Педиатрия. Майданник В.Г

тяжести воспалительного процесса. Дети старшего возраста отмечают боли внизу живота, в надлобковой области с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. Интенсивность болевого синдрома пропорциональна распространенности воспалительного процесса (боли сильнее при вовлечении треугольника Льете). Часто отмечаются боли в конце акта мочеиспускания. Дети раннего возраста становятся беспокойными перед мочеиспусканием, плачут, сучат ножками. Расстройства мочеиспускания при остром цистите объясняются повышением рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, сдавлением нервных окончаний. Иногда отмечается недержание мочи. У детей раннего возраста вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность ( Ο Π Η ) . В таких ситуациях исключить Ο Π Η помогает отсутствие нарушений азотовыделительной функции почек. Иногда при остром цистите при сокращении детрузора выделяются капельки свежей крови — «терминальная» гематурия. Общее состояние при цистите у детей старшего возраста нарушается незначительно. Как: правило, отсутствуют признаки интоксикации и повышение температуры (обычно не выше 38° С), что обусловлено особенностями кровоснабжения слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря. Эти особенности препятствуют поступлению продуктов воспаления в кровоток.

Ограниченные возможности к локализации инфекционного процесса у детей раннего возраста предрасполагают к распространению микробно-воспалительного процесса на верхние мочевые пути и появлению общих симптомов (токсикоз, лихорадка).

Клиника хронического цистита зависит от наличия или отсутствия осложнений и характеризуется поллакиурией, энурезом, неудержанием мочи. Указанные клинические проявления должны настораживать врача в плане дисфункции мочевого пузыря и являться поводом для углубленного обследования. Другой кардинальный признак хронического цистита — «неуправляемая», упорная лейкоцитурия, когда она появляется вскоре (иногда через несколько дней) после отмены уросептиков. При неосложненном цистите островоспалительные изменения со стороны крови встречаются очень редко (в основном у детей раннего возраста). При осложненном цистите изменения со стороны крови зависят от характера осложнения.

Мочевой синдром характеризуется выраженной лейкоцитурией, нейтрофильного типа, значительной бактериурией, как правило, более 100 тыс. микробных тел в 1 мл, эритроцитурией (свежие эритроциты), незначительной протеинурией, обусловленной наличием клеточных элементов крови (до 0,99 г/л). При сочетании с пиелонефритом выраженность протеинурии зависит от степени поражения тубулярного эпителия. Характерным для цистита является большое количество слизи. В ряде случаев для уточнения источника леикоцитурии проводится двухстаканная проба, определение «активных» лейкоцитов и «бактерий, покрытых антителами».

Изменения гематологических показателей не характерны для цистита. Иногда обнаруживается умеренный лейкоцитоз и нейтрофильный

591

сдвиг влево, ускорение СОЭ (в пределах 15—20 мм/ч). Биохимические и иммунологические показатели периферической крови соответствуют возрастной норме.

Данные экскреторной урографии и функционального исследования почек не позволяют выявить каких-либо отклонений от нормы. При микционной цистоуретрографии удается выявить трабекулярность и фестончатость стенки мочевого пузыря, а также различные аномалии, способствующие развитию цистита.

Наиболее информативным методом исследования является цистоскопия, которая противопоказана при остром цистите и имеет ведущее значении при хроническом цистите. Данное исследование необходимо проводить в период стихания воспалительного процесса или в период ремиссии. Детям раннего возраста цистоскопию проводят под наркозом. Цистоскопическая картина характеризуется полиморфностью, но наиболее часто выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки, кровоизлияния или эрозии, иногда — фиброзно-гнойные пленки.

В острый период цистита функциональные исследования мочевого пузыря не проводятся. При хроническом воспалении для исключения нейрогенной дисфункции как причины развития цистита или его рецидивирования целесообразно проведение урофлоуметрии, прямой цистометрии, ректоманометрии. Данные исследования позволяют уточнить такие гидродинамические параметры, как внутрипузырное давление,; объемная скорость потока, давление и сила струи мочи.

Таким образом, отмеченные клинико-лабораторные особенности те-' чения цистита являются теми дифференциально-диагностическими кри^! териями, которые позволяют провести дифференциальную диагностику1 между циститом и пиелонефритом.

' • • )

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым аппендицитом (при атипичном расположении аппендикулярного отростка) и парапроктитом. При этих состояниях возможна картина реактивного цистита с минимальными изменениями в анализах мочи. В редких случаях, особенно при внезапно появившейся макрогематурии, дифференциальный диагноз проводят с опухолью мочевого пузыря. В постановке диагноза помогает ультразвуковое исследование мочевого пузыря, экскреторная урография и цистоскопия.

Особые трудности представляет проведение дифференциального диагноза хронического цистита с пиелонефритом. При неосложненном цистите отсутствуют лихорадка, боли в поясничной области, симптомы интоксикации и нарушения функции канальцев. Обнаружение в моче «бактерий, покрытых антителами», подтверждает диагноз пиелонефрита. Тест считается положительным, если при просмотре 20 полей зрения находят хотя бы две специфические светящиеся бактерии.

ЛЕЧЕНИЕ. Должно быть комплексным, индивидуальным, этиопатогенетически обоснованным и предусматривать общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на: устранение болевого

592

синдрома; нормализацию расстройств мочеиспускания; ликвидацию возбудителя и воспаления.

В первые дни острого или обострения хронического цистита показан постельный режим. Рекомендуется молочно-растительная диета. Пища не должна быть раздражающей, целесообразно исключить все острые, пряные блюда и специи. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Питьевой режим обычно определяется потребностью больного. Однако при остром цистите лучше рекомендовать обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Миргородской, Лужанской и др.), являющейся источником таких микроэлементов, как бром, йод, барий, кобальт, оказывает влияние на обмен веществ, слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Вода дозируется из расчета 2—3 мл на 1 кг массы (разовая доза). В возрасте 7—8 лет обычно рекомендуется до 100—150 мл минеральной воды в сутки, для детей 9—12 лет — 150—200 мл, старше 13 лет и взрослым — 200—250 мл в сутки. Воду принимают за 1 час до еды. Рекомендуемый прием минеральной воды и обеспечивает режим «частого мочеиспускания», предот-j; вращающий скопление «инфицированной» мочи. ц

Медикаментозное лечение цистита включает применение антибак^ териальных и уросептических средств. Необходимо подчеркнуть целесообразность использования пероральных противомикробных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. По-прежнему при острых циститах сохраняет свою эффективность фурагин, который назначают из расчета 7—8 мг на 1 кг массы в сутки, равномерно, 4 раза в сутки, до 5—7 дней. Можно использовать и антибактериальные препараты. Сохраняется чувствительность микробной флоры к левомицетину. Однако следует помнить, что при его назначении необходимо учитывать преморбидныи фон ребенка (не использовать при лейкопении и анемии), длительность терапии не должна превышать 3—5 дней.

Весьма перспективным препаратом для лечения острого неосложненного цистита является монурал (фосфомицин трометамол). Монурал — производное фосфомоцина, открытое в 1969 году. Он имеет молекулярную структуру, полностью отличающуюся от структуры других антибиотиков. Это производное пропионовой кислоты, и его форма соответствует форме эпоксида с химическими особенностями, не наблюдаемыми обычно в фосфорорганических соединениях: прямая химическая связь между углеродом и фосфором без промежуточного кислородного мостика.

Монурал — бактериальное средство с уникальным механизмом действия, выражающимся в ингибировании одного из этапов синтеза клеточной стенки микроорганизма. Его действие обнаруживается на первом этапе биосинтеза пептидогликана, компонента клеточной стенки бактерии, путем конкуренции за счет структурной аналогии с фосфоэнальной солью пировиноградной кислоты при образовании энзима

593

N-ацетеленглкжозамина-З-О-энолпирувилтрансферазы, ингибируемой в форме специфической, избирательной и необходимой. Этот энзим обеспечивает включение фосфоэнолпирувата в уридинфосфат-М-ацетилму- раминовую кислоту. Монурал лизирует бактерии и тем самым подавляет их размножение.

Фосфомицин трометамол обладает широким антимикробным спектром действия в отношении почти всех грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Препарат активен также в отношении грамположительных бактерий, стафилококков (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Высока эффективность монурала в отношении бактерий, продуцирующих бета-лактамазу и устойчивых к другим антибиотикам. Ввиду его особенного механизма действия отсутствует перекрестная резистентность. Отличительным свойством монурала является его антиадгезивная способность, что особенно важно при «инфицированное™» E.coli. Препарат действует более активно, нежели котримоксозол и норфлоксацин, на 3 вида бактерий, часто вызывающих инфекции нижних мочевых путей — E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.

Монурал рекомендуется детям с годовалого возраста — по 2 г, взрослым — по 3, предварительно растворив в воде, 1 раз в сутки в течение 1-2 дней.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно, до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. Предпочтение следует отдать аминогликозидам (гентамицин, бруламицин и др.) и цефалоспоринам (цефамизин, цефалексин и др.), которые оказывают бактерицидное действие на грамотрицательную и грамположительную микрофлору. Препараты вводят парентерально в соответствующих возрастных дозах. Продолжительность применения антибиотиков — 10—14 дней. В последующем антибактериальную терапию продолжают уросептиками (невиграмон, нитроксолин, грамурин, палин, нитрофураны и др.). Продолжительность их назначения составляет 2—3 недели.

В ряде случаев целесообразно продолжительное назначение фурагина в поддерживающей дозе (1/2—1/4 среднесуточной дозы, равномерно, по 2—4—6 недель, один раз на ночь). Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В6, целесообразно его применение в течение 2—4 недель. В ряде зарубежных клиник рекомендуют длительное, в течение нескольких месяцев, применение котримоксозола из расчета 2 мг на 1 кг массы тела по триметоприму. Однако вряд ли такое длительное использование сульфаниламидных препаратов является оправданным, так как они сами по себе могут оказывать повреждающее воздействие на печень, кровь, интерстициальную ткань почек, особенно при приеме «кислой» пищи.

Одним из основных методов лечения хронического цистита является местное. При катаральном и геморрагическом цистите инсталляции проводят раствором фурацилина с последующим введением масел облепихи или шиповника, обладающих регенераторным действием. Можно использовать 5%-й раствор синтомициновой эмульсии. Объем инстил-

594

ляций обычно не превышает 15—20 мл, длительность курса лечения составляет 8—10 процедур. Инстилляций лучше всего проводить утром, после акта мочеиспускания. Ребенок должен после этой процедуры лежать в течение 1 часа с приподнятым ножным концом кровати и не мочиться в течение 2 часов.

При буллезных и гранулярных циститах нецелесообразно начинать с инстилляций «прижигающими» растворами, так как они вызывают «ожог» с образованием струпа, под которым происходит «замуровывание» инфекции. В этих случаях лечение необходимо начинать с применения инстилляций антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним (аминогликозиды, димексид, салафур, 0,02%-й водный раствор хлоргексидина и др.).

Обычно проводится 4—5 инстилляций антибиотиков. При гранулярном цистите в дальнейшем проводят инстилляций 2%-м раствором колларгола, 0,25%-м раствором нитрата серебра и т.д. При буллезном цистите азотнокислое серебро применяют в возрастающей дозировке (1:20 000; 1:10000; 1:5000; 1:1000; 1:500) и далее в этой концентрации до 10—15 дней. Азотнокислое серебро и колларгол оказывают прижигающее действие, улучшают микроциркуляцию слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря. При буллезном цистите показаны инстилляций линимента 10%-го дибунола, оказывающего мембраностабилизирующее и антисептическое действие за счет ингибирования синтеза РНК. Для инстилляций 10 мл 10%-го раствора дибунола смешивают с 20 мл 0,25%-го раствора новокаина и вводят 10—15 мл этой смеси в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Инстилляций дибунола противопоказаны при наличии пузырно-лоханочных рефлюксов.

При упорном рецидивировании хронического цистита необходимо решить вопрос об использовании иммунологических препаратов, оказывающих иммуномодулирующее действие. Можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (реаферон, виферон) — ректально, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) — перорально, комбинацию КИП с альфа-2-интерфероном.

Особого внимания заслуживает препарат томицид — продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка, оказывающий бактерицидное и иммуномодулирующее действие. Томицид повышает содержание секреторного иммуноглобулина А в слизистой оболочке мочевого пузыря. Препарат безвреден и нетоксичен. Вводят по 20—40 мл внутрипузырно в зависимости от возраста, на курс — 10—12 инстилляций.

Одновременно с инстилляциями рекомендуются микроклизмы теплых растворов эвкалипта и ромашки через день. Это способствует улучшению микроциркуляции в органах малого таза.

Важным методом лечения хронического цистита является физиотерапевтический. Так, при очаговом цистите целесообразно использовать токи надтональной частоты. При гранулярных и буллезных циститах применяется электрофорез 2%-го раствора хлористого кальция, лидазы, террилитина, оказывающего протеолитическое действие. При гранулярном цистите с 3—4-летнего возраста можно использовать электрическое поле сверхвысокой частоты (проникает на глубину 2—3 см). Рекоменду-

595

ются также инстилляции антибактериальных препаратов с токами надтональной частоты. В ряде случаев эффективна пеллоидотерапия (аппликации в виде трусов озокерита или парафина, 8—10 процедур, чередующихся с инсталляциями).

При буллезном цистите рекомендуется цинк-электрофорез, электрофорез с 1%-м фурагином или фурадонином, инстилляции лечебных препаратов в сочетании с гальваническим током или ультразвуком, что повышает терапевтический эффект.

Существует метод использования внутритканевого электрофореза антибиотика на фоне усиления микроциркуляции стенки мочевого пузыря, а также внутрипузырного введения растворов антисептиков азотнокислого серебра, эктерицида, колларгола.

Поскольку одной из главных причин развития хронического цистита является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, лечению последней отводится важное значение. Так, при гипорефлекторном мочевом пузыре назначают курс электрофореза с атропином, синусоидальномодулирующие токи, оказывающие стимулирующее действие. При гиперрефлекторном мочевом пузыре рекомендуют те же синусоидаль- но-модулирующие токи, но по «расслабляющей» методике — диадинамические токи по Кузнецовой, электрофорез на область мочевого пузыря 0,33%-го раствора ацетилсалициловой кислоты на 30%-м растворе димексида (в разведении 1:3) с целью ингибирования синтеза простагландинов и устранения гиперрефлекторности.

При болевых ощущениях применяют болеутоляющие и спазмолитические препараты (баралгин, препараты анестезина или красавки в ректальных свечах, но-шпа и др.), а также тепловые процедуры (сидячие тепловые ванны с отваром ромашки или череды, грелку на низ живота).

Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3— 4 месяца.

Обязательно назначается фитотерапия с применением растительных диуретиков и антисептиков (полевой хвощ, ягоды можжевельника, листья брусники, толокнянки, зверобоя, почечный чай или лист ортосифона, корень солодки и др.) на фоне обильного питья (клюквенный морс и др.).

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Сциститом и пиелонефритом тесно патогенетически взаимосвязано

удетей еще одно заболевание мочевых путей. Это инфекция нижних мочевых путей, включенная в «Международную классификацию болезней» (МКБ—10, Женева, 1995), которая является обязательной для официальной статистики в нашей стране в качестве самостоятельной нозологической формы.

Инфекция мочевых путей — это заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но имеются признаки транзитор-

596

ного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования не представляется возможным.

Именно такое понимание сущности инфекции мочевых путей заложено в основу рекомендаций экспертов ВОЗ. Однако в отечественной педиатрической, нефрологической и особенно урологической литературе это понятие вызывает наибольшие дискуссии и споры. Представляется, что споры в отношении правомочности диагноза «инфекция мочевых путей» не совсем обоснованы. Они связаны, прежде всего, с различиями в терминологии и особенностями контингента больных, с которыми работают педиатры, нефрологи и урологи. По-видимому, не следует обозначать группу инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) термином «инфекция мочевых путей», так как это вносит определенную терминологическую путаницу. Тем более, что в литературе нередко употребляют термин «мочевая инфекция», когда речь идет о тотальном воспалительном заболевании почек и мочевых путей.

Четкое использование терминов, их строго определенный смысл и представления, которые в них вкладываются,— это один из важных моментов правильной клинической диагностики. Отрицание существования «инфекции мочевых путей» как заболевания обусловлено тем, что урологи не работают с таким контингентом больных детей. Ведь инфекция мочевых путей возникает на фоне инфекционного заболевания, чаще всего это респираторная вирусная инфекция, острый бронхит, острая пневмония и другие, и эти больные наблюдаются врачами-педиатрами. Поэтому каждый случай лейкоцитурии и бактериурии нельзя считать уретритом, циститом или пиелонефритом, то есть иметь топический диагноз, как на этом настаивают урологи.

Вместе с тем, можно согласиться с мнением, что широкое использование диагноза «инфекция мочевых путей» не может улучшить диагностику пиелонефрита. Указанный диагноз должен быть достаточно обоснованным. И это подтверждает сопоставление удельного веса диагнозов пиелонефрита с удельным весом диагнозов «инфекция нижних мочевых путей». Выявлена следующую закономерность: при высоком удельном весе пиелонефрита в структуре болезней мочевой системы удельный вес инфекции нижних мочевых путей ниже, и наоборот.

Диагноз инфекции мочевых путей может быть установлен только в стационаре после комплексного клинико-лабораторного, рентгенорадиологического и инструментального обследований.

Клинико-лабораторными критериями инфекции мочевых путей являются: а) появление лейкоцитурии на фоне интеркуррентного заболевания, особенно при его затяжном течении (ОРЗ, ангина, бронхит, пневмония и др.); б) отсутствие симптомов интоксикации, болевого синдрома; в) наличие быстропреходящего дизурического синдрома; г) отсутствие биохимических и иммунологичесих сдвигов в периферической крови; д) незначительная лейкоцитурия нейтрофильного типа; е) транзиторная бактериурия менее 10 микробных тел/мл; ж) отсутствие в мочевом осадке бактерий, покрытых антителами; з) нарушения функционального состояния почек.

597

Для течения инфекции мочевых путей характерна быстрая (не более трех дней) нормализация анализов мочи под влиянием антибактериальной терапии.

Лечение инфекции мочевых путей направлено на терапию основного заболевания (ОРВИ, пневмония и др.), но обязательным является применение антибактериальных препаратов, которые выделяются через почки и обладают бактерицидным действием в отношении грамотрицательных микроорганизмов (гентамицин, бруламицин, амикацин и др.). Антибиотики применяют в соответствующих возрастных дозах. Продолжительность антибактериальной терапии не более 5—7 дней.

Дети, перенесшие инфекцию мочевых путей, подлежат диспансерному наблюдению в течение года с обязательным регулярным (один раз в месяц) исследованием мочи, а также на высоте интеркуррентного заболевания. При повторной инфекции мочевых путей ребенок требует тщательного клинико-инструментального обследования в условиях специализированного отделения.

ПЕРВИЧНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит — это приобретенное заболевание организма, в основе которого лежит иммунное воспаление и преимущественное поражение клубочков почек. При этом заболевании в патологический процесс последовательно вовлекаются и другие структуры почечной ткани, многие органы и системы организма, нарушаются практически все виды обмена веществ.

Термин «гломерулонефрит» объединяет гетерогенную группу родственных по этиологии и патогенезу заболеваний. В частности, в настоящее время выделяют первичный гломерулонефрит, который развивается при непосредственном воздействии этиологического фактора на почечную ткань, и вторичный гломерулонефрит, возникающий на фоне системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, узелковом периартериите и др.). Следует отметить, что понятие первичный и вторичный в данном случае употребляется не по отношению к характеристике течения, а к происхождению заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей гломерулонефрит занимает 3—4-е место, а его распространенность в популяции детского населения составляет, по усредненным данным, 0,13—0,2%. Распространенность и частота гломерулонефрита во многом зависит от возраста, условий жизни, времени года, климатогеографических особенностей, степени «готовности» (сенсибилизация) организма к заболеванию, а также от частоты эпидемических вспышек инфекционной патологии и некоторых других факторов.

Заболевают гломерулонефритом дети любого возраста, но значительно чаще этой патологией страдают дети в возрасте 3—12 лет. Воз-

598

раст начала заболевания во многом детерминирует особенности течения и прогноз. При возникновении гломерулонефрита у детей старше 10 лет значительно чаще наблюдается хронизация патологического процесса, и больные чаще оказываются резистентными к терапии глюкокортикоидами.

ЭТИОЛОГИЯ. В этиологии гломерулонефрита установлена роль бактериальных и вирусных заболеваний, которые предшествуют поражению клубочков почек. Наиболее детально исследована и доказана роль стрептококковой инфекции. Чаще всего гломерулонефрит возникает после перенесенных заболеваний стрептококковой природы (ангина, скарлатина, стрептококковая пиодермия, обострения хронического стрептококкового тонзиллита и др.). Этиологическая роль стрептококковых антигенов в генезе гломерулонефрита подтверждена частым их обнаружением у больных детей, наличием в крови стрептококковых антигенов и антител к ним (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антител к Μ-протеину стрептококка), а также доказана в эксперименте. Установлено также, что ведущее этиологическое значение имеют бетагемолитические стрептококки группы А, особенно типов 4, 6, 12, 18, 25, 49, которые получили название нефритогенных.

Недавно детально изучена роль стрептококкового антигена в патогенезе острого постстрептококкового гломерулонефрита. Исследовали значение стрептококкового протеина (преабсорбированный антиген), который был выделен с помощью хроматографии из нефритогенных стрептококков, в развитии заболевания. Антитела к указанному стрептококковому антигену были обнаружены у 96,8% больных острым постстрептококковым гломерулонефритом и только у 2,8% больных стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей и здоровых людей. Было также обнаружено, что преабсорбированный стрептококковый антиген активирует альтернативный путь активации системы комплемента, тогда как другие водорастворимые стрептококковые антигены, используемые в качестве контроля, не активировали систему комплемента. Кроме того, данный стрептококковый антиген выявляется в гломерулах в ранней стадии заболевания и способен активировать СЗ и фактор В, что подтверждает его ведущую роль в патогенезе острого постстрептококкового гломерулонефрита путем активации системы комплемента in situ.

Кроме стрептококковых антигенов, в развитии заболевания могут иметь значение и другие бактериальные антигены, например стафилококка.

Довольно часто причиной гломерулонефрита является вирусная инфекция. Описано много случаев возникновения гломерулонефрита после перенесенной аденовирусной, гриппозной, ECHO 9, Коксаки инфекции, ветряной оспы, эпидемического паротита и др. В последние годы доказана этиологическая роль HBs-антигена, который с высокой частотой обнаруживается в сыворотке крови и на базальных мембранах почечных клубочков.

Важное значение в развитии гломерулонефрита придается факторам небактериальной природы, в частности, воздействию холода, травме, чрезмерной инсоляции, повторному введению вакцин и сывороток, хи-

599

мических веществ и лекарственных препаратов (пенициллин, d-пени-

цилламин и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Возникновение первичного гломерулонефрита есть результат взаимодействия средовых и генетических факторов. Многочисленными исследованиями с использованием современных методов иммуногенетики показано преобладание антигенов В8, В12, В35, DR2 системы HLA у больных первичным гломерулонефритом, что подтверждает наследственную предрасположенность к развитию заболевания. С указанными HLA-антигенами связывают повышенную готовность к образованию иммунных комплексов антиген—антитело, недостаточную функциональную активность макрофагов в отношении их элиминации, а также определенную чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка.

Успехи в области фундаментальной иммунологии позволили понять многие звенья патогенеза гломерулонефрита. В настоящее время общепризнано, что в основе заболевания лежат иммунопатологические реакции. Патогенез гломерулонефрита довольно сложен. В его развитии выделяют два основных патогенетических механизма: иммунокомплексный и аутоиммунный, которые имеют существенное различие на этапе инициации патологического процесса, но эффекторное (повреждающее) звено является общим (рис. 71).

У 80—85% больных гломерулонефритом заболевание обусловлено иммунокомплексным механизмом с образованием иммунных комплексов антиген — антитело. К иммунокомплексным гломерулонефритам относится постстрептококковый гломерулонефрит, гломерулонефрит при малярии, гломерулонефрит, обусловленный вирусом гепатита В, идиопатические гломерулонефриты (мембранозно-пролиферативный I и II типов, IgA-нефропатия и др.).

Патогенез иммунокомплексного гломерулонефрита можно представить следующим образом. В качестве этиологического агента выступают экзогенные (бактериальные, вирусные, химические и др.) или эндогенные (ДНК и др.) антигены, которые при взаимодействии с иммунной системой организма подвергаются первичному распознаванию макрофагами. В результате этого взаимодействия макрофаги осуществляют частичный фагоцитоз антигенов и функцию неспецифического иммунологического распознавания. Макрофаги передают специфический сигнал Т-лимфоцитам-хелперам, которые обеспечивают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, активно синтезирующие антитела. Синтезируемые антитела высокоспецифичны в отношении антигенов, вызвавших первичный иммунный ответ, и направлены на их обезвреживание путем образования иммунных комплексов антиген — антитело.

Иммунные комплексы могут первоначально формироваться в гемоциркуляторном русле и затем откладываются на стенках капилляров различных органов, в том числе и гломерулярных капилляров. Нефритогенный потенциал и отложение циркулирующих иммунных комплексов на базальных мембранах гломерул предопределяются их размерами (ма-

600