для каждой из них характерна достаточно четкая клинико-лабораторная симптоматика.

Начальная (преданурическая) стадия Ο Π Η . Эта стадия чрезвычайно разнообразна, и ее картина определяется, прежде всего, теми патологическими процессами, которые являются пусковым моментом для органического повреждения почек. Однако для этой стадии характерна олигурия. По остроте развития и клиническим особенностям состояния, сопровождающиеся преданурическим снижением диуреза, подразделяют на три типа.

Первый тип имеет острейшее начало. Он типичен для Ο Π Η , возникающей как следствие шока любой этиологии (травматический, ожоговый, ангидремический, инфекционно-токсический и др.). Обычно при первичном инфекционном токсикозе у детей не ликвидированный

втечение 4 ч спазм периферических сосудов приводит к прогрессивному ухудшению функции почек в ближайшие 12—24 ч, а присоедине-

716

ние тромбогеморрагического синдрома уже в течение первых 2 ч вызывает олигурию, сопровождающуюся макрогематурией с последующей продолжительной анурией. В случаях острой потери воды и солей, обусловленной неукротимой рвотой, истощающим поносом или ожогом, на первый план выступают симптомы обезвоживания. По мере углубления дегидратации и уменьшения объема циркулирующей крови нарастает олигурия. Моча имеет высокую относительную плотность. Мочевой осадок свидетельствует о гипоксическом поражении почек: протеинурия (6,6—9,9 мг/л), гиалиновые цилиндры (2—4 в поле зрения), эритроциты (8—10 в поле зрения), умеренная лейкоцитурия, кристаллы мочевой кислоты и мочекислого аммония. Степень азотемии в этой стадии не отражает состояние функции почек. Это объясняется сгущением крови и экстраренальным повышением содержания остаточного азота, мочевины, сопровождающими соледефицитную дегидратацию. Если дегидратацию вовремя не ликвидировать, наступающий вследствие ангидремии шок приводит к децентрализации кровообращения и анурии. Важнейшей особенностью Ο Π Η при кишечных токсикозах и ожогах является развитие анурии на фоне артериальной гипотензии и резкого сгущения крови.

Второй тип характеризует продрома, проявляющаяся острым инфекционным, нередко нетяжелым заболеванием или состоянием, его имитирующим. У детей первых 3 лет жизни начало по типу острого респираторного или кишечного заболевания характерно для ГУС. Подобная симптоматика у больных более старшего возраста, особенно при наличии иктеричности склер, кожи из-за гипербилирубинемии при гемолитической анемии, крови в стуле, острого начала заболевания, как правило, является поводом для неоправданной госпитализации в инфекционное отделение с подозрением на острый вирусный гепатит или дизентерию.

Олигурию у большинства детей выявляют не сразу: на нее обращают внимание лишь после того, как у больного на фоне «стандартной» терапии обнаруживают признаки гипергидратации, либо трактовке заболевания не соответствуют лабораторные показатели (трансаминазы, азотемия, нарастающая анемия).

Третий тип течения преданурического периода развивается постепенно, в течение нескольких суток, и протекает со снижением диуреза на фоне основного заболевания (чаще вызванного бактериальной инфекцией) и его лечения. Это начало характерно для нарастающего первичного тубулоинтерстициального поражения при токсическом действии лекарств или генерализации септического процесса.

Олигоанурическая стадия. При нарастающей азотемии на фоне снижения диуреза диагноз Ο Π Η , как правило, уже сомнений не вызывает.

Клиническая картина тесно связана с вариантом выхода в анурию. Чаще всего с начала заболевания до анурии проходят обычно 3—4 дня, иногда — 10 дней. Выраженный синдром диареи и нарастающей интоксикации, как правило, ведет к постепенному нарастанию уремии; угрожающее состояние развивается в первую очередь за счет гипергидратации, вызванной активной жидкостной терапией и несвоевременной

717

диагностикой Ο Π Η . На фоне диареи синдром гиперкалиемии не доминирует, возможна гипонатриемия. Метаболический ацидоз усугубляет тяжесть состояния больного. Характерна нарастающая анемизация (до 1,0—1,3 млн эритроцитов, гемоглобин — 60—70 г/л), возможна тромбоцитопения (до 20—30 тыс.).

При анурии у больных имеется симптоматика нарушения функции ЦНС (преимущественно угнетение) и желудочно-кишечного тракта (анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул), сердечно-сосудистые расстройства (тахиаритмия, артериальная гиперили гипотензия, склонность к сосудистым коллапсам). Эта клиническая симптоматика является отражением двух клинико-лабораторных синдромов: гипергидратации и уремической интоксикации, которая обусловлена расстройствами кислот- но-основного состояния, нарушениями обмена воды и электролитов, азотемией и накоплением олигопептидов в крови.

В последние годы большое внимание в генезе уремической интоксикации уделяют так называемым «средним» молекулам, содержание которых определяет сосудистый характер интоксикации. Клинические проявления этих экстраренальных синдромов могут быть как компенсированными, так и декомпенсированными (табл. 107).

Полиурическая стадия Ο Π Η . Проявляется постепенным восстановлением водовыделительной функции почек. Несмотря на это, в состоянии больных длительное время нет особого улучшения, и доминируют симптомы астении. Помимо снижения массы тела, в клинической картине преобладают вялость, безразличие к окружающему, заторможенность. У больных выявляют гипотонию мышц, возможны гипорефлексия, парезы и параличи конечностей. Эта симптоматика связана с возникающей дегидратацией и дисэлектролитемией. В моче содержится много белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, что связано с выделением погибших клеток канальцевого эпителия и рассасыванием интерстициальных инфильтратов.

Во время ранней полиурической фазы концентрационная способность почек остается крайне низкой (относительная плотность мочи 1.001 — 1.005), а расход воды почками — высоким. Ионов натрия выделяется почками в этот период относительно меньше, чем воды, и гипонатриемия сменяется гипернатриемией. Несмотря на полиурию, выделение мочевины и креатинина практически отсутствует. Возможно в течение нескольких суток продолжающееся увеличение содержания азотистых продуктов в крови за счет преобладания процессов катаболизма. Из-за значительных потерь ионов калия с мочой его концентрация в крови резко снижается. Возрастает опасность тяжелых расстройств водно-элект- ролитного обмена, в связи с чем полиурическую стадию часто называют критической. На период восстановления диуреза приходится 37% всех случаев летальности от Ο Π Η .

В конце 2-й недели улучшается азотовыделительная функция почек, стабилизируется диурез, постепенно восстанавливается водно-электролит- ный гомеостаз. Длительность полиурической стадии может затягиваться

718

Таблица 107

Клинические проявления экстраренальных синдромов олигоанурической стадии Ο Π Η

до 10—15 недель, снижение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к присоединению инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы. Около 80% больных в этом периоде переносят ту или иную инфекцию, которая является причиной 25% всех смертельных исходов в поздней полиурической стадии.

Стадия выздоровления. Этот период характеризуется медленным восстановлением утраченных функций и продолжается 6—24 месяца. Состояние больного постепенно стабилизируется, становится удовлетворительным, но могут сохраняться слабость, быстрая утомляемость. Полностью нормализуются водно-электролитный обмен, азотовыделительная функция почек, КОС крови. Постепенно восстанавливается эритропоэтическая функция костного мозга. Увеличение клубочковой фильтрации происходит медленно. Еще медленнее регенерируют почечные канальцы. В течение длительного времени сохраняются низкая относительная плотность мочи (!.006—1.002), склонность к никтурии, причем даже через два года нарушения функции клубочкового аппарата выявляются у 1/3 больных. Положительная динамика анализов мочи характе-

719

ризуется исчезновением протеинурии, нормализацией мочевого осадка в течение 6—28 месяцев. Ликвидация симптомов поражения сердечнососудистой, пищеварительной и других систем происходит быстрее.

ДИАГНОСТИКА. Первым признаком, который заставляет врача заподозрить Ο Π Η , является уменьшение диуреза. В этих случаях при трактовке патологической ситуации необходимо придерживаться следующей последовательности:

1)провести сбор анамнеза и клиническое обследование;

2)оценить возможные клинико-лабораторные признаки нарушения функций почек;

3)учесть степень и характер изменения гомеостаза;

4)провести дифференциальный диагноз между различными формами Ο Π Η .

При подозрении на развитие ΟΠΗ у больного необходимо оценить диурез, относительную плотность мочи и мочевой осадок. Диурез при ΟΠΗ может быть снижен абсолютно (олигурия) или относительно по сравнению с объемом водной нагрузки. Возможна также полиурия. Абсолютная олигурия характеризуется снижением диуреза — суточный объем мочи менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час. Исключение составляют первые 3—4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей.

Диагноз преренальной формы Ο Π Η обосновывают по следующим данным:

1) анамнез: указания на рвоту, диарею, травмы, кровотечения, нефротический синдром, сердечную недостаточность и др.;

2)клиническое обследование: признаки дегидратации (сухость слизистых оболочек, сниженный тургор, тахикардия, артериальная гипотензия, отеки, низкие показатели центрального венозного давления и др.);

3)в мочевом осадке в большом количестве выявляются гиалиновые

изернистые цилиндры;

4)в моче снижено содержание натрия и воды, что проявляется:

а) низким уровнем натрия в моче (менее 15 ммоль/л); б) снижением экскретируемой фракции натрия (ЭФ) менее 1%;

в) высокой осмолярностью мочи (более 500 мосм/л).

Указанные изменения обусловлены тем, что почка на сниженную перфузию отвечает интенсивной реабсорбцией натрия и воды, что необходимо для поддержания объема циркулирующей крови. Поэтому почки выделяют концентрированную мочу.

Осмолярность мочи (ОМ) имеет линейную зависимость от ее относительной плотности. Эта зависимость может быть выражена следую-

720